Ambulatoorsed andmed: kirjeldus, vorm, proov ja heakskiit

Metastaasid

Kõik pidid tõenäoliselt minema arstidele, kus üks olulisemaid dokumente on ambulatoorse meditsiiniabi kaart. Arst ega patsient ei saa ilma selleta teha.

Mis on ambulatoorne kaart?

Kuna selle dokumendi õigsus on täidetud, saab patsiendi saatust määrata tema kriminaalasja või tsiviilasjaga seotud võimaliku kriminaalasja kontekstis.

Vaja on ambulatoorset kaarti sisaldav väljavõte:
Of kohtuekspertiisi läbiviimisel;
⦁ maksete tegemine arstiabi osutamiseks kohustuslike ravikindlustuslepingute alusel;
⦁ meditsiiniliste ja majanduslike uuringute läbiviimiseks meditsiiniteenuste kvaliteedi kontrollimiseks.

Mis on ambulatoorne patsiendi kaart?

2011. aasta novembris heaks kiidetud föderaalseadusega nr 323, mis reguleerib meie kaasmaalaste tervise kaitset, puudub selline mõiste nagu meditsiiniline dokumentatsioon.

Meditsiiniline entsüklopeedia viitab sellele fikseeritud vormis dokumentide süsteemile, mille eesmärk on registreerida teavet ennetus-, ravi-, diagnoosi- ja sanitaarhügieeni meetmete kohta.

Meditsiinilised andmed on raamatupidamine, aruandlus ja arvepidamine. Ambulatoorne meditsiiniline dokument kuulub esimese kategooriasse. See kirjeldab diagnoosi, patsiendi hetkeolukorda ja soovitatavaid ravivõimalusi.

Avaldatud vormi tutvustus

Venemaa tervishoiuministeeriumi 2014. aasta detsembri korralduses nr 834 kinnitati ajakohastatud ambulatoorsete meditsiiniasutuste ringluses olevaid ühtseid dokumendivorme. Samuti on selgitatud, kuidas need täidetakse.

See on märkimisväärne samm elektroonilise meditsiinilise rekordi loomise suunas, kuna ühtsete normide kasutuselevõtt dokumentide täitmisel tagab meditsiiniseadmete vastastikuse järjepidevuse.

Eelkõige töötati välja vorm №025 / y - "Ambulatoorse patsiendi meditsiiniline kaart" ja seda on üksikasjalikult kirjeldatud, kuidas seda täita. Lisaks kinnitati patsiendi kupongiproov sobiva täitmise protseduuriga.

Eelnimetatud kaardi järjekorrale antakse ambulatoorse seisundit kasutavate täiskasvanute arstiabi andva asutuse peamine meditsiiniline register.

Mis vahe on võrreldes vana vormiga?

Uues kontovormis suureneb informatsioonisisaldus märkimisväärselt, täpsustatakse täiteaine positsioone. Eelmises versioonis võib arst teha märkusi oma äranägemise järgi, nüüd on nad ühendatud.

Lisage kindlasti teave:
Of kitsaste arstide ja osakonna juhataja konsultatsioonid;
The WCC koosoleku tulemused;
Out röntgenpildi läbiviimine;
The 10. rahvusvahelise haiguste kvalifikatsiooni diagnoosimise kohta.

Iga spetsialiseeritud meditsiiniasutuse või nende spetsialiseeritud struktuuriga piirkondade hambaravi, onkoloogia, dermatoloogia, psühholoogia, ortodontia, psühhiaatria ja narkoloogia valdkonnas on välja töötatud oma ambulatoorne kaart. Näiteks vorm nr 043-1 / y täidetakse ortodontiliste patsientide jaoks, nr 030 / y on ette nähtud järelkontrolli kaardi jaoks.

Vorm №030-1 / y-02 on saanud psühhiaatriliste haiguste ja narkomaania all kannatavatele isikutele. See kiideti heaks Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimusel 2002 nr 420.

Kuidas see täidetakse?

Ajal, mil inimene kõigepealt pöördub polikliinikusse, täidab register selle tiitellehe andmed. Ambulatoorset kaarti võivad täita vaid arstid.

Kui patsient kuulub föderaalsete toetusesaajate kategooriasse, kinnitatakse kaardi numbrile "L". Arst peab iga kliiniku kohta külastama asjakohaselt registreerima.

Ambulatoorne kaart kajastab:
⦁ kuidas haigus jätkub;
⦁ milliseid diagnostilisi ja ravimeetmeid jälgib pidevalt arst.

Salvestus toimub korrektselt, vene keeles, vastavas osas ilma lühendita. Vajadusel saab midagi parandada, see tehakse kohe pärast viga ja peab olema sertifitseeritud meditsiinilise allkirjaga.
Ladina keelt võib kasutada ravimite nimede kirjutamiseks.

Tervishoiutöötaja täidab registri esimese lehe vastavalt patsiendi isikut tõendavate dokumentide andmetele. Töökoha ja positsioonide graafikud salvestatakse patsiendi järgi. Vormil on soovitused iga sektsiooni täitmiseks.

Täitmise põhimõtted

Kui ambulatoorne kaart on valmis, peate meeles pidama mõningaid aluspõhimõtteid.

Seda tuleks kirjeldada kronoloogilises järjekorras:
⦁ millises seisukorras patsient tuli arsti juurde;
⦁ milliseid diagnostilisi ja terapeutilisi protseduure on tehtud;
⦁ ravi tulemused;
⦁ füüsilise, sotsiaalse ja muu iseloomuga asjaolud, mis mõjutavad patsiendi patoloogiliste muutuste ajal tema heaolu;
⦁ patsiendi soovituste olemus, mis väljastatakse eksami ja raviprotsessi lõpus.

Vormi täites peab arst täitma kõik juriidilised aspektid.

Ambulatoorne kaart koosneb vormidest, millel registreeritakse pikaajaline ja operatiivne teave.

Paneelil olev pikaajaline teave, mis on esiplaanil kleebitav, sisaldab järgmist:
Isikut tõendavas dokumendis kopeeritud teave;
⦁ veregrupp koos Rh faktoriga;
⦁ teave varasemate nakkushaiguste ja allergiliste reaktsioonide kohta;
⦁ lõplikud diagnoosid;
Of ennetavate uuringute tulemused;
Of ettenähtud narkootiliste ainete loetelu.

Operatsiooniline teave on sisestatud, kus registreeritakse linnaarsti, piiratud profiiliga arstide esialgse ravi ja sekundaarse visiidi tulemused ning osakonna juhatajaga konsulteerimine.

Väljavõte ambulatoorsest kaardist

Avaldus viitab meditsiinilise tervisetõendi vormile 027 / y, mis kuulub meditsiiniliste andmete teise rühma. See sisaldab teavet varasemate haiguste kohta ambulatoorse ravi ajal.

Selle eesmärk ja kogu selle grupi dokumentatsioon on patsiendi tervisega seotud operatiivse andmevahetuse rakendamine, mis aitab siduda sanitaar-, ennetus- ja ravimeetmete individuaalseid etappe.

Patsient saab väljavõtte tööandjale, et teavitada ambulatoorse ravi läbimisest. Seda ei maksta, kuid seda antakse koos haigusloendiga, kui viimane väljastatakse rohkem kui kuu aega.

Käesolev dokument võimaldab vabastada haridusasutustes töötamisest.

Ekstrakt sisaldab teavet patsiendi kohta, näidates medopoli numbrit, loetledes tema kaebused, haiguse sümptomid, arstliku läbivaatuse ja eksamite tulemused, samuti esmase diagnoosi.

Kogu teave peab vastama ambulatoorse kaardi sisaldavale teabele.

Ekstrakti saab kasutada täiendavate meditsiiniliste protseduuride määramiseks.

Ambulatoorsed patsiendikaardid

Igal patsiendil on õigus oodata kvalifitseeritud arstiabi, sest see õigus on muu hulgas sätestatud meie, Vene Föderatsiooni kodanike põhiseaduses (artikkel 41).

Ambulatoorne patsiendi kaart: ühtne vorm

Patsiendi / patsiendi ambulatoorse kaardi ühtset vormi kinnitab Venemaa Tervishoiuministeeriumi 15. detsembri 2014. a määrus nr 834n "Ambulatoorse meditsiiniaparatuuri meditsiinilist abi pakkuvate meditsiiniliste dokumentide standardiseeritud vormide kinnitamise ja nende täitmise korra kinnitamise kohta" (edaspidi korralduse nr 834). Tuleb märkida, et see määrus jõustus suhteliselt hiljuti (9. märtsil 2015), sellele eelnes Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalse arengu ministeeriumi 22. novembri 2004. a määrus nr 255 "Elanikkonnale esmase meditsiiniabi ja sanitaarabi osutamise korra kohta kodanikele, Sotsiaalteenuste värbamine ", milles kiideti heaks ambulatoorse patsiendikaardi varem kasutatud vormid.

Seetõttu on uue meditsiinilise dokumentatsiooni vormis uue seaduseelnõu vastuvõtmise tulemusena muutunud.

Lisaks Venemaa tervishoiuministeeriumi eespool nimetatud korralduste kohaselt kehtestatud ühtsetesse vormidesse kohaldatakse ka NSV Liidu tervishoiuministeeriumi 4. oktoobri 1980. aasta määruse nr 1030 alusel heakskiidetud vorme (praegu kasutatakse seda ainult selle põhjal, et regulatiivsed õigusaktid, mis asendavad mõnda selle kehtestatud vormi) ei aktsepteeritud ja Venemaa tervishoiuministeeriumi jaoks oli see korraldus soovitatav kasutada).

Ambulatoorsete kaartide tüübid

Rääkides ühtsest vormist, on oluline selgitada, et ambulatoorse patsiendi kaardi mõiste ei piirdu ainuüksi ambulatoorse patsiendi kaardi ühtse vormi mõistega. Teatud tüüpi meditsiinilised organisatsioonid säilitavad ambulatoorsete kaartide spetsiaalsed vormid.

Selles kontekstis nimetame näiteks selliseid spetsialiseeritud kaarte nagu: ambulantsse vaatluse kontrollkaart (vorm nr 030 / y), sanatooriumi kaart (vorm nr 072 / y), sanatoorium ja laste abinõu kaart (vorm nr 076 / y), meditsiiniline ortodontilise patsiendi kaart (vorm nr 043-1 / y), registreerimisvorm nr 030-1 / y-02 "Psühhiaatriaarsti (uimastiravi) ravi taotlev kaart" ja paljud teised.

Ambulatoorse meditsiinilise arvestuse täitmise eeskirjad ja kord

Teie arstlik dokument on rohkem kui informatsioonikomplekt, see on teie haiguslugu (kaart peegeldab haiguse kulgu (vigastused, mürgitus) olemust, samuti kõiki ravivõtteid läbiviivaid diagnostilisi ja terapeutilisi meetmeid, mis on registreeritud nende järjestuses).

Seetõttu peaks see meditsiiniline dokument olema täidetud vastavalt teatud täitmisreeglitele. Enamikus meditsiinilise aruandluse ühtset vormi sisaldavatest normatiivsetest õigusaktidest on eraldi näidatud meditsiinikonto vormi täitmise järjekorrad. Näiteks, vormi nr 025 / y vormis nr 025 / y "Ambulatoorse meditsiiniabi saanud patsiendi meditsiiniline kaart" (nimetatud korralduse lisa nr 1), nr 834, on kehtestatud registreerimisvormi täitmise kord (nimetatud korralduse lisa nr 2).

Ambulatoorne patsiendiartikkel on meditsiinilise organisatsiooni peamine meditsiiniline dokument ning kirjaliku dokumendina on see aluseks patsiendi ja meditsiinilise organisatsiooni vaheliste õigussuhete tekke, muutmise ja lõpetamise vahel meditsiinilise organisatsiooni ja kindlustusseltside vahel (samuti üldiselt meditsiiniliste andmete alusel kaasa arvatud meditsiinikaardid).

Ambulatoorset patsiendi kaarti täidetakse iga patsiendi jaoks, kes esmakordselt taotles ambulatoorset arstiabi oma raviarsti (keskkooliõpetajaga meditsiinitöötajad, kes on füüsilisest isikust ettevõtjad ja täidavad patsientide registri). Ambulatoorse kaardi sissekanded tehakse vene keeles, korralikult, ilma lühendita, tehakse viivitamatult kõik kaardil vajalikud parandused, mis kinnitatakse arsti või muu meditsiinitöötaja allkirjaga, täites kaarti (sel juhul on võimalik ladinakeelsete ravimite nimetused registreerida). Igale patsiendile pannakse ainult üks ambulatoorne kaart, hoolimata arstide arvust. Seetõttu ei säilitata ambulatoorse ravi taotlenud patsientide ambulatoorseid kaarte eriarstiabiorganisatsioonides ega nende struktuuriüksustes tüüpvormis nr 025 / y, kuna nende jaoks on seadusega kehtestatud muid raamatupidamise vorme. Ambulatoorse kaardi tiitelleht, millele tuleb märkida: meditsiinilise organisatsiooni täielik nimi vastavalt selle koostisosadele, OGRN-kood, kaardi number - meditsiinilise organisatsiooni kehtestatud individuaalne kaardi number täidetakse registripidaja poolt.

Sama kehtib ka meditsiinilise käekirja küsimuse kohta, aga ka igasuguseid valesti, puhastusvahendeid ja muid asju. Uuringus osalevad meditsiinilised organisatsioonid peavad mõistma, et meditsiinilist arvestust kasutatakse kohtuprotsessi suurepärase tõendina, kuid tingimusel, et see on asjakohane ja õige. Meditsiinilise arvestuse ebapiisav täitmine teeb sageli võimatuks kasutada talle esitatud tõendeid vastavalt vajadusele ja vähendab oluliselt tema edukuse võimalusi kohtuasja tulemustes.

Patsiendi ambulatoorse kaardi struktuur ja sisu

Andmeid patsiendi ambulatoorse kaardi struktuuri ja sisu kohta saab samast järjestusest nr 834. Nagu iga teine ​​dokument, on patsiendi ambulatoorse kaardi kaaneleht. Lisaks sellele vastavalt nimetatud vormi nr 025 / y-le, vastavate spetsialisti arstide andmed, andmed dünaamika meditsiinilise vaatluse kohta, patsiendi lavaline epikriis, konsultatsioon osakonna juhatajaga, meditsiinikomisjoni sõlmimine, arstliku järelevalve andmed, teave haiglaravi kohta, teave kirurgilised sekkumised (nn operatsioonid) ambulatoorsetel alustel, teave funktsionaalsete uurimismeetodite tulemuste kohta ja muidugi ka viimane epikriis. Oluline on märkida, et kaart peegeldab hoolikalt iga patsiendi funktsionaalse ravi etappi, mistõttu see lõpeb epikriisiga, mis võtab kokku ravi juhtum (ravikuur).

Ambulatoorsed andmed: kõige olulisem

Patsientide informeeritud vabatahtlik nõusolek arstlikuks sekkumiseks (edaspidi IDS)

kujutab endast väga vahendit, mis võimaldab kindlaks teha arsti ja patsiendi vahelise koostöö piirid.

Meditsiinilise abi osutamise praeguses etapis CID ei ole meditsiinilise sekkumise vajalik eeltingimus, vaid kuulub meditsiinilise abi osutamist reguleerivate meditsiinidokumentide üheks peamiseks vormiks. Lisaks viidi CIDi alusel läbi ekspertarvamusega seotud uuringud. Samuti meenutame, et patsiendile ei saa meditsiinilist sekkumist saada ilma tema või tema seadusliku esindaja informeeritud vabatahtliku nõusoleku saamisest (21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-ФЗ "Kodanike tervise kaitse põhimõtete kohta Venemaa Föderatsioonis" artikkel 20).

Uue kaardi see joon tähendab tõenäoliselt vajadust selles näidata patsiendi koostatud IDS-i üksikasju (nimi, väljaandmise kuupäev). Krediidiasutused väljastavad tavaliselt mitmesuguste meditsiiniliste sekkumiste vormis kirjalikult mitmesuguseid meditsiinilisi sekkumisi vastavalt föderaalse seaduse nr 323 artiklile 20. Teavet selle teemaga saate lugeda ka muust muust "Patsientide nõusolek ja meditsiinilise sekkumise keeldumine: registreerimisreeglid".

Patsiendi surma tulemused

Patsiendi surma korral salvestatakse surmajuhtumi kuupäev ja põhjus surmajuhtumi samaaegselt ambulatoorse patsiendi meditsiinilise kirjaga. Surma põhjus on kas haigus või vigastus, mis põhjustas surma põhjustanud valuliste protsesside ahela või surma põhjustanud õnnetuse või vägivalla asjaolud. Pärast andmete nõuetekohast registreerimist edastatakse patsiendi ambulatoorne kaart meditsiinilise organisatsiooni arhiivi. Samuti tehakse patsiendi surma korral postuumaalne epikriis, mis kajastab kõiki haigusi, vigastusi, operatsioone ja postuumaalset lõplikku diagnoosimist; See näitab meditsiinilise surmatunnistuse andmeid ja selles sisalduvaid surmajuhtumeid.

Salvestada lõplike (täpsustatud) patsiendi diagnooside lehte

Selle täidavad kõigi haiguste arstid iga haiguse kohta, mille kohta patsient pöördus aruandeaasta jooksul selle meditsiinilise organisatsiooni poole (kui on mitu haigust ja nad ei ole üksteisega seotud, siis on need ka lehel kirja pandud). Kui patsiendi raviarst ei saa esmakordselt kohaldada täpset diagnoosi, salvestatakse ettenähtud diagnoos kaardile, kuid värske diagnoosi salvestuskavasse sisestatakse ainult esimene külastus kuupäev. Diagnoos sobib pärast selgitamist.

Annuse aruandlusleht

See on täiendav dokumentatsioon patsiendi ambulatoorse kaardi kohta, mis on seotud temaga määratud ja tema poolt teatud aja jooksul tehtud toimingutega. Näiteks röntgeni uuringute doosikoormuste loendis peegeldub röntgenikiirgus ühe protseduuri jooksul ja selle läbimise aeg.

Meditsiinikomisjoni järeldus ja arstidega konsulteerimise lõpetamine

Vastavalt 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse artiklile 48, nr 323-ФЗ "Kodanike tervise kaitse põhimõtete kohta Venemaa Föderatsioonis"):

  • Meditsiinilises organisatsioonis on loodud arstlik komisjon arstiabi korraldamise parandamiseks, otsuste tegemine kõige raskemates ja konfliktijuhtumites ennetamise, diagnoosi, ravi ja meditsiinilise rehabilitatsiooni valdkonnas, teatavate tööjõu kategooriate töötajate töövõime ja kindlustatuse määramine, kvaliteedi hindamine, mõistlikkus ja tõhusus terapeutilised ja diagnostilised meetmed, sealhulgas ravimite väljakirjutamine, retseptiravimite pakkumine ja Ravi ravi, et võtta arvesse patsientide andmeid ravimite väljaandmise, inimelundite ja kudede siirdamise (transplantatsiooni), meditsiinilise taastusravi ja muude meditsiiniliste küsimuste otsustamise kohta.
  • Arstidega konsulteerimine on mitme arstiga ühe või mitme eriala koosolek, mis toimub patsiendi tervisliku seisundi kindlakstegemiseks, diagnoosimiseks, meditsiinilise läbivaatuse ja ravi prognoosi ja taktika kindlaksmääramiseks ning meditsiinilise organisatsiooni või muu meditsiinilise organisatsiooni spetsialiseeritud osakondade saatmise otstarbekuse väljaselgitamiseks.
  • Nii meditsiinikomisjoni kui ka arsti konsultatsiooni järeldus peaks kajastuma ambulatoorse kaardiga.

Tervishoiuteenuste kvaliteedi hindamise kriteeriumid, mis on seotud meditsiiniliste andmete nõuetekohase haldamisega:

Seoses arstiabi osutamise kriteeriumide üsna laialdase ulatusega, milles on ka suhteliselt lihtsustatud sisu tervikuna, peaksime nimetama veel üht all-õiguslikku regulatiivset õigusakti - tervishoiuministeeriumi 07.07.2015 määrus nr 422ран, mis määrab kindlaks kindlaksmääratud kriteeriumid.

Kooskõlas nimetatud määruse punktiga 3 on kehtestatud ambulatoorse meditsiiniabi andmise aluseks järgmine kriteerium: meditsiinilise arvestuse pidamine - ambulatoorse arstiabi saanud patsiendi meditsiinikaart, mis hõlmab ka ambulatoorse kaardi kõigi sektsioonide täitmist ja informeeritud meditsiinilise sekkumise vabatahtlik nõusolek. Lisaks patsiendi ambulatoorse kaardi nõuetekohasele juhtimisele hõlmavad need kriteeriumid ka patsiendi esmase läbivaatamise läbiviimist, töötlemata nii patsiendi esmatasandi kui ka uuesti läbivaatuse tulemusi; diagnoosi dokumentatsioon, sealhulgas haiguse arengu kõik etapid; nõuetekohase raviskeemi koostamine ettenähtud ravimitega; meditsiinilise organisatsiooni meditsiinilise komisjoni otsuse protokolli registreerimine; läbiviidud kliiniline läbivaatus ettenähtud viisil. Pange tähele, et meditsiinilise organisatsiooni seadusjärgse kohustuse tõttu ambulatoorse kaardi nõuetekohase haldamise osas on kõik ülaltoodud kriteeriumid kaudselt selle kohustusega seotud, kuna kogu teave, mis on seotud patsiendi raviprotseduuriga, tuleb tema kaardile märkida.

Patsiendi ambulatoorse kaardi väärtus uuringus

Ambulatoorsed patsiendiraamatud on kohtuekspertiisi läbiviimise aluseks paljudes tsiviilasjades (näiteks tervisekahjustuste hüvitamiseks) ja kriminaalasjades (näiteks raske hooletuse või surma põhjustanud hooletuse tõttu). FEM-i on võimalik läbi viia terviklike andmete põhjal vigastuste olemuse, kliinilise käigu ja muude meditsiinidokumentides sisalduvate andmete põhjal (Tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 12. mai 2010. aasta määrusega kinnitatud riiklike meditsiiniliste asutuste kohtumenetluste korraldamise ja väljaandmise korra punkt 67). Nr 346n) Loomulikult on lisaks tema ambulatoorse kaardiga sisalduvale teabele ka väljaspool meditsiinilist organisatsiooni läbi viidud täiendavate uuringute tulemusi, kus patsiendile lisati ambulatoorne kaart (näiteks röntgenikiirgus või MRI tulemused), mida saab kasutada tõendusmaterjalina see vői see kohtuasi.

Meenutame ka seda, et meditsiiniliste arvutuste järjekorras on tõendid nende rakendamise kohta tervikuna täpselt patsiendi ambulatoorse kaardi andmed. Veelgi enam, tõenduspõhine jõud on meditsiiniline dokumentatsioon, sealhulgas ambulatoorne patsiendiartikkel, peaaegu kõige kaalukamad tõendid kohtuprotsessi ühe või teise poole kasuks.

Ambulatoorsed patsiendikaardid

Ambulatoorse arsti töös on väga tähtis, et patsiendi ambulatoorse kaardi täitmise täielikkus ja korrektsus on väga tähtis, sest see toimib nii tsiviil- kui ka kriminaalasjade käsitlemisel tõendina kohtus, on kohtuekspertiisi läbivaatuse läbiviimise aluseks, on aluseks osutatavate meditsiiniteenuste maksmise aluseks; maksete arvutamine, meditsiiniline ja majanduslik läbivaatamine, meditsiiniline ja majanduslik kontroll ning kohustusliku ravikindlustuse lepingu alusel arstiabi kvaliteedi kontrollimine.

21.11.2011 föderaalseadus nr 323-ФЗ "Rahvatervise kaitse Venemaa Föderatsioonis" alusel ei sisalda meditsiinilise dokumentatsiooni mõistet. Meditsiinilistes entsüklopeedias viitab meditsiiniline dokumentatsioon kindlaksmääratud vormis dokumentide süsteemile, mis on ette nähtud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, sanitaar- ja hügieeniliste ja muude meetmete andmete ning nende koostamiseks ja analüüsimiseks. Meditsiinialane dokumentatsioon on raamatupidamine ja aruandlus, samuti raamatupidamine ja arveldamine. Arstlikes arhiivides on esitatud patsiendi seisundi, diagnoosi, meditsiiniliste ja diagnostiliste soovituste kirjeldus. Ambulatoorne kaart on ehk keskse tähtsusega meditsiiniline aruanne. Täiendav huvitav teave kajastub meie teistes artiklites: "Meditsiiniline dokumentatsioon: staatus ja tüübid" ning "Meditsiinialaste dokumentide arvestus, säilitamine ja täitmine".

Ambulatoorse kaardi uus vorm

2015. aasta märtsis alustati uue tellimusega, reguleerides ambulatoorse ravi seaduslike standarditud vormide kasutamist ja nende täitmise korda. See on märkimisväärne samm elektroonilise meditsiinilise dokumendi suunas, kuna luuakse ühtlustatud standardid dokumentide registreerimiseks, mis tagab meditsiiniliste organisatsioonide järjepidevuse. See on Venemaa Tervishoiuministeeriumi uus määrus, 15. detsember 2014, nr 834n "Ambulatoorsetel tingimustel kasutatava meditsiinilise dokumentatsiooni ühtsete vormide kinnitamise ja nende täitmise korra kinnitamise kohta": vorm nr 025 / y "Ambulatoorse meditsiiniabi saanud patsiendi arstitõikaart", registreerimisvormi nr 025 / y "Ambulatoorse arstiabi saanud arstikaart" täitmise kord, samuti ambulatoorse ravi saanud patsiendi pass ja selle täitmise kord. Käesolevas dokumendis määratletakse, et "arstliku hooldaja ambulatoorse meditsiinilise seisundi saanud patsiendi meditsiiniline arveldusarve nr 025 / y" (edaspidi "kaart") on meditsiinilise organisatsiooni (muu organisatsiooni), kes osutab arstiabi ambulatoorsetel tingimustel täiskasvanud elanikkonnale (edaspidi meditsiiniline organisatsioon) ". Võrreldes Venemaa Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 22. novembri 2004. a määrusega nr 255 "Sotsiaalteenuste kogumi saamiseks (muudetud ja täiendatud) kodanikele esmatasandi tervishoiuteenuste osutamise korraga" "Kaardi vorm on oluliselt muutunud, see on muutunud tähendusrikkamaks, tuleb täpsustada punktid ja alapunktid, mis tuleb täita. Varem jäi paljude dokumentide vorm arsti äranägemisel. Lisaks sellele sai kohustuslik konsultatsioonide lõpuleviimine ettenähtud korras konsulteerida erialaspetsialistidega, osakonna juhatajaga, meditsiinilise komisjoni koosoleku andmed, röntgenikiirguse kokkupuude, diagnoosi tegemine ICD-10-ga, patsiendi vaatluse saamise kord.

Spetsialiseeritud raviasutustes või nende struktuuriüksuste profiilide: onkoloogia, TB arst, psühhiaatria, psühhiaatria, narkootikumide ja alkoholi kuritarvitamine, dermatoloogia, hambaravi ja ortodontia ja mitmed teised täita nende registreerimist moodustab ambulatoorset patsienti. Näiteks: vormi nr 043-1 / y "Ortodontilise patsiendi ravikiri", vormil nr 030 / y "Kliinilise jälgimise kontrollkaart", mis on heaks kiidetud samas järjekorras, registreerimisvorm nr 030-1 / y-02 " ), kasutades kinnitatud "Order of tervishoiuministeeriumi Vene Föderatsiooni №420 alates 31.12.2002," kuju lõikaja polikliinikusse rekord (statsionaarse) patsiendi kasutamisel viljastamise ", mis kinnitati Venemaa tervishoiuministeeriumi №107n 30. augustil 2012 ja teised.

Patsiendi kaardi täitmise kord

Tiitlilehe sisestatakse vastuvõtus, kui patsient kõigepealt pöördub meditsiinilise organisatsiooni poole. Edaspidiseid andmeid säilitab ainult arst, meditsiinitöötajad, kellel on meditsiiniline keskharidus, kes viib sõltumatu vastuvõtmisega, täita ambulatoorse meditsiiniabi saanud patsientide registri. Kodanike kaartid, kellel on õigus saada sotsiaalteenuseid, on märgistatud tähisega "L" (kaardi numbri kõrval). Kaart peegeldab haiguse kulgu (vigastused, mürgistus) olemust, samuti kõiki jälgitavaid arste läbi viidud diagnostilisi ja terapeutilisi meetmeid. Kaart on täidetud iga patsiendi visiidi jaoks. See viiakse läbi vastavate jaotiste täitmisega. Andmed tehakse vene keeles, korralikult, ilma lühendita, viivitamata kõik vajalikud parandused, mida kinnitab kaart täidetava arsti allkiri. Võite kirjutada ravimite nimed ladina keeles.

Täites tiitellehel kasutatud isikut tõendavate dokumentide, nimelt: Venemaa kodanikele - kodaniku passi Vene Föderatsiooni, kaupmees meremees - meremehe isikut tõendava dokumendi oma sõjaväelase Vene Föderatsiooni - isikutunnistus sõdur Vene Föderatsiooni, välismaa kodanik - pass või muu dokument, mida tunnustab sertifitseerimisasutuse isik vastavalt Vene Föderatsiooni rahvusvahelisele lepingule, pagulasele - kodakondsuseta isikute taotluse või pagulasseaduse läbivaatamise tunnistus - ajutine elamisluba st residentsuse, dokumendid, sertifikaadid tunnustatud nägu kodakondsuseta isik vastavalt rahvusvahelistele lepingutele Vene Föderatsiooni.

Töökoha ja positsiooni tähistatakse patsiendi järgi.

Ülejäänud esemete täitmine pole tavaliselt keeruline, kuna nende eesmärkide kohta on teksti-viipasid.

Elektrooniline meditsiiniline aruanne

Spetsialistide, meditsiiniliste organisatsioonide koostoimimise hõlbustamiseks, et tagada uuringute ja ravi järjepidevus, pakkuda kogemuste vahetamiseks võimalust, on loodud elektrooniline meditsiinikaart. Selle väljatöötamise ja katsetamise pilootprojekt on praegu käimas. Elektroonilise meditsiinilise tõendi staatus üheainsa dokumendina ei ole seadusega kindlaks määratud. Dokumendis kasutatakse paberkandjat.

Uus elektrooniline teenus on ette nähtud korrapärase (sh arhiivis) talletusruumi tagamiseks ning volitatud kasutajate, tarkvarateenuste ja rakenduste pakkumiseks, kasutades elektroonilist meditsiinilist arvestust integreeritud elektrooniliste meditsiiniliste dokumentide ja teabe kaudu.

Integreeritud elektrooniline meditsiinikirje kogub meditsiinilist teavet, mis on saadud kõigi tasandite meditsiinilistest organisatsioonidest ja mida need organisatsioonid annavad selle säilitamiseks.

Andmeallikad integreeritud elektroonilise meditsiinilisi andmeid ja meditsiinilise infosüsteemide integreeritud elektroonilise tervisekaarti säilitatakse meditsiini organisatsioonid toetavad hooldus elektroonilise patsiendi haigusloos, mis sisaldab personaliseeritud demograafilisi andmeid ja teavet kodanike tervise ja ravi plaanid, kohtumiste ja tulemuste meditsiini-, diagnostika-, ennetus-, taastusravi, sanitaar- ja hügieenitarbed ning muud tegevused.

Lisaks meditsiinilistele dokumentidele sisaldab terviklik elektrooniline meditsiiniline dokument patsiendi elu terviklikku ajalugu, sealhulgas demograafilist ja elutähtsat teavet, päringute, hospitaliseerimise, kirurgiliste sekkumiste, vaktsineerimise, sotsiaalselt oluliste haiguste, puuete ja muu reguleeritud teabe kohta esitatud andmeid.

Selleks, et tagada isikuandmete kaitse volitamata juurdepääsu eest ja edastatud andmete terviklikkus, sisaldavad integreeritud elektroonilises meditsiinilises arvestuses sisalduvad dokumendid meditsiinitöötaja elektroonilist allkirja ja / või (sõltuvalt määrustest) meditsiinilist organisatsiooni, kes esitas meditsiinilise dokumendi kasutamiseks integreeritud elektroonilises meditsiinikirjas.

Süsteemi kasutajad on:

  • meditsiinilised organisatsioonid, arst (sealhulgas eraõiguslikud meditsiinitöötajad) ja muud meditsiinitöötajad, kes on kohustatud järgima arsti konfidentsiaalsust ja kasutama integreeritud elektroonilise meditsiini kaardi meditsiinilist teavet patsiendi diagnoosimise, ravimise või ennetamise huvides (integreeritud elektroonilise meditsiini kaardi teema);
  • integreeritud elektroonilise meditsiinilise dokumendi subjektidel, kellel on juurdepääs üksnes nende integreeritud elektroonilisele meditsiinilisele kirjale;
  • muud isikud ja organisatsioonid, kellele võib anda teadusliku või haridusliku töö eesmärgil isikuandmeid või koondatud teavet, analüüsida või kavandada tervishoiuteenuseid.

Infosüsteemi kasutajate identifitseerimine ja autentimine toimub ühise kinnisvara ruumi raames toimiva kvalifitseeritud elektroonilise allkirja vahendite abil. Selle jaotise teave on võetud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi veebisaidilt http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Ambulatoorse kaardi täitmise kvaliteedikriteeriumid

Seadusandja ei reguleeri iga meditsiinikirje konkreetset sisu. Nad peavad olema järjekindel, loogiline ja läbimõeldud. Järelevalveasutuste "kaebuste" vältimiseks on patsiendi kaebused kõige täpsemalt ära toodud, kasutades kõiki omadusi, kirjeldades haiguse kulgu nende ilmumisest külastumiseni, täpsustades haiguse esilekutsumise tunnuseid, patsiendi üldist seisundit ja eriti hoolikalt haigusseisundi seisundit. Diagnoos tehakse vastavalt Rahvusvahelisele haiguste klassifikatsioonile (ICD-10), selle tüsistused ja sellega seotud haigused on näidatud. Salvestatud kohtumised (uuringud, nõustamine), ravimid, füsioteraapia, tähistas puude tunnistuse väljastamist, tunnistusi ja soodusrežiime. Uurimine ja ravi peavad vastama selle haiguse arstiabi standarditele, mille on heaks kiitnud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium vastavalt Art. 21.11.2011 föderaalseaduse nr 323-ФЗ 37 «Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse alused» arstiabi osutamise kliinilised soovitused (raviprotokollid) arenenud ja heaks kiidetud meditsiinitöötajate mittetulundusühingute poolt (föderaalseaduse artikli 76 teine ​​osa 21. november 2011, nr 323-FZ "Kodanike tervisekaitse aluste kohta Venemaa Föderatsioonis") vastavad Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimusel heaks kiidetud meditsiinialase dokumentatsiooni täitmise kvaliteedikriteeriumidele 7. juuli 2015 number 422an "On heakskiidu kriteeriumid kvaliteedi hindamiseks care" (alates 1. juulist 2017 jõustunud uute standardite mis kinnitati Venemaa tervishoiuministeeriumi hinnata ravi kvaliteeti alates 15/07/2016 № 520N. Loe seda artiklit " Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid ").

Nimelt: kõik ambulatoorse kaardi osad tuleb täita eraldi dokumendina, meditsiinilist sekkumist puudutava teadliku vabatahtliku nõusoleku olemasolu kohta teabe saamiseks, samuti nende keeldumiste kohta, teavet patsiendi läbivaatamise ja ravi kava kohta, võttes arvesse kliinilist diagnoosimist, patsiendi seisund, haiguse kulg, kaasuvate haiguste esinemine, haigusseisundi komplikatsioonid ning arstliku hoolduse standardite põhjal tehtud diagnostilised ja ravi tulemused, meditsiiniline abi, kliinilised soovitused (raviprotokollid), teave ravimite väljakirjutamise ja väljakirjutamise kohta vastavalt kehtestatud korrale (Venemaa Tervishoiuministeeriumi 20. detsembri 2012. a määrus nr 1175n "Uimastite väljakirjutamise ja väljakirjutamise korra ning retsepti vormide kinnitamise kohta ravimite registreerimise järjekord, nende arvestus ja ladustamine ") ja teised.

Patsiendi korduvatel külastustel kirjeldatakse haiguse kulgu ja nende muutusi eelmisest külastusest samal viisil. Lekitud epikriisid koostatakse ambulatoorse kaardiga, arutatakse osakonnajuhatajatega, meditsiinikomisjoni järeldusi, näiteks meditsiiniliseks kasutuseks mõeldud ravimite ja meditsiiniseadmete kasutamise kohta meditsiinilise organisatsiooni meditsiinilise komisjoni otsusega (punkti 4.7 "Meditsiinilise organisatsiooni meditsiinilise komisjoni moodustamise ja juhtimise kord"). Venemaa tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 5. mai 2012. a määrus nr 502n) täpsustab teavet ajutise puude läbiviimise kohta; ernom vaatlusandmeid kohta hospitaliseerimist ja umbes kirurgia ambulatoorselt, Vastuvõetavatele Kiirgusdooside ajal röntgeniuuring ja teised.

Punkti 35 kasutatakse epikriisi registreerimiseks. Tuleb märkida, et see antakse meditsiinilise organisatsiooni teeninduspiirkonnast lahkumise või surma korral (postuumne epikriis).

Pensionile jäämise korral saadetakse epikriisi teine ​​koopia patsiendi arsti vaatamise kohale või patsiendile antud meditsiinilisse organisatsiooni.

Patsiendi surma korral tehakse postuumaalne epikriis, mis kajastab kõiki haigusi, vigastusi, operatsioone, postuumseid lõplikke rubriikseid (jagatud sektsioonidena) diagnoosimist; märkida meditsiinilise surmatunnistuse registreerimisvormi seeria, number ja väljaandmise kuupäev ning kõik seal registreeritud surma põhjused.

Juurdepääs ambulatoorse kaardi andmetele

Kõik ambulatoorse kaardi andmed on meditsiinilised saladused. st nende avalikustamine ei ole lubatud, kaasa arvatud pärast isiku surma 21. novembri 2005. aasta föderaalseaduse nr 323-ФЗ artikli 13 osa 1 ja 2 alusel "Kodanike tervise kaitse põhimõtete kohta Venemaa Föderatsioonis". Kliinikuga suhtlemise fakt kehtib ka meditsiinilise konfidentsiaalsuse kohta. Eespool nimetatud 4. osa osutab isikute kategooriatele, kellele on patsiendi nõusolekul esitatud meditsiinilisi andmeid. Tuleb rõhutada, et tööandjatel, advokaatidel, notaritel ei ole õigust saada seda teavet patsiendi nõusolekuta. Lisateave selle kohta on veel MEDITSIINILISE ÕIGUSAKTIDE FAKTUURI artiklis "Patsiendi õigus meditsiinilisele konfidentsiaalsusele".

Patsiendi õigus saada ambulatoorse kaardi kohta teavet

4. osa art. 22. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-ФЗ 22 «Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitsmise alusel» on kindlaks tehtud, et patsiendil või tema seaduslikul esindajal on õigus otseselt tutvuda tema tervislikku seisundit sisaldava meditsiinilise dokumentatsiooniga volitatud föderaalse täitevorgani poolt ettenähtud viisil ametiasutustelt ja saada teistelt spetsialistidelt sellise dokumenteerimisnõuande alusel.

Patsiendil või tema seaduslikul esindajal on kirjaliku taotluse alusel õigus tervislikku seisundit peegeldavatele meditsiinilistele dokumentidele, nende koopiad ja meditsiinidokumentide väljavõtted. Meditsiiniliste dokumentide (nende koopiate) ja väljavõtete esitamise põhjused, menetlus ja tähtajad on kehtestatud volitatud föderaalvalitsuse täitevorganiga (föderaalse seaduse nr 323 artikli 5 osa 5 "Vene Föderatsiooni rahvatervise kaitse alused") artikli 22 alusel. Patsiendile meditsiinialase dokumentatsiooni esitamiseks ettenähtud kord pole veel heaks kiidetud. Seadus ei ole kehtestanud keeldumise aluseid ega paku patsiendile meditsiinilisi dokumente. Seega on meditsiiniline organisatsioon kohustatud esitama patsiendile või tema seaduslikule esindajale meditsiinilisi dokumente läbivaatamiseks. Kirjalikul avaldusel ei ole patsient kohustatud selgitama eesmärki, milleks ta vajab meditsiinilisi dokumente. Seadusega ei ole ette nähtud meditsiiniliste andmete koopiate tasu maksmist, tuleb dokumentide väljastamise taotlus registreerida sissetulevate dokumentide registris ja taotleja poolt väljastatud dokumentide registrisse kantud dokumentide koopiad. Praeguseks ei ole esialgse ambulatoorse kaardi saamise kord ette nähtud.

Seaduses on tema eestkostjaks patsiendi seaduslik esindaja, kes on kohtus (psühhiaatrilise seisundi tagajärjel) seaduslikult suutmatu; tunnustatud kui osaliselt võimeline - tema usaldusisik (Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku artikkel 29, 30). Alaealiste patsientide seaduslik esindajad on nende vanemad, eestkostjad, hooldajad. Muud isikud võivad patsiendi volikirja alusel saada meditsiinilisi andmeid. Rakenduslikkuse põhimõtte kohaselt peaks see tähtaeg olema kuni 10 päeva, analoogia põhjal seadusega lubatud tähtajaga üksikute tarbijate nõuete täitmiseks. Patsiendi õiguste rikkumine patsiendi meditsiinidokumentide ebaseadusliku keeldumise või mittenõuetekohase vormisega võib kaasa tuua mitte ainult ametnike, vaid ka ametnike kriminaalvastutuse. Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku artikkel 5.39 sätestab vastutuse ebaseadusliku keeldumise eest anda kodanikku ettenähtud kujul dokumente, tema õigusi ja huve kahjustavaid materjale või selliste dokumentide hilinenud esitamist, trahvi vormis materjale. Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikli 140 kohaselt võib ka kriminaalvastutus ametniku ebaseadusliku keeldumise eest esitada dokumente ja materjale, mis on kogutud ettenähtud viisil kodaniku õigusi ja vabadusi otseselt mõjutamata, või anda kodanikule mittetäielikku või teadlikult valeandmeid, kui need on põhjustatud kodanike õiguste ja seaduslike huvide kahjustamine

Vastutusküsimused

Kuna tegemist on peamise meditsiinilise dokumentatsiooniga, mis tõendab juriidilisest seisukohast olulisi fakte ja sündmusi, näevad kehtivad õigusaktid ette haldus- ja kriminaalvastutuse järgmistel juhtudel:

  • arhiividokumentide säilitamise, värbamise, registreerimise või kasutamise eeskirjade rikkumine, välja arvatud käesoleva seadustiku §-s 13.25 sätestatud juhtudel (Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku artikkel 13.20);
  • ametlik võltsimine: valeandmete ametlikes dokumentides ametliku teabe tegemine ning nimetatud dokumentide paranduste tegemine, mis moonutavad nende tegelikku sisu, kui need toimingud on toime pandud palgasõdurite või muude isiklike huvidega (käesoleva seaduse artikli 292 lõike 1 punktis 1 sätestatud kuriteo tõendite puudumisel Koodeks) (Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 292);
  • ametlike dokumentide, templite või pitsatite röövimine, hävitamine, varjamine või varjamine, mis on toime pandud palgasõdurest või muudest isiklikest huvidest (Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikli 325 esimene osa);
  • kohtuasjaga seotud isiku tõendite võltsimine tsiviilasjas või tema esindaja (Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 303).

Ambulatoorse kaardi ebaõige täitmine võib Vene Föderatsiooni halduskoodeksi artikli 14.1 või 19.20 kohaselt järelevalveasutus kvalifitseerida kui meditsiinitegevuse rakendamisega seotud litsentsimisnõuete rikkumist.

Kokkuvõtteks tuleb rõhutada, et ambulatoorse kaardi ebapiisav juhtimine ei luba meditsiinilistel organisatsioonidel oma kohut kohtus tõestada ja kohtuasja võita. Ja veel - ambulatoorse kaardi kõlblikkusaeg on viis aastat. Lisateavet meditsiiniliste andmete säilitamise ja selle hävitamise eeskirjade kohta leiate meie muust artiklist "Meditsiiniliste andmete säilitamise tähtajad".

Meditsiiniline dokumentatsioon

Meditsiiniline kaart - meditsiiniline dokument, milles osalevad arstid registreerivad patsiendi haiguslugu ja talle määratud ravi. Ambulatoorne meditsiiniline dokument on patsiendi peamine arstlik dokument patsiendil, kellel on ambulatoorsed uuringud ja ravi. See on täidetud iga patsiendi jaoks esimesel haiglate arstiabi taotlusel. Ambulatoorne meditsiiniline register sotsiaalteenuseid pakkuvatele kodanikele on tähistatud tähega "L".

Meditsiiniline dokumentatsioon on dokumentide kogum, mis on mõeldud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, rehabiliteerivate, sanitaar- ja hügieeninõuete ning muude meetmete tulemuste registreerimiseks. See võimaldab teil seda teavet koguda ja analüüsida. Meditsiiniline dokumentatsioon on aruandekohustuslik ja selle omanik on meditsiiniasutused, mistõttu on vastavate dokumentide ebaõige ettevalmistamise eest vastutavad arstide arstid.

Sisu

Venemaal

Meditsiinikaardi roll

Arstliku ajaloo õige juhtimine on arsti jaoks suure haridusliku väärtusega, suurendades tema vastutustunnet.

Lisaks on meditsiiniline dokument mitmete õiguslike toimingute aluseks.

Meditsiinilise arvestuse ebatäpne täitmine või kaotamine võib põhjustada mõistlikke patendinõudlusi. Kui hooletu suhtumine tööülesannete mõned haiglad leitud tava "kaotus tervisekaart" (halvas kliiniline - varjata ravivigade vigu määrates (ravimid, protseduurid), retseptiravimeid on vastuolus kehtiva üks ja nii edasi.).

Meditsiiniliste dokumentide turvalisuse parandamise üheks vahendiks on elektrooniliste meditsiiniliste andmete sisestamine. Ühelt poolt saate elektroonilises dokumendis jälgida muudatuste kronoloogiat. Teisest küljest ei ole elektroonilisel kujul väljastatud meditsiiniline dokumentatsioon seaduslikku jõudu.

Ambulatoorsed andmed

See pannakse igale registreeritud ambulatoorsele kliinikule. Kliinikus (ambulatoorsed kliinikud, konsultatsioonid) sisestatakse iga külastuse kohta lühike teave patsiendi kaarti (ravi eesmärgil, regulaarne kontroll jne). Ambulatoorse meditsiini kaardi täidavad kõik ambulatoorset vastuvõttu omavad linna- ja maaasutused ning tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi kehtestatud vorm (registreerimisvorm nr 0.25 / y-04 [1]). Sarnased vormid on kinnitatud spetsialiseeritud asutustele. Vorm N 025 / u kaotati kehtivuse tõttu NSV Liidu tervishoiuministeeriumi korralduse nr 316/31, 31.12.1987 N 1338, mis kinnitas vormi N 025 / у-87. Kõlblikkusaeg - 5 aastat. Tervishoiuministeeriumi NSVL ordeni 31.12.1987 number 1334 tegelikult kadunud jõu seoses avaldamise järjekord Tervishoiuministeerium Venemaa Föderatsioon 22.11.2004 N 255, N 025 kinnitatud kujul / u-04 "Medical ambulatoorset kaarti" ja juhend selle täidise.


Ambulatoorne arstlik dokument sisaldab pikaajalise teabe vorme ja operatiivteabe vorme.

  • Pikaajalise teabe vormid sisaldavad signaalimärke, ajakohastatud diagnoosiandmeid, ennetavate uuringute andmeid ja retseptiravimite loendit. Need vormid on kinnitatud kaardi kaanel.
  • Tühjad vormistatakse operatiivset infot sisaldavad lisab registreerimise esimese ravi patsiendile kunsti, samuti patsiendi lisab gripp, äge respiratoorne haigus, stenokardia, salvestamine konsultatsiooni osakonnajuhataja, lavastatud epikriza meditsiiniliseks nõuandekomitee, korrates liner. Ambulatoorse meditsiini kaardi lülisamba külge liimitakse operatiivinformatsiooni vormid, mis täidetakse nii palju, kui patsient pöördub ambulatoorse sisserände ja kodus asuvate spetsialistide poole.

Statsionaarse meditsiinikaart

Valmistati iga taotleja haiglasse, olenemata vastuvõtmise eesmärgist ja haiglas viibimise perioodist. Statiinse patsiendi meditsiinikaart, mida varem nimetati haiguslugu, ja selle kõige olulisemad modifikatsioonid on esmane arstliku dokumentatsiooni rühm, mille eesmärk on registreerida patsiendi seisundi jälgimine tervishoiuasutuse viibimise aja jooksul, meditsiiniline diagnostika, objektiivsed uuringuandmed, kohtumised ja ravitulemused.

Kaardi kujundus viiakse läbi spetsiaalsel ühtsel kujul (vorm nr 003 / y), mis koosneb tiitellehelt (kattest) ja lahtistest lehtedest.

  • Kaardi esimene osa sisaldab passi ja statistilisi andmeid;
  • Teine - patsiendi kaebused, haiguse anamnees ja elundi anamnees, uuringuandmed vastuvõtmisel;
  • Kolmandas jaos (nn päevik) kirjeldab ravivabav arst (lahtistel lehtedel) haiguse arengut, plaani ja edasise uurimise tulemusi, patsiendi igapäevast jälgimist, meditsiinilisi kohtumisi ja konsultantide järeldusi.

Need kaardid võimaldavad teil jälgida nõuetekohase korralduse diagnostika ja ravi protsess, teha soovitusi edasiseks uurimiseks ja raviks patsiendi ja ambulants vaatluse neist vajaliku teabe luua puude, samuti väljastamise juhend vajadustele osakondade institutsioonide (kohus, prokuratuur, meditsiinilise ja sotsiaalse teadmised jne).

Statsionaarse meditsiinikaardi säilitamine 25 aasta jooksul arsti arhiivis.

Haiglast väljumisel saavad kõik patsiendid patsiendi üleandmiseks mõnele teisele osakonnale või haiglasse heitgaaside epikriisi või ülekande epikriisi.

Ambulatoorse meditsiiniabi säilitamise alused

  • patsiendi seisundi kirjeldus, meditsiinilised ja diagnostilised meetmed, ravitulemused ja muu vajalik teave;
  • kliiniliste ja organisatsiooniliste otsuste vastuvõtmist mõjutavate sündmuste kronoloogia järgimine;
  • sotsiaalsetes, füüsilistes, füsioloogilistes ja muudes tegurites, mis võivad mõjutada patsiendi ja patoloogilise protsessi kulgu;
  • raviarsti arusaadavuse mõistmine ja järgimine nende tegevuse, vastutuse ja meditsiinilise dokumentatsiooni olulisuse osas;
  • soovitused patsiendi kohta uuringu lõpus ja ravi lõppedes.

Ambulatoorse meditsiinilise isiku väljaandmise nõuded

  • täida meditsiinikaardi tiitelleht vastavalt Venemaa tervishoiu ja sotsiaalse arengu ministeeriumi 22. novembri 2004. a määrusele nr 255;
  • kajastada kaebusi patsiendi haiguslugu, Füüsilise läbivaatuse tulemuste kliinilise (kontrollitud) diagnoos pandud diagnostika- ja ravivõtted, vajalikud konsultatsioonid, samuti kogu teabe jälgida patsiendi kohta prehospital faasi (ennetavad arstlikud läbivaatused, tulemuste kliiniline kontroll, ravi avariijuhtpuldid abi jne);
  • tuvastada ja registreerida riskifaktorid, mis võivad haiguse kulgu raskendada ja mõjutada selle tulemust;
  • esitama objektiivselt põhjendatud teabe, et tagada meditsiinipersonali "kaitse" kaebuse või kohtumenetluse võimalusest;
  • määrake iga sissekande kuupäev;
  • Iga kirje peab allkirjastama arst (koos F.I.O.
  • määrama muudatused, täiendused, mis näitavad muudatuste kuupäeva ja arsti allkirja;
  • vältida dokumente, mis ei ole seotud patsiendi arstiabi osutamisega;
  • ambulatoorse kaardi andmed peaksid olema järjekindel, loogiline ja läbimõeldud;
  • õigeaegselt suunama patsiendi meditsiinikomisjoni koosolekule ning meditsiini- ja sotsiaalteadmistele;
  • pöörata erakorralist arstiabi osutamisel arvestust arvestustesse ja kompleksse diagnostikaga;
  • põhjendama patsientide sooduspäritolu kategooriat;
  • ette näha privilegeeritud patsientide kategooriad retsepti alusel kolmes eksemplaris (üks on kinnitatud ambulatoorsele kaardile). Ambulatoorne meditsiiniline dokument koosneb pika-ajalistest teabelehtedest (kleebitud kaardi peal) ja operatiivteabe lehtedele.

Esmane meditsiinikaart

Esmane arstikaart on meditsiinilise evakueerimise esimese astme meditsiinilise sortimise tulemuste põhjal koostatud dokument. See on suunatud ohvritele, kes vajavad täiendavat evakueerimist, ning neile, kes ei vaja evakueerimist, ja need, kes meditsiinilise evakueerimise esimeses etapis ei vaja meditsiinilist abi, ei alga. Täidetud meditsiinikaart omandab õigusliku tähenduse, kuna see kinnitab ohvri kaotuse fakti ja annab talle õiguse tagaküljele evakueerida.

Ambulatoorsed andmed

Ambulatoorne meditsiiniline dokument on dokument, mis koostatakse iga isiku kohta, kes taotleb raviasutust, see sisaldab kogu teavet patsiendi tervise, diagnostiliste protseduuride ja läbiviidud ravi kohta. Arstliku kaardi täitmine on seadusega selgelt reguleeritud, nii et töötaja hooletu suhtumine selle juhtimisse võib põhjustada tõsiseid tagajärgi. See artikkel käsitleb mõnda küsimust, mis on seotud meditsiinikaartidega töötamise, nimelt selle väljastamise eeskirjaga patsiendile.

Patsiendi meditsiinilise tõendi säilitamine

Patsiendi nr 025 / y arstliku kaardi säilitamiseks on rangelt reguleeritud vorm. See kiideti heaks Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimusel nr 834-n alates 2014/12/15. Selles dokumendis märgitakse, et kaart täidetakse täpselt, vene keeles, ilma lühendite kasutamiseta. On olukordi, kus patsient peab ravi saamiseks välismaale minema. Sellistel juhtudel on kliinikus kohustatud esitama patsiendile haigusloo koopia või originaal ambulatoorse kaardi, kuid meditsiiniasutuse kohustus ei sisalda selle tõlge võõrkeele kättetoimetamist, mida tuleb patsiendile selgitada.

Patsiendi meditsiinilise tõendi väljastamise ja säilitamise kord sisaldab iga kirje kinnitust arsti, kes läbis eksami, eksami jne. Samuti märgiti võimalust kirjutada ettenähtud ravimite nimed ladina keeles.

Võite olla huvitatud.

Arstliku kaardi väljavõtte väljaandmine: õiguslikud aspektid

Ambulatoorse kaardi heakskiidetud vormi olemasolust hoolimata puudub selline õigusakt, mis sisaldaks teavet arstliku kaardi väljavõtete väljastamise ajast. Selliseid väljavõtteid kasutatakse tihti kiireks teabevahetuseks raviarsti ja haigla vahel.

Pöörduge uue dokumendi juurde, NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi ordeni nr 24-14 / 70-83, 20.06.1983. Siin öeldakse juhtumitest, kus toimub väljastamine nr 027 / y (kui haiglas saadetakse patsiendi vallandamise või surma korral), kuid jällegi pole selge sõnastus väljastamise aja ja reeglite kohta.

Hoolimata asjaolust, et praegu puuduvad meditsiiniseadmeid piiravad õigusaktid väljavõtete väljastamise või nende esitamise korra reguleerimise osas, on kliinikus nõutav patsiendi kirjalik avaldus tema või tema seaduslike arstlike dokumentide, väljavõtete või koopiate kohta esindaja (vastavalt tervisekaitse föderaalseaduse § 22 lõikele 5). Selline menetlus on ette nähtud erisätete ja kõrgtehnoloogilise abi korralduse sätte punktis 18 (kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 2. detsembri 2014. aasta otsusega nr 796-n). Täpsemalt öeldes on siinkohal näidatud, et meditsiinikaardi vastava väljavõtte saatmine patsiendile või tema seaduslikule esindajale on kohustuslik spetsialiseeritud abi osutamise tuvastamisel.

Tuleb märkida, et isegi täiskasvanutele ja lastele mõeldud palliatiivse arstiabi osutamisega seotud juriidilistes dokumentides puuduvad väljavõtte esitamise tähtajad (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimused nr 187-n, kuupäevastatud 04.14.2015 ja nr 193-n kuupäev 04.14.2015). Siin on välja toodud vaid nende vorm: diagnoosi olemasolu, erinevate uuringute tulemused, ravi soovitused ja muu meditsiinilise abi andmine.

Kuidas määrata ambulatoorse kaardi arstliku heakskiidu väljastamise kuupäev

Arvestades, et kõigis eespool nimetatud õigusaktides puudub selge märge ambulatoorse kaardi arstliku heakskiidu väljastamise ajast, oleks õigem keskenduda meditsiinilise abi ooteajale. Näiteks vastavalt föderaalseadusele "Vene Föderatsiooni tervisekaitse kohta" antakse erakorralise olukorraga patsiendile erakorraline meditsiiniline abi. Kiirabi kutsudes kodus, tuleb patsienti abistada kahe tunni jooksul pärast ravi alustamist.

Võite viidata ka tsiviilseadustikule "Kohustuse" kohta, artikli 2 lõikes 2. 314 millest öeldakse, et kui kohustuse tähtaega ei ole ja selle tähtaja määramiseks ei ole tingimusi, siis tuleb see vaikimisi täita seitsme päeva jooksul alates selle täitmise taotluse esitamise kuupäevast. Selle õigusakti alusel juhindutakse vaid juhul, kui ei ole teisi konkreetseid tähtaegu.

Kokkuvõttes võime öelda, et kui teete ambulatoorse kaardi arstlikku avaldust, peaksite pöörama tähelepanu eelkõige meditsiinilise abi andmise tähtaegadele, kuid mitte rohkem kui seitse päeva alates ametliku kaebuse esitamise kuupäevast. Kui patsiendil on vaja väljavõtet mitte otsese meditsiinilise abi saamiseks, siis antud juhul jääb registreerimise tähtaja valik kliiniku personali hulka:

  1. vastavalt tsiviilseadustikule "Kohustuse" ja lõike 2 kohta. Art. 314 seitse päeva
  2. vastavalt föderaalseadusele "Kodanike kaebuste menetlemise korra kohta" kolmekümne päeva jooksul alates taotluse esitamisest.

Otsuse tegemisel tuleb siiski meeles pidada, et arstiabi kvaliteedi hindamisel on patsiendi tulemuste registreerimise klausel koos haigusloo väljavõttega, mistõttu liiga pikk ambulatoorse kaardi arstliku väljavõtte väljaandmine võib mõjutada üldist kvaliteeti mõjutavat tegurit.