Krooniline autoimmuunne hepatiit

Dieedid

Krooniline autoimmuunne hepatiit - progresseeruv krooniline maksahaigus, mida iseloomustatakse nekroos maksarakud (hepatotsüütide), põletiku ja fibroosi maksa parenhüümi arenevat tsirroosi ja maksapuudulikkus, raske immuunhaigusi ning samuti on väljendanud ekstrahepaatilistest ilmingud ja kõrget aktiivsust protsessi. Meditsiinilises kirjanduses kirjeldatakse erinevaid nimetusi: aktiivne juveniilse tsirroosi, Hundisarnane hepatiit, alaäge hepatiit, alaäge maksanekroos ja teised.

Hepatiidi autoimmuunse päritoluga näitab autoantikehade olemasolu ja väljendunud ekstrahepaatilisi manifestatsioone. Kuid neid märke ei ole alati täheldatud ja seetõttu ei ole kõigi hepatiidi juhtudel, kui viiruslik infektsioon, pärilikud haigused, ainevahetushäired ja hepatotoksiliste ainete toime on välistatud, diagnoositud idiopaatiline hepatiit. Nende hepatiidi põhjus on sageli ebaselge (paljud neist on tõenäoliselt autoimmuunsed). Naistel tekib autoimmuunne hepatiit 8 korda sagedamini kui meestel. Haigus esineb peamiselt tüdrukute ja noorte naiste seas vanuses 15-35 aastat.

Etioloogia

Haiguse etioloogia ei ole selge. Tõenäoliselt on patsientidel esinenud pärilik eelsoodumus autoimmuunhaiguste tekkeks ja selektiivne maksakahjustus on seotud välistest teguritest (erinevad hepatotoksilised ained või viirused). Pärast ägeda viirusliku hepatiidi A või ägeda viirusliku hepatiit B esineb kroonilise autoimmuunse hepatiidi tekkimist.

Haiguse autoimmuunse olemust kinnitab:

  • CD8-lümfotsüütide ja plasmarakkude levimus põletikulises infiltraadis;
  • autoantikehade (antinuclear, antithyroid, silelihaste ja teiste autoantigeenide) olemasolu;
  • kõrget esinemust patsiendid ja nende sugulased teiste autoimmuunhaiguste (näiteks kroonilise lümfoidse türeoidiit, reumatoidartriit, autoimmuunne hemolüütiline aneemia, haavandiline koliit, krooniline glomerulonefriit, insuliinsõltuv suhkurtõbi, Sjögreni sündroom);
  • autoimmuunhaigustega (näiteks HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 ja HLA-DRw4) seotud HLA-ga haplotüüpidega patsientide tuvastamine;
  • glükokortikoidide ja immunosupressantidega ravi efektiivsus.

Pathogenesis

Haigus on seotud primaarse immuunsüsteemi häired, mis avalduvad sünteesi antinukleaarne antikehad, antikehad suunatud silelihaste (eriti aktiini), eri komponentide maksa membraanid ja lahustuva maksa- antigeeni. Lisaks geneetilistele teguritele on hepatotroopsete viiruste või hepatotoksiliste ainete päästiku roll sageli haiguse esinemise jaoks oluline.

Patogeneesis maksakahjustusi mängib olulist rolli mõju hepatotsüütides immuunleukotsüütide väljenduseks antikeha-sõltuvat tsütotoksilisust. Eratumad provotseptiivsed tegurid, geneetilised mehhanismid ja patogeneesi üksikasjad pole hästi teada. Esmane häirete immuunsüsteemi autoimmuunhepatiiti määramiseks üldiste haiguse olemust ja olemasolu erinevaid ekstrahepaatilistest ilminguid, mis võivad sarnaneda süsteemne erütematoosluupus (siit ka vana nime - "Hundisarnane hepatiit").

Autoantikehade tuvastamine tekitab huvitavaid küsimusi autoimmuunse hepatiidi patogeneesi kohta. Patsiendid kirjeldatud antinukleaarne antikeha, anti-silelihaste (antikeha aktiini) antikeha mikrosomaalsetel antigeenide mikrosomaalset neeru- antigeenide antikehad Lahustuvatele maksa- antigeeni ja antikeha retseptorid asialoglikoproteidov ( "maksa- lektiini-") ja antikehade teistele membraani hepatotsüütide valgud. Mõned neist antikehadest on diagnostilise väärtusega, kuid nende roll haiguse patogeneesis on ebaselge.

Maksavälist nähud (liigesevalu, artriit, naha allergiline vaskuliit ja glomerulonefriit) tõttu halvenenud humoraalne immuunsus - ilmselt on ladestumist ringleva immuunsüsteemi kompleksid veresooneseite järgneb komplemendi aktivatsiooni, mis viib põletiku ja koekahjustuse. Kui viirushepatiidi tsirkuleerivad immuunkompleksid sisaldavad viiruste antigeene, ei ole kroonilise autoimmuunse hepatiidi tsirkuleerivate immuunkomplekside olemus kindlaks tehtud.

Erinevate autoantikehade levimust sõltuvalt eristatakse kolme tüüpi autoimmuunse hepatiidi:

  • I tüübi puhul avastatakse antiklaakseid antikehi ja väljendatud hüperglobulemeid. See esineb noortel naistel ja sarnaneb süsteemse erütematoosluupusega.
  • II tüübi puhul tuvastatakse antikulaarsete antikehade puudumisel antikehad maksa ja neerude mikrosomaalsetele antigeenidele (anti-LKM1). Seda esineb sageli lastel ja see on kõige sagedasem Vahemerel. Mõned autorid tuvastavad II tüüpi kroonilise autoimmuunse hepatiidi 2 varianti: - tüüp IIa (tegelikult autoimmuunne) esineb sagedamini Lääne-Euroopa ja Ühendkuningriigi noortel elanikel; seda iseloomustab hüperglobuliinemia, kõrge LKM1-vastane tiiter ja glükokortikoidravi paranemine; - tüüp IIb on seotud hepatiit C-ga ja esineb sagedamini Vahemere eakatel elanikel; tema globuliinide tase on normaalne, anti-LKM1 tiiter on väike ja alfa-interferooni kasutatakse edukalt raviks.
  • Tüüp III puuduvad antinukleaarsed antikehad ja anti-LKM1, kuid leidub antikehi lahustuva maksa antigeeni suhtes. Reeglina on naised haige ja kliiniline pilt on sama nagu kroonilise autoimmuunse I tüüpi hepatiidi korral.

Morfoloogia

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi üks peamisi morfoloogilisi tunnuseid on portaal ja periportaalne infiltratsioon parenhüümiliste rakkude kaasamisega protsessi. Selle haiguse varases staadiumis avastatakse arvukalt plasmarakke, portaali väljadel - fibroblastid ja fibrotsüütid - rikutakse piiriplaadi terviklikkust.

Suhteliselt tihtipeale leitakse hepatotsüütide fokaalne nekroos ja düstroofsed muutused, mille raskusaste võib varieeruda isegi ühe looma kohta. Enamikul juhtudel on maksa lobulaarse struktuuri rikkumine liigse fibrogeensiga ja maksa tsirroosiga. Võibolla makronoodulaarse ja mikronodulaarse tsirroosi tekkimine.

Enamiku autorite arvates on tsirroosil tavaliselt makronoodulaarsed omadused ja see tekib sageli põletikulise protsessi takistamatu aktiivsuse taustal. Hepatotsüütide muutusi iseloomustab hüdroopne ja vähem tihti rasvane düstroofia. Periportaalsed hepatotsüüdid võivad moodustada näärme- (näärelisi) struktuure, nn rosette.

Sümptomid

Autoimmuunse hepatiidi puhul on iseloomulikud haiguse rikkamad kliinilised sümptomid ja tõsine haigusjuht. Erinevates kombinatsioonides esinevad düspeptilised, asteno-vegetatiivsed sündroomid ja väikese maksapuudulikkuse ilmingud, kolestaas on võimalik.

Esialgsed kliinilised ilmingud on kroonilise viirusliku hepatiidiga patsientidel ebaselged: nõrkus, düspeptilised häired, valu paremal hüpohoones. Intensiivne ikterus areneb kiiresti kõigil patsientidel. Mõnedel patsientidel haiguse varases staadiumis näitas maksavälistes sümptomid: palavik, valu luudes ja liigestes, hemorraagiline lööve nahal ja jalgade, tahhükardia, suurenenud ESR 45-55 mm / tunnis - mis mõnikord olla põhjuseks vale diagnoosi süsteemne erütematoosluupus, reuma, müokardiit, türotoksikoos.

Hepatiidi progresseerumisega kaasneb patsientide seisundi suurenemine ja seda iseloomustab järk-järguline ikterus; palavik, mis ulatub 38-39 ° C ja koos ESRi suurenemisega kuni 60 mm / tunnine; artralgia; korduv purpur, mis väljendub hemorraagilise lööbe korral; nodulaarne erüteem jne

Krooniline autoimmuunne hepatiit on süsteemne haigus. Kõik diagnoosiga patsientide endokriinsed häired: amenorröa, hirsutism, akne ja venitusarmide nahal - lüüasaamisega serooskelmetes ja siseorganite: pleuriit, müokardiit, haavandiline koliit, glomerulonefriit, iridotsükliit kahjustus kilpnääre. Tunned on verepatoloogilised muutused: hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia, - generaliseerunud lümfadenopaatia. Mõnedel patsientidel tekivad "väikese" maksapuudulikkuse episoodidega seotud kopsu ja neuroloogilised häired. Maksa entsefalopaatia areneb ainult terminali faasis.

Kõigil patsientidel täheldatakse bilirubiini taseme tõusu (kuni 80-160 μmol / l), aminotransferaase ja valkude metabolismi häireid. Hüpergammaglobulineemia jõuab 35-45% -ni. Samas avastatakse hüpoalbuminaemia alla 40% ja bromsulfaleiini säilivus aeglustub. Tõenäosus on haiguse hilises staadiumis tekkida trombotsütopeenia ja leukopeenia. 50% -l patsientidest leitakse LE-rakud, antikulaarne faktor, silelihaste koe antikehad, mao limaskesta, maksa tuubuse rakud ja maksa parenhüüm.

Praegune

Autoimmuun-kroonilist hepatiiti iseloomustab sageli pidev taastuv rada, tsirroosi kiire tekke ja maksapuudulikkuse areng. Tõsised esinevad tihti ja nendega kaasneb ikterus, palavik, hepatomegaalia, hemorraagiline sündroom jne. Kliinilise remissiooni ei kaasne biokeemiliste parameetrite normaliseerimine. Korduvad ägenemised esinevad vähem tõsiste sümptomitega. Mõnedel patsientidel võivad ilmneda muud maksa, autoimmuunse kahjustuse, primaarse biliaarse tsirroosi ja (või) primaarse skleroseeriva kolaginiidi nähud, mis annab aluse kaasata selliseid patsiente ristkoosseisuga (sündroomi) sündroomiga patsientidel.

Haiguse kergeid vorme, kui biopsia käigus tuvastatakse ainult astmelist nekroosi, kuid silekekroosi pole, nad muutuvad harva maksa tsirroosiks; võivad esineda spontaansed remissioonid, mis vahelduvad ägenemistega. Rasketel juhtudel (ligikaudu 20%), kui aminotransferaaside aktiivsus ületab normi üle 10 korra, on täheldatud tõsist hüperglobuliinemiat ja biopsia käigus leitakse silede ja mitmeliigiline nekroos ja tsirroosi tunnused, kuni 40% ravimata patsientidest sureb 6 kuu jooksul.

Kõige ebasoodsamateks prognostilisteks märkideks on haiguse varases staadiumis ja hüperbilirubineemia diagnoosimisel mitmetuumalise nekroos, mis püsib ravi alguses 2 nädalat või kauem. Surma põhjused on maksapuudulikkus, maksa kooma, maksa tsirroosiga seotud muud tüsistused (näiteks verejooks veenilaiendist) ja infektsioonid. Tsirroosi taustal võib tekkida hepatotsellulaarne kartsinoom.

Diagnostika

Laboratoorsed uuringud. Tsütolüütiliste ja mesenhümaamilis-põletikuliste, harvemalt kolestaatiliste sündroomide laboratoorsed ilmingud määratakse kindlaks erinevates kombinatsioonides. Autoimmuunse hepatiidi puhul on tavaliselt gamma-globuliini ja immunoglobuliini M suurenemine ning erinevate antikehade tuvastamine ensüümi immuunanalüüsi meetodil: tuumavastane ja suunatud silelihaste, lahustuva maksa antigeeni, hepato-neeru mikrosomaalse fraktsiooni hulka. Paljudel autoimmuunse hepatiidi põdevatel patsientidel leitakse LE-rakud ja antinukleaarne faktor madalal tiiteril.

Instrumentaalne diagnostika. Rakenda ultraheli (US), kompuutertomograafia, stsintigraafia. Morfoloogiliste muutuste tõsiduse ja olemuse kindlaksmääramiseks on vaja teha maksa biopsia.

Diagnoos. Erinevad juhtivad kliinilised sündroomid, on näidatud haiguse ekstrahepaatilised ilmingud ja vajadusel Child-Pugh'i hepatotsellulaarne düsfunktsioon.

Diagnoosi näide: krooniline autoimmuunne hepatiit koos valdavalt tsütolüütiliste ja mesenhüma-põletikuliste sündroomide, ägeda faasi, immuun-türeoidiidi, polüartraaliaga.

Diferentsiaaldiagnoosimine krooniline viirushepatiit ja autoimmuunne hepatiit, maksatsirroos viiakse läbi sidekoehaigused - reumatoidartriit ja süsteemne erütematoosluupus, kliiniliste ilmingute mis (artriit, artralgia, rinnakelme kahjustuste, maks ja neerud) võib olla põhjuseks eksliku diagnoosi.

  • Erinevalt kroonilisest viiruslikust hepatiidist on reumatoidartriit krooniline süsteemne sümmeetriline kahjustus veres reumatoidfaktori liigestes. Reumatoidartriidi paljastada kahepoolse sümmeetrilise kaotus põhilüli lähimine interfalangeaalliigeste, metatarsofalangeaalliigese ja teised. Liitmikud koos Periartikulaarse osteoporoos, liigese efusioon kolmes valdkonnas, erosiooni ja luu dekaltsineerimiseks. Võimalikud ekstra-liigesed nähud: naha reumatoidsed sõlmed, müokardiit, eksudatiivne pleuriit. Maksafunktsioon on tavaliselt normaalne.
  • Süsteemne erütematoosne luupus on teadmata etioloogiaga krooniline süsteemne haigus, mida iseloomustavad naha muutused: põsed ja nina tagumine (liblikas) erüteem, diskoosse erüteemi fookus. Paljudel patsientidel tekib kesknärvisüsteemi fookus- või hajureostus: depressioon, psühhoos, hemiparees jne, - südame kahjustused: müokardiit ja perikardiit, - ja neerud: fokaalne ja difuusne nefriit. Hüpokroomne aneemia, leukotsütoos, ESR-i tõus, LE-test, antikulaarsete antikehade tuvastamine veres.
  • Maksa tsirroos on kroonilise viirusliku hepatiidi tulemus ning seda iseloomustab lobulaarse struktuuri rikkumine pseudo-lobule moodustumisega. Haiguse kliiniline pilt, erinevalt viiruslikust hepatiidist, väljendub portaalhüpertensiooni, parenhüümilise puudulikkuse ja hüpersplenismi sündroomide suhtes.
  • Primaarne biliaarne tsirroos areneb pikas perspektiivis sapi väljavoolu tõttu maksast läbi eritusreaktsiooni, mis on modifitseeritud granulomatoosse põletikulise protsessiga, mis mõjutab interlobearset sapiteede kanalit. Erinevalt hepatiit juhtiv maksatsirroos kliinilisi sümptomeid sügelus, valulikkuse hilisemates etappides osteomalaatsia ja osteoporoos, luumurdudega tulemusena hüpovitaminoosi D, xanthomatosis palmid, tuharate jalad. Haigus põhjustab maksapuudulikkust või verejooksu, mis on patsientide surma peamine põhjus.
  • Mõnel juhul tuleb krooniline viirushepatiit erineda healoomulistest hüperbilirubineemiatest: Gilbert, Dabbin-Johnson, Rother sündroom, mille manifestatsioonid on kirjeldatud eespool.

Ravi

Autoimmuunhepatiidi patogeneetiline ravi on prednisooni ja asatiopriini kombinatsioon. Ravi aluseks on glükokortikoidid. Kontrollitud kliinilised uuringud näitasid, et 80% -l patsientidest määratakse glükokortikoidid, parandatakse riigi ja laboratoorseid parameetreid, vähendatakse maksa morfoloogilisi muutusi; lisaks elulemus suureneb. Kahjuks ei saa ravi ravida tsirroosiga.

Kroonilise autoimmuunse hepatiidiga patsientide raviks on eelistatud ravimiks prednisoon (maksas moodustunud prednisooni metaboliit), millel on laia toimespektriga toime, mis mõjutab kõiki ainevahetuse vorme ja annab selgelt põletikuvastase toime. Hepatiidi aktiivsuse vähenemine prednisolooni toimel on tingitud otsesest immuunsupressiivsest ja proliferatsioonivastast, allergilist ja antieksudatiivset toimet.

Pretsnolooni asemel võite välja kirjutada prednisooni, mis on sama efektiivne. Võite alustada annusega 20 mg päevas, kuid Ameerika Ühendriikides alustatakse tavaliselt 60 mg / päevas ja annust vähendatakse järk-järgult - kuu jooksul - 20 mg päevas. Sama eduga võite kasutada pool annust prednisooni (30 mg / päevas) kombinatsioonis asatiopriiniga annuses 50 mg / päevas; prednisooni annust vähendatakse järk-järgult 10 mg-ni ööpäevas. Selle kava kasutamisel 18 kuud vähendab glükokortikoidide raskete, eluohtlike kõrvaltoimete esinemissagedus 66% -lt 20% -le ja alla selle.

Asatiopriin omab immunosupressiivset ja tsütostaatilist toimet, pärsib immunokompetentsete rakkude aktiivselt prolifereerivat klooni ja kõrvaldab spetsiifilised põletikulised rakud. Immunosupressiivse ravi määramise kriteeriumid on kliinilised kriteeriumid (raske hepatiidi korral kollatõbi ja tõsised süsteemsed ilmingud), biokeemilised kriteeriumid (aminotransferaaside aktiivsuse tõus üle 5 korra ja gamma-globuliinide tase üle 30%), immunoloogilised kriteeriumid (suurenenud IgG sisaldus üle 2000 mg / 100 ml, silelihaste antikehade kõrge tiitrid), morfoloogilised kriteeriumid (sild-või multiformse nekroosi esinemine).

Autoimmuunhepatiidi immunosupressiivseks raviks on kaks skeemi.

Esimene kava. Esialgne prednisooni ööpäevane annus on 30-40 mg, kestus 4-10 nädalat, millele järgneb järk-järguline vähendamine 2,5 mg nädalas säilitusannusele 10-15 mg päevas. Annuse vähendamine toimub aktiivsuse biokeemiliste parameetrite kontrolli all. Kui annuse vähendamine põhjustab haiguse retsidiivi, suureneb annus. Supportiivne hormoonravi tuleb läbi viia pikka aega (alates 6 kuust kuni 2 ja mõnikord 4 aastat) kuni täieliku kliinilise, laboratoorse ja histoloogilise remissiooni saavutamiseni. Prednisolooni ja teiste pikaajalise ravi ajal esinevate glükokortikoide kõrvaltoimed ilmnevad seedetrakti haavandite, steroidse suhkruhaiguse, osteoporoosi, Cushingi sündroomi jms korral. Prednisolooni kasutamise absoluutne vastunäidustus kroonilise autoimmuunse hepatiidi korral puudub. Suhtelised vastunäidustused võivad olla maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, raske hüpertensioon, diabeet, krooniline neerupuudulikkus.

Teine skeem. Alates hepatiidi algusest saadi prednisooni annus 15-25 mg / päevas ja asatiopriin annuses 50-100 mg. Azatiopriini saab määrata hetkest, mil prednisooni annus on vähenenud. Kombineeritud ravi peamine eesmärk on vältida prednisooni kõrvaltoimeid. Prednisooni säilitusannus on 10 mg, asatiopriin - 50 mg. Ravi kestus on sama kui prednisooni üksi.
Kõrvaltoimed:

  • Vereloome süsteemi külg on võimalik leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia areng; megaloblastiline erütrotsütoos ja makrotsütoos; harvadel juhtudel - hemolüütiline aneemia.
  • Seedetrakti külg on võimalik iiveldus, oksendamine, anoreksia, kolestaatiline hepatiit, pankreatiit.
  • Mõnedel patsientidel tekivad allergilised reaktsioonid: artralgia, nahalööve, müalgia, ravimite palavik. Asatiopriini ja prednisooni kombinatsioon vähendab asatiopriini toksilist toimet.

Monoteraapia asatiopriiniga ja glükokortikoidide võtmine iga päev on ebaefektiivne!

Ravi aitab patsientidel, kellel on raske krooniline autoimmuunne hepatiit. Kerge ja asümptomaatilise protsessi käigus ei ole seda näidatud ja kroonilise aktiivse hepatiidi kergete vormide raviks ei ole vaja kindlaks teha. Mõne päeva või ravinädala pärast väheneb väsimus ja halb enesetunne, söögiisu paraneb, kollatõbi väheneb. Biokeemiliste parameetrite (madalam bilirubiin ja globuliinid ning seerumi albumiin) parandamiseks kulub nädalaid või kuusi. Aminotransferaasi aktiivsus väheneb kiiresti, kuid see ei viita paranemisele. Histoloogilise pildi muutusi (hepatotsüütide infiltratsiooni ja nekroosi vähenemist) täheldatakse veel hiljem, 6... 24 kuu pärast.

Paljud eksperdid ei soovita kasutada korduvaid maksa biopsiaid, et määrata ravi efektiivsust ja edasist ravi taktikat, tuginedes ainult laboriuuringutele (aminotransferaaside aktiivsuse määramine), kuid tuleb meeles pidada, et selliseid tulemusi tuleb tõlgendada ettevaatlikult.

Ravi kestus peab olema vähemalt 12-18 kuud. Isegi histoloogilise pildi märkimisväärse paranemisega, kui jäävad ainult kerge hepatiidi nähud, 50% -l patsientidest pärast ravi katkestamist, esineb retsidiiv. Seetõttu enamus juhtudel sätestavad elus püsivad säilitusravi koos prednisooni / prednisooni või asatiopriiniga.

Ravikompleksina on võimalik hõlmata hepatoprotektoreid ja multiensüüme pankreasepreparaate - kreoni, mezim-forte'i, festaalit jne. 1 kapslit 3 korda päevas enne sööki 2 nädalat kvartaalselt. Nähtati ursofalk efektiivsust protsessi progresseerumise aeglustamiseks.

Ravi ebaefektiivsus ja eluohtlike komplikatsioonide korral esinev maksatsirroos on jätkuvalt maksa siirdamine, kuid transplantaadi järgselt ei ole kirjeldatud kroonilise autoimmuunse hepatiidi kordumist.

Prognoos

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi prognoos on tõsisem kui kroonilise viirusliku hepatiidi korral. Haigus areneb kiiresti, maksa tsirroos tekib ja paljud patsiendid surevad maksapuudulikkuse sümptomitega 1-8 aastat pärast haiguse algust.

Suurim suremus on haiguse alguses, kõige aktiivsem periood, eriti püsiv astsiidi kolestaas, maksa kooma episoodid. Kõik patsiendid, kes elasid kriitilisel perioodil, tekitavad maksa tsirroosi. Keskmine eluiga on 10 aastat. Mõnel juhul on võimalik saavutada stabiilne remissioon, ja siis prognoos on soodsam.

Autoimmuunne hepatiit

Autoimmuunse etioloogia maksa hepatiiti (põletikku) kirjeldati esmakordselt 1951. aastal noorte naiste rühmas. Sellel ajal oli peamine omadus gamma-globuliinide kõrge tase ja hea reaktsioon ravile adrenokortikotroopse hormooniga.

Kaasaegsed vaated autoimmuunse hepatiidi vastu on märkimisväärselt laienenud, tänu immunoloogia saladuste avalikustamisele. Siiski jääb ebaselgeks haiguse seletamatu põhjustav põhjus, mis põhjustab antikehade tootmist seerumis.

Seda haigust iseloomustab krooniline haigusjuht koos ägenemiste perioodidega ja märkimisväärne maksa tsirroosist ülemineku oht. Seda ei ole veel võimalik ravida, kuid tsütostaatikumide ja steroidhormoonide kombinatsioon pikendab patsientide elu.

Levimus

Autoimmuunne hepatiit on haruldane haigus. Euroopa riikides avastatakse 16-18 juhtu 100 000 elaniku kohta. Vastavalt 2015. aasta andmetele jõuab see mõnes riigis 25-ni. Naiste haige on 3 korda sagedamini kui mehed (mõned autorid arvavad, et need on 8 korda). Hiljuti on haiguse kasv registreeritud nii meestel kui naistel.

Statistika määras kaks piigi maksimaalset tuvastatavust:

  • noorte seas 20-30 aastat;
  • lähemale vanusele 50-70 aastat.

Uuringud näitavad, et Euroopas ja Põhja-Ameerikas on autoimmuunhepatiit moodustanud viiendiku kroonilisest hepatiidist ja Jaapanis kasvab see 85% -ni. Võib-olla on see tingitud diagnoosi kõrgemast tasemest.

Kuidas muutub maksakud?

Histoloogiline analüüs määrab põletiku esinemise maksas ja veenide ümbruse (periportaali) nekroos. Hepatiidi pilti väljendab maksa parenhüümi sildetud nekroos, suurtes kogustes plasmapartikleid infiltraatides. Lümfotsüüdid võivad moodustada poroloone raku folliikulite ja ümbritsevad maksarakud muutuvad näärmeteks.

Lümfotsüütide infiltratsioon asub lõhestike keskosas. Põletik ulatub porirakti sapijuha ja kolangiolidesse, ehkki vaheseina ja interloabulaarsed lõigud ei muutu. Hepatotsüütides tuvastatakse rasvade ja hüdropiini düstroofia, rakud täidetakse vedelate rasvhapetega ja vakuulle.

Millised on hepatiidi immuunvastused?

Immunoloogide uuringud näitasid, et immuunsete ümberkorralduste lõpptulemus on koe lümfotsüütide tasemel immunoregulatsiooni protsesside järsk langus. Selle tagajärjel ilmnevad vereringes silelihasrakkude, lipoproteiinide vastased tuumavastased antikehad. Sageli avastatakse rikke, mis sarnanevad süsteemse muutusega erütematoosluupus (LE-nähtus). Seetõttu nimetatakse haigust ka "lupiidi hepatiitiks".

Reaktsioonis antikehadega on kaasatud paljud inimese antigeenid. Need on tähtede ja numbrite immunoloogid. Nimed tähendavad ainult spetsialistidele midagi.

Arvatakse, et autoimmuunprotsessi algpõhjuseks võivad olla täiendavad tegurid-viirused:

  • hepatiit A, B, C;
  • Epstein-Barr;
  • herpes simplex (HHV-6 ja HSV-1).

Autoimmuunse hepatiidi sümptomid

Pooltel juhtudest ilmnevad autoimmuunhaiguse esmased sümptomid vanuses 12 kuni 30 aastat. Teine "tipp" ilmub naistel pärast menopausijärgse menopausi tekkimist. Kolmas osa iseloomustab äge käik ja võimatus eristada teistest hepatiidi ägedatest vormidest esimese kolme kuu jooksul. 2/3 juhtudel on haigus järk-järgult arenenud.

  • parema massi suurenemine hüpohondriumil;
  • nõrkus ja väsimus;
  • 30% noortest naisest peatab menstruatsiooni;
  • naha ja skleri võimalik kollaseks muutumine;
  • suurenenud maks ja põrn.

Iseloomulik on maksakahjustuse märke koos immuunsüsteemi häiretega, mida väljendatakse järgmistel juhtudel: nahalööbed, sügelus, haavandiline koliit, valu ja seedetrakti häired, progresseeruv türeoidiit (kilpnäärmepõletik) ja peptilise haavandi.

Hepatiidi allergilise iseloomuga patognomoonilised sümptomid puuduvad, seetõttu tuleb diagnoosi ajal välja jätta:

  • viirushepatiit;
  • Wilsoni-Konovalovi tõbi;
  • muud maksa alkohoolsed ja mittealkohoolsed kahjustused (raviaine hepatiit, hemokromatoos, rasvade düstroofia);
  • maksakude patoloogia, kus toimub autoimmuunne mehhanism (sapiteede primaarne tsirroos, skleroseeriv kolagneit).

Autoimmuunse hepatiidi tekkega lastel kaasneb kõige agressiivsem kliiniline ja varajane tsirroos. Juba diagnoosimise etapis on pooled juhtudest tekkinud maksatsirroos.

Milliseid analüüse kasutatakse võimaliku patoloogia hindamiseks?

Vere tuvastamise analüüs:

  • hüpergammaglobulineemia koos albumiini osakaalu vähenemisega;
  • transferase aktiivsuse suurenemine 5-8 korda;
  • LE-rakkude positiivne seroloogiline test;
  • kilpnäärme kudede, mao limaskesta, neerude, silelihaste koe- ja antinukleaarsed antikehad.

Autoimmuunse hepatiidi tüübid

Sõltuvalt seroloogilisest vastusest tuvastavad autoantikehad, on kolme liiki haigused. Selgus, et nad erinevad muidugi, ravivastuse reaktsiooni prognoos ja autoimmuunhepatiidi optimaalse ravi valik.

I tüüpi nimetatakse anti-ANA positiivseks, anti-SMAks. 80% -l patsientidest on tuvastatud antikulaarseid antikehi (ANA) või silelihasügavust (SMA), enam kui pooled neist on positiivsed tsütoplasmaalsetele antineutrofiilsetele p-tüüpi autoantikehadele (pANCA). See mõjutab igas vanuses. Enamasti - 12-20-aastased ja naised menopausi ajal.

45% -l patsientidest põhjustab 3-aastane haigus ilma meditsiinilise sekkumiseta tsirroos. Varajane ravi võimaldab kortikosteroidravi korral korralikult reageerida. 20% -l patsientidest püsib pikaajaline remissioon ka immunoloogilise toetava ravi kaotamisega.

II tüüpi, mida iseloomustab hepatotsüütide ja neerude rakumikrosoomide antikehade esinemine, nimetatakse "anti-LKM-1 positiivseks". Neid leidub 15% patsientidest, sagedamini lapsepõlves. Seda võib kombineerida spetsiifilise maksa antigeeniga. Adrift on agressiivsem.

Kolmeaastase vaatluse ajal esineb tsirroos 2 korda sagedamini kui esimese tüübi korral. Ravile vastupidavam toime. Uimastite kaotamisega kaasneb protsessi uus süvenemine.

III tüüp - "SLA-positiivne" maksa lahustuva antigeeni ja maksa pankrease "anti-LP". Kliinilised tunnused on sarnased viiruslikule hepatiidile, maksa sapiteede tsirroosile, skleroseerivale kolangitile. Annab ristseid seroloogilisi reaktsioone.

Miks tekivad ristreaktsioonid?

Erinevus tüüpidest näitab, et seda tuleks kasutada autoimmuunse hepatiidi diagnoosimisel. Siin segavad ristreaktsioonid tõsist sekkumist. Need on tüüpilised erinevatele immuunmehhanismidega seotud sündroomidele. Reaktsioonide olemus on teatud antigeenide ja autoantikehade stabiilse ühenduse muutus, uute täiendavate reaktsioonide esilekutsumine teiste stimulatsioonide vastu.

Neid seletatakse erilise geneetilise eelsoodumusega ja iseseisva haiguse ilmnemisega, mida ei ole veel uuritud. Autoimmuunse hepatiidi korral tekivad ristreaktsioonid diferentsiaaldiagnostikas suuri raskusi:

  • viirushepatiit;
  • maksa biliaarne tsirroos;
  • skleroseeriv kolagneit;
  • krüptooniline hepatiit.

Tegelikkuses on mõni aasta pärast hepatiidi üleminek skleroseeriva kolaginiidiga. Biliaarse hepatiidi ristsidendromeetod on täiskasvanud patsientidel sagedasemad ja lastel kolagineid.

Kuidas hinnatakse seost kroonilise C-hepatiidiga?

On teada, et kroonilise viirushepatiidi C käitumist iseloomustavad selgelt väljendunud autoallergilised sümptomid. Selle tõttu nõuavad mõned teadlased oma identiteeti autoimmuunse hepatiidiga. Lisaks pööratakse tähelepanu viirusliku hepatiidi C seostamisele erinevate ekstrahepaatiliste immuunäridega (23% patsientidest). Selle ühendamise mehhanismid on endiselt seletamatud.

Kuid on kindlaks tehtud, et selles on teatud roll lümfotsüütide paljunemisreaktsiooni (arvu suurenemise), tsütokiinide sekretsiooni, autoantikehade moodustumise ja antigeeni + antikeha komplekside sadestumise kohta organites. Puudub kindel sõltuvus autoimmuunsete reaktsioonide sagedusest viiruse geenistruktuurile.

Selle omaduste tõttu kaasneb C-hepatiidi sageli paljude erinevate haigustega. Need hõlmavad järgmist:

  • herpes dermatiit;
  • autoimmuunne türeoidiit;
  • süsteemne erütematoosne luupus;
  • haavandiline mittespetsiifiline koliit;
  • nodulaarne erüteem;
  • vitiligo;
  • urtikaaria;
  • glomerulonefriit;
  • fibroosne alveoliit;
  • gingiviit;
  • lokaalne müosiit;
  • hemolüütiline aneemia;
  • trombotsütopeeniline idiopaatiline purpur;
  • lichens planus;
  • kahjutu aneemia;
  • reumatoidartriit ja teised.

Diagnostika

Rahvusvahelise eksperdirühma poolt vastu võetud juhised kehtestavad kriteeriumid autoimmuunse hepatiidi diagnoosimise tõenäosuse kohta. Antikehade markerite olulisus patsiendi seerumis on oluline:

  • antinuclear (ANA);
  • neeru- ja maksa mikrosoomid (anti-LKM);
  • silelihasrakud (SMA);
  • maksa lahustuv (SLA);
  • maksa-pankrease (LP);
  • asialoglükoproteiin retseptoritele (maksa lektiin);
  • hepatotsüütide plasmamembraanile (LM).

Samal ajal on patsiendilt vaja seostada hepatotoksiliste ravimite, vereülekande ja alkoholismi kasutamisega. Loend sisaldab ka seost infektsioosse hepatiidiga (seerumi aktiivsuse markerid).

G-tüüpi (IgG) ja γ-globuliinide immunoglobuliinide tase ei tohiks ületada normaalset taset vähemalt 1,5 korda, veres tuvastatakse transaminaaside (asparagiini- ja alaniin) ja leelisfosfataasi aktiivsuse suurenemine.

Sellistes soovitustes arvestatakse, et 38 kuni 95% biliaarse tsirroosiga ja kolangbiidiga patsientidest avaldavad samu reaktsioone markerite suhtes. On soovitatav neid kombineerida "ristuva sündroomi" diagnoosiga. Samal ajal segatakse haiguse kliiniline pilt (10% juhtumitest).

Biliaarse tsirroosi korral on ristsündroomi näitajateks kaks järgnevatest sümptomitest:

  • IgG ületab normi 2 korda;
  • alaniini aminotransinaaside sisaldus 5 korda või rohkem;
  • silelihaskoe antikehad tuvastati tiitril (lahjendus) rohkem kui 1:40;
  • määratakse periportal nekroos kindlaks maksa biopsia.

Kaudsete immunofluorestsentsmeetodite kasutamine võib tehniliselt anda antikehadele valepositiivseid vastuseid. Reaktsioon klaasile (Invitro) ei suuda täiel määral täita keha sees olevaid muutusi. Seda tuleb teadustöös arvesse võtta.

Sündroomi kleepuvat kolangiti iseloomustavad:

  • tuberkuloosi seinte fibroosiga seotud kolestaasi (hilinenud sapid) tunnused;
  • sageli esineb samaaegne soolepõletik;
  • cholangiograafia - uuritakse sapiteede läbilaskvust magnetresonantstomograafia, perkutaanselt ja perkutaanselt, tuvastatakse sapijuha sees olevad ringikujulised kitsenevad struktuurid tagasiulatuvalt.

Koolangiidi ristsidendri diagnoosimise kriteeriumid on:

  • transaminaasi ja aluselise fosfataasi kasvu;
  • pooltel patsientidest on leelisfosfataasi sisaldus normaalne;
  • G-tüüpi immunoglobuliini suurenenud kontsentratsioon;
  • seerumi antikehade SMA, ANA, pANCA tuvastamine;
  • tüüpiline kinnitamine cholangiograafias, histoloogiline uuring;
  • seoses Crohni tõve või haavandilise koliidiga.

Autoimmuunhepatiidi ravi

Ravi ülesandeks on ennetada autoimmuunprotsessi progresseerumist maksas, normaliseerida igat liiki metabolismi näitajaid, immunoglobuliinide sisaldust. Eakate patsiente soovitatakse vähendada toitumise ja elustiili abil maksa koormust. Füüsiline töö peaks olema piiratud, haigele tuleks anda võimalus puhata sageli.

Vastuvõtt on rangelt keelatud:

  • alkohol;
  • šokolaad ja maiustused;
  • rasvane liha ja kala;
  • loomsed rasvad sisaldavad tooted;
  • suitsutatud ja teravaid tooteid;
  • kaunviljad;
  • hapukurk;
  • spinat
  • tailiha ja kala;
  • puderid;
  • piima- ja köögiviljasupp;
  • salatid, maitsestatud taimeõliga;
  • keefir, kodujuust;
  • puuviljad

Röstimismeetod on välistatud, kõik nõusid keedetakse või aurutatakse. Teravdamise ajal on soovitatav korraldada kuus korda söögikorda, remissiooniperioodil piisab tavalisest rutiinist.

Uimastitarbimise probleemid

Haiguse kompleksne patogeneetiline mehhanism sunnib meid arvestama ravimite endi võimaliku mõjuga. Seepärast on rahvusvahelised eksperdid välja töötanud kliinilised juhised, mis määravad ravivajadused.

Ravi alustamiseks peab patsiendil olema piisavalt kliinilisi sümptomeid ja laboratoorseid patoloogilisi tunnuseid:

  • alaniini transaminaas üle normaalse taseme;
  • asparagiin - 5 korda normaalväärtusest;
  • gamma-globuliinide sisaldus seerumis suureneb 2 korda;
  • iseloomulikud muutused maksakude biopsia proovides.

Suhtelised näidustused hõlmavad sümptomite puudumist või nõrka ekspressiooni, gamma-globuliinide taset, mis on madalam kui kahekordses normas, asparagiini transaminaaside kontsentratsioon ulatub 3-9-ni, periportaalse hepatiidi histoloogiline pilt.

Eesmärgiga ravi on vastunäidustatud järgmistel juhtudel:

  • haigusel puuduvad spetsiifilised kahjustuse sümptomid;
  • millega kaasneb dekompenseeritud maksatsirroos koos verejooksu söögitoru veenilaiendiga;
  • asparagiin transaminaas on väiksem kui kolm normi;
  • histoloogiliselt määratud inaktiivne tsirroos, vähenenud rakkude arv (tsütopeenia), portatiivne hepatiidi tüüp.

Patogeenseks raviks kasutatakse glükokortikosteroide (metüülprednisolooni, prednisooni). Nendel ravimitel on immunosupressiivne (toetav) toime T-rakkudele. Suurenenud aktiivsus vähendab hepatotsüütide vastu autoimmuunseid vastuseid. Ravi kortikosteroididega kaasneb negatiivne mõju sisesekretsioonisüsteemidele, diabeedi arengule;

  • Cushingoidi sündroom;
  • hüpertensioon;
  • luude osteoporoos;
  • naiste menopaus.

On ette nähtud üks ravimitüüp (monoteraapia) või kombinatsioon tsütostaatikumidega (Delagil, asatiopriin). Asatioprimi kasutamise vastunäidustused on individuaalne talumatus, pahaloomuliste kasvajate kahtlus, tsütopeenia, rasedus.

Ravi viiakse läbi pikka aega, rakendatakse esmakordselt suuri annuseid ja seejärel alustatakse hooldust. Tühistamine on soovitatav pärast viit aastat, tingimusel et see kinnitab stabiilse remissiooni, sealhulgas biopsia tulemuste põhjal.

On oluline arvestada, et positiivsed muutused histoloogilises uuringus ilmnevad 3-6 kuud pärast kliinilist ja biokeemilist taastumist. Peaksite jätkama ravimite võtmist kogu aeg.

Haiguse püsiva liikumise korral on ravirežiimi sagedased ägenemised järgmised:

  • Tsüklosporiin A
  • Mükofenolaatmofetiil,
  • Infliksimab
  • Rituksimab

Kollangitiga seostatuse tuvastamiseks määratakse Ursosan prednisooniga. Mõnikord usuvad eksperdid, et on võimalik kasutada interferoonipreparaate, mis põhinevad viirusevastase toime alusel autoimmuunse hepatiidi raviks:

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad depressioon, tsütopeenia, türeoidiit (20% patsientidest), nakkuse levik organitesse ja süsteemidesse. Ravi efektiivsuse puudumisel nelja-aastase perioodi vältel ja sagedaste ägenemiste esinemisel on maksa siirdamine ainus ravimeetod.

Millised tegurid määravad haiguse prognoosi?

Autoimmuunse hepatiidi prognoos sõltub peamiselt põletikulise protsessi aktiivsusest. Selleks kasutage traditsioonilisi biokeemilisi vereanalüüse: aspartaataminotransferaasi aktiivsus on normaalselt 10 korda suurem, gamma-globuliini märkimisväärne ülejääk.

On kindlaks tehtud, et kui asparagiinhappe transaminaaside tase on 5 korda normaalne ja samaaegselt ka E-tüüpi immunoglobuliinide sisaldus on 2 korda suurem, siis võib 10% patsientidest loota kümneaastase elulemuse määra.

Põletiku aktiivsuse madalamate kriteeriumide puhul on näitajad soodsamad:

  • 80% patsientidest võib elada 15 aastat, sellel perioodil tekitab pool maksa tsirroosi;
  • põletikuliste tsentraalsete veenide ja maksajähkide kaasamisega sureb 45% patsientidest viie aasta jooksul, 82% neist moodustub tsirroos.

Tsüroosi tekkimist autoimmuun-hepatiidil peetakse ebasoodsaks prognostiliseks teguriks. 20% neist sureb kahe aasta jooksul pärast verejooksu, 55% võib elada 5 aastat.

Haruldased haigusjuhtumid, mis ei ole astsiidi ja entsefalopaatia tõttu keerulised, annavad kortikosteroidravi korral häid tulemusi 20% patsientidest. Vaatamata arvukatele uuringutele loetakse haigust ravimatuks, kuigi on olemas ennastpidavuse juhtumid. Aktiivne otsimine maksakahjustuse edasilükkamise meetodite järele.

Autoimmuunne hepatiit

Mis on autoimmuunne hepatiit?

Autoimmuunhepatiit (AIG) on põletikulise nekrootilise iseloomuga progresseeruv maksakahjustus, mis näitab seerumis maksa suhtes orienteeritud antikehade esinemist ja immunoglobuliinide suurenenud sisaldust. See tähendab, et autoimmuunne hepatiit on maksa hävitamine organismi enda immuunsüsteemis. Haiguse etioloogiat ei ole täielikult mõista.

Selle kiire progresseeruva haiguse otsesed tagajärjed on maksa neerupuudulikkus ja maksatsirroos, mis lõppkokkuvõttes võib lõppeda surmaga.

Statistika järgi on autoimmuunne hepatiit diagnoositud 10-20% -l juhtudest kogu kroonilise hepatiidi koguarvust ja seda peetakse haruldaseks haiguseks. Naisi kannatab sellest 8 korda sagedamini kui meestel, samas kui haigestumuse tipp saabub kahele vanuseperioodile: 20-30 aastat ja pärast 55 aastat.

Autoimmuunse hepatiidi põhjused

Autoimmuunse hepatiidi põhjused ei ole hästi teada. Põhiline punkt on immunoregulatsiooni puudumine - oma antigeenide taluvuse kaotamine. Eeldatakse, et pärilik eelsood mängib teatud rolli. Võibolla on selline keha reaktsioon vastuseks mis tahes nakkusohu vältimisele, mille aktiivsus mängib autoimmuunprotsessi kujunemisel "käivituskonksu".

Sellised tegurid võivad olla leetrite, herpese (Epstein - Barr), hepatiidi A, B, C ja mõnede ravimite (interferoon jne) viirused.

Teisi autoimmuunseid sündroome avastati ka rohkem kui 35% -l patsientidest, kellel oli see haigus.

AIGiga seotud haigused:

Hemolüütiline ja pernicious aneemia;

Lichen planus;

Perifeerse närvi neuropaatia;

Primaarne skleroseeriv kolagneit;

Neist reumatoidartriit, haavandiline koliit, sünoviit, Gravesi haigus on AIG-ga kõige sagedasem.

Autoimmuunse hepatiidi tüübid

Sõltuvalt veres leitud antikehadest eristatakse 3 tüüpi autoimmuunse hepatiidi, millest igaühel on muidugi oma omadused, mis on spetsiifiline vastus immuunsupressiivsete ravimite ravis ja prognoos.

Tüüp 1 (anti-SMA, anti-ANA-positiivne)

See võib ilmneda igas vanuses, kuid sagedamini diagnoositakse seda 10-20 aastat ja vanust üle 50 aasta. Kui ravi ei toimu, esineb tsirroos kolme aasta jooksul 43% -l patsientidest. Enamikus patsientidest annab immunosupressiivne ravi häid tulemusi, 20% -l patsientidest täheldatakse stabiilset remissiooni pärast ravimite kasutamise lõpetamist. Seda tüüpi AIG on kõige levinum Ameerika Ühendriikides ja Lääne-Euroopas.

Tüüp 2 (anti-LKM-l positiivne)

Seda täheldatakse palju harvem, see moodustab 10-15% AIG juhtumite koguarvust. Lapsed on peamiselt haigeks (2-14 eluaastat). Seda haigusvormi iseloomustab tugevam biokeemiline aktiivsus, tsüanoos kolme aasta jooksul moodustub 2 korda sagedamini kui 1. tüüpi hepatiit.

Tüüp 2 on resistentsem ravimimmunoteraapia suhtes, põhjustab ravimite katkestamine tavaliselt tagasilangust. Tüüpi 1 sagedamini esineb kombinatsioon teiste immuunhaigustega (vitiligo, türeoidiit, insuliinsõltuv diabeet, haavandiline koliit). USA-s on tüüp 2 diagnoositud 4% -l täiskasvanud patsientidest koos AIG-ga, samal ajal kui 1. tüüpi diagnoositakse 80% -l. Samuti tuleb märkida, et 50-85% -l patsientidest, kellel esineb 2. tüüpi haigus, ja ainult 11% -l I tüüpi kannatab viirusliku hepatiit C.

Tüüp 3 (anti-SLA-positiivne)

Seda tüüpi AIG-ga tekivad maksa antigeeni antikehad (SLA). Üsna tihti avastatakse seda tüüpi reumatoid factor. Tuleb märkida, et 11% -l hepatiidi 1. tüüpi hepatiidiga patsientidel on ka SLA-d, seetõttu ei ole selge, kas seda tüüpi AIG on 1. tüüp või peaks olema eraldatud eraldi tüübile.

Lisaks tavapärastele tüüpidele on mõnikord ka vorme, mis võivad paralleelselt klassikalise kliinikuga esineda kroonilise viirusliku hepatiidi, esmase biliaarse tsirroosi või primaarse skleroseeriva kolaginiidiga. Neid vorme nimetatakse rist-autoimmuunseteks sündroomideks.

Autoimmuunse hepatiidi sümptomid

Umbes 1/3 juhtudest algab haigus äkki ja selle kliinilised nähud ei erista ägeda hepatiidi sümptomitest. Seetõttu on mõnikord tehtud viirusliku või toksilise hepatiidi diagnoos. On selge nõrkus, isu puudub, uriin muutub tumedaks, on intensiivne ikterus.

Haiguse järkjärgulise arenguga võib kollatõbi olla tähtsusetu, regulaarselt rinda ja parema külje all on rinna raskus ja valu, ülekaalus on vegetatiivsed haigused.

Sümptomite piigil on ülalmainitud sümptomitega seotud iiveldus, sügelus, lümfadenopaatia (lümfadenopaatia). Valu ja kollatõbi ebastabiilne, ägenemistega süvenenud. Ka ägenemise ajal võivad esineda astsiidi nähud (vedeliku kogunemine kõhuõõnde). Maksa ja põrna suurenemine. Autoimmuunse hepatiidi taustal on 30% naistest amenorröa, hirsutism (kehahoolitsuse suurenemine) on võimalik, poisid ja mehed - günekomastia.

Tüüpilised nahareaktsioonid on kapillaar, erüteem, telangiektasia (spider veenid) näol, kaelal, kätel ja aknal, kuna peaaegu kõigil patsientidel avastatakse endokriinse süsteemi kõrvalekaldeid. Hemorraagiline lööve jätab pigmendi maha.

Autoimmuunse hepatiidi süsteemsed ilmingud hõlmavad suurte liigeste polüartriiti. Seda haigust iseloomustab maksakahjustuse ja immuunhäirete kombinatsioon. Selliste haiguste hulka kuuluvad haavandiline koliit, müokardiit, türeoidiit, diabeet, glomerulonefriit.

Kuid 25% -l patsientidest on haigus varases staadiumis asümptomaatiline ja leidub ainult maksa tsirroosi staadiumis. Kui esineb märke ägedast nakkusprotsessist (4. tüüpi herpesviirus, viirushepatiit, tsütomegaloviirus), seatakse kahtluse alla autoimmuunse hepatiidi diagnoos.

Diagnostika

Haiguse diagnostilised kriteeriumid on seroloogilised, biokeemilised ja histoloogilised markerid. Sellised uurimismeetodid nagu ultraheli, maksa MRI ei oma olulist rolli diagnoosimisel.

Autoimmuunse hepatiidi diagnoosi võib teha järgmistel tingimustel:

Anamneesis puuduvad tõendid vereülekande kohta, hepatotoksiliste ravimite võtmine, hiljutise alkoholitarbimise kasutamine;

Immuunglobuliinide tase veres ületab normi 1,5 korda või rohkem;

Seerumis ei leitud aktiivsete viirusnakkuste (A-hepatiidi, B, C, Epsteini-Barri viiruse, tsütomegaloviiruse) markereid;

Antikehade tiitrid (SMA, ANA ja LKM-1) ületavad täiskasvanutele 1:80 ja lastele 1:20.

Lõpuks kinnitatakse diagnoosi alusel maksa biopsia tulemusi. Histoloogilisel uurimisel tuleks kindlaks teha astmeline või sillakujuline koe nekroos, lümfoidne infiltratsioon (lümfotsüütide akumuleerumine).

Autoimmuunne hepatiit tuleb eristada kroonilisest viirushepatiidist, Wilsoni tõvest, ravimitest ja alkohoolsetest hepatiitidest, alkoholivabad rasvmaksest, kolaensiidist ja esmasest biliaarsest tsirroosist. Selliste patoloogiate olemasolu ka sapijuha, granuloomide (põletikulise protsessi taustal moodustatud sõlmede) kahjustus on vastuvõetamatu - see tähendab enamasti mõnda muud patoloogiat.

AIG erineb teistest kroonilise hepatiidi vormidest, sest antud juhul ei ole vaja oodata, kuni diagnoos muutub krooniliseks vormiks (see tähendab, umbes 6 kuud). AIG-i on võimalik diagnoosida kliinilise ravi käigus igal ajal.

Autoimmuunhepatiidi ravi

Ravi aluseks on glükokortikosteroidide - ravimite immunosupressantide kasutamine (immuunsuse pärssimine). See võimaldab teil vähendada maksa rakkude hävitavate autoimmuunsete reaktsioonide aktiivsust.

Praegu on kaks ravirežiimi: kombinatsioon (prednisoon + asatiopriin) ja monoteraapia (suured prednisooni annused). Nende efektiivsus on umbes sama, mõlemad skeemid võimaldavad teil saavutada remissiooni ja suurendada ellujäämise määra. Kombineeritud ravi iseloomustab siiski kõrvaltoimete esinemissagedus väiksem, mis on 10%, kuid ainult prednisoonravi korral on see näitaja 45%. Seetõttu on asatiopriini hea talutavus eelistatav esimene võimalus. Eriti on kombineeritud ravi ette nähtud eakatele naistele ja diabeedihaigetele, osteoporoosile, rasvumisele ja närvilisuse ärritajatele.

Monoteraapia on ette nähtud rasedatele naistele, mitmesuguste neoplasmidega patsientidele, kellel on raskeid tsütopeenia vorme (teatud tüüpi vererakkude defitsiit). Ravi käigus, mis ei ületa 18 kuud, ei täheldata ilmseid kõrvaltoimeid. Ravi ajal vähendatakse prednisooni annust järk-järgult. Autoimmuunhepatiidi ravi kestus on 6 kuud kuni 2 aastat, mõnel juhul jätkatakse ravi terve eluiga.

Steroidravi indikaatorid

Steroidide ravi on kohustuslik puude korral, samuti histoloogilises analüüsis on sildade või astmelise nekroosi kindlakstegemine. Kõikidel muudel juhtudel tehakse otsus individuaalselt. Kortikosteroidi preparaatidega ravimise efektiivsust on kinnitatud ainult aktiivselt progresseeruva protsessiga patsientidel. Kerged kliinilised sümptomid on hüvitiste ja riskide suhe teadmata.

Immuunsupressiivse ravi ebaõnnestumise korral neli aastat, sagedaste haigusjuhtude ja raskete kõrvaltoimete puhul on ainus lahendus maksa siirdamine.

Prognoos ja ennetamine

Kui ravi ei toimu, tekib autoimmuunne hepatiit, spontaanne remissioon on võimatu. Paratamatuks tagajärjeks on maksapuudulikkus ja tsirroos. Sellisel juhul on viieaastane ellujäämine 50%.

Mis õigeaegselt ja õigesti valitud ravi korral on enamus patsientidel võimalik saavutada stabiilse remissiooni, on 20-aastane elulemus käesoleval juhul 80%.

Tsirroosiga ägeda maksapõletiku kombinatsioonil on halb prognoos: sureb 60% patsientidest viie aasta jooksul, 20% kahe aasta jooksul.

Stageeritud nekroosiga patsientidel on tsirroosi esinemissagedus viie aasta jooksul 17%. Kui selliseid tüsistusi nagu astsiit ja maksa entsefalopaatia, mis vähendavad steroidiravi efektiivsust, puuduvad põletikulised protsessid 15-20% patsientidest, sõltumata haiguse aktiivsusest.

Maksa siirdamise tulemused on võrreldavad ravimite remissiooniga: 90% patsientidest on 5-aastane prognoos.

Selle haigusega on võimalik ainult sekundaarne ennetus, mis seisneb korrapäraselt gastroenteroloogi külastamises ja antikehade, immunoglobuliinide ja maksaensüümide taseme pidevas jälgimises. Seda haigust põdevatel patsientidel soovitatakse jälgida säästvat režiimi ja dieeti, piirata füüsilist ja emotsionaalset stressi, keelata profülaktiline vaktsineerimine ja piirata erinevate ravimite tarbimist.

Artikli autor: Maxim Kletkin, hepatoloog, gastroenteroloog

Mis on autoimmuunne hepatiit: sümptomid, diagnoos, ravi, prognoos

Autoimmuunne hepatiit viitab progresseeruva iseloomuga kroonilisele maksakahjustusele, millel on preprortsiini või ulatuslikum põletikulise protsessi sümptomid ja mida iseloomustab spetsiifiliste autoimmuunsete antikehade esinemine. Seda leiab iga viies täiskasvanud krooniline hepatiit ja 3% lastest.

Statistika kohaselt on naiste esindajad seda tüüpi hepatiidi sagedamini kui meestel. Reeglina areneb kahjustus lapsepõlves ja ajavahemikus 30-50 aastat. Autoimmuunse hepatiidi peetakse kiireks progresseeruvaks haiguseks, mis muutub tsirroosiks või maksapuudulikkuseks, mis võib lõppeda surmaga.

Haiguse põhjused

Lihtsamalt öeldes on krooniline autoimmuunne hepatiit patoloogiline, kus keha immuunsüsteem hävitab oma maksa. Näärmete rakud atroofeeruvad ja asendatakse sidekoeelementidega, mis ei suuda vajalikke funktsioone täita.

Kümnenda haiguse ülevaate rahvusvahelises klassifikatsioonis klassifitseeritakse krooniline autoimmuunpatoloogia vastavalt sektsioonile K75.4 (ICD-10 kood).

Haiguse põhjused pole veel täielikult arusaadavad. Teadlased usuvad, et on mitmeid viirusi, mis võivad käivitada sarnase patoloogilise mehhanismi. Need hõlmavad järgmist:

  • inimese herpesviirus;
  • Epsteini-Barri viirus;
  • viirused, mis on A-, B- ja C-hepatiidi tekitajad.

Usutakse, et pärilik eelsood on ka haiguse arengu võimalike põhjuste loendis, mis ilmneb immunoregulatsiooni puudumisest (oma antigeenide suhtes tundlikkuse kaotamine).

Kolmandikul patsientidest on kombinatsioon kroonilise autoimmuunse hepatiidi ja teiste autoimmuunsete sündroomide vahel:

  • türeoidiit (kilpnäärme patoloogia);
  • Hauade haigus (kilpnäärmehormoonide liigne tootmine);
  • hemolüütiline aneemia (oma punaste vereliblede hävitamine immuunsüsteemiga);
  • gingiviit (igemete põletik);
  • 1 tüüpi suhkurtõbi (ebapiisav insuliini süntees kõhunäärega koos kõrge veresuhkru tasemega);
  • glomerulonefriit (neerude glomerulaaride põletik);
  • iiriit (silma diabeedi põletik);
  • Cushingi sündroom (ülepingehormoonide ülemäärane süntees);
  • Sjogreni sündroom (välise sekretsiooni näärmete kombineeritud põletik);
  • perifeerse närvi neuropaatia (mitte-põletikuline kahjustus).

Vormid

Autoimmuunne hepatiit lastel ja täiskasvanutel on jagatud kolmeks peamiseks tüübiks. Klassifikatsioon põhineb antikehade tüübil, mis on tuvastatud patsiendi vereringes. Vormid erinevad üksteisest kursuse omadustest, nende vastusest ravile. Patoloogia prognoos on samuti erinev.

Tüüp I

Iseloomustavad järgmised näitajad:

  • antinukleaarsed antikehad (+) 75% patsientidest;
  • anti-silelihase antikehad (+) 60% -l patsientidest;
  • neutrofiilide tsütoplasma antikehad.

Hepatiit areneb isegi enne täiskasvanute vanust või juba menopausi ajal. Seda tüüpi autoimmuunne hepatiit reageerib ravile hästi. Kui ravi ei toimu, tekkivad komplikatsioonid esimestel 2-4 aastatel.

Tüüp II

  • iga patsiendi neerukanalite tuberkulooside maksarakkude ensüümide ja epilepsiavastaste antikehade esinemine;
  • areneb koolieas.

See tüüp on ravile vastupidavam, ilmnevad retsidiivid. Tsirroosi areng esineb mitu korda sagedamini kui teistel vormidel.

III tüüp

Kaasas hepatiidi ja hepato-pankrease antigeeni vastaste haiguslike antikehade esinemine vereringesse. Samuti määratakse kindlaks:

  • reumatoid factor;
  • antimitokondrilised antikehad;
  • antikehad hepatotsüütide tsütotoksi antigeenidele.

Arengumehhanism

Olemasolevate andmete kohaselt on kroonilise autoimmuunhepatiidi patogeneesi peamine põhjus raku tasemel immuunsüsteemi defekt, mis põhjustab maksarakkudele kahju.

Hepatotsüüdid on võimelised lammutama lümfotsüütide (üks leukotsüütide rakuliinid) toimel, millel on suurenenud tundlikkus näärmete rakkude membraanidele. Sellega paralleelselt esineb T-lümfotsüütide tsütotoksilist toimet stimuleerivat domineerivat toimet.

Mitmete antigeenide osakaal veres on endiselt arengu mehhanismis teadmata. Autoimmuunse hepatiidi korral võivad ekstrahepaatilised sümptomid tuleneda asjaolust, et vereringes ringlevate immuunkomplekside hulk veresoonte seintel langeb, mis põhjustab põletikuliste reaktsioonide ja koekahjustuste tekkimist.

Haiguse sümptomid

Umbes 20% -l patsientidest ei ole hepatiidi sümptomeid ja abi otsitakse ainult tüsistuste tekkimise ajal. Siiski on haiguse järsu ägedat sündmust, mille korral kahjustab märkimisväärne kogus maksa- ja ajurakke (maksa tavaliselt inaktiveeritavate ainete toksilise toime taustal).

Autoimmuunse hepatiidi iseloomuga patsientide kliinilised ilmingud ja kaebused:

  • jõudluse järsk langus;
  • naha kollasus, limaskestad, välise näärmete sekretsioonid (nt süljes);
  • hüpertermia;
  • laienenud põrn, mõnikord maks;
  • kõhuvalu sündroom;
  • paistes lümfisõlmed.

Mõjutatud liigeste piirkonnas on valu, liigesepõletike ebanormaalne akumuleerumine ja tursed. Liigeste funktsionaalne seisund muutub.

Cushingoid

See on hüperkortikismi sündroom, mis väljendub sümptomitega, mis sarnanevad ülemäärase neerupealiste hormoonide tekkega. Patsiendid kurdavad ülemäärast kehakaalu suurenemist, näo erksa punase nägemise ilmingut, jäsemete hõrenemist.

Seda näeb välja hüperkortsismiga patsient.

Esiosa kõhu seinal ja tuharatel moodustuvad venitusarmid (venitusjooned, mis sarnanevad siniste-purpurpunase värviga lintidega). Teine märk - suurima surve all, nahk on tumedam värvi. Sagedased manifestatsioonid on akne, erineva päritoluga lööbed.

Tsirroosi staadium

Seda perioodi iseloomustab ulatuslik maksakahjustus, kus esineb hepatotsüütide atroofia ja nende asendamine armilisel kudedel. Arst saab määrata portaalhüpertensiooni tunnuste esinemist, mis väljendub portuaalse veenisüsteemi suurenenud rõhu all.

Selle seisundi sümptomid:

  • põrna suuruse suurenemine;
  • mao varikoossed veenid, pärasooles;
  • astsiit;
  • mao- ja seedekulgla limaskestale võivad ilmneda erosioonikahjustused;
  • seedehäired (iiveldus, iiveldus ja oksendamine, kõhupuhitus, valu).

On olemas kahte tüüpi autoimmuunne hepatiit. Ägeda vormi korral areneb patoloogia kiiresti ja esimesel poolaastal on patsiendil juba hepatiidi manifestatsioonide tunnused.

Kui haigus algab ekstrahepaatiliste ilmingute ja kõrge kehatemperatuuriga, võib see põhjustada eksliku diagnoosi. Sellel hetkel on kvalifitseeritud spetsialisti ülesanne eristada autoimmuunse hepatiidi diagnoosimist süsteemse erütematoosluupuse, reumaatilise, reumatoidartriidi, süsteemse vaskuliidi, sepsisega.

Diagnostikafunktsioonid

Autoimmuunhepatiidi diagnoosil on spetsiifiline tunnus: arst ei pea diagnoosi saamiseks kuus kuud ootama, nagu ka teiste krooniliste maksakahjustustega.

Enne põhieksami tegemist kogub spetsialist andmed elu ja haiguse ajaloost. Selgitatakse patsiendi kaebuste esinemist, kui parema nõgestõve korral esineb raskust, kollatõbi, hüpertermia.

Patsient teatab krooniliste põletikuliste protsesside, pärilike patoloogiate ja halbade harjumuste olemasolust. Pikaajalise ravimi olemasolu, kokkupuude muude hepatotoksiliste ainetega on selgitatud.

Haiguse esinemist kinnitavad järgmised uuringuandmed:

  • vereülekande puudumine, alkoholi kuritarvitamine ja mürgised ravimid;
  • aktiivse nakkuse markerite puudumine (räägime viirustest A, B ja C);
  • immunoglobuliini G taseme tõus;
  • suur hulk transaminaase (ALT, AST) vere biokeemias;
  • Autoimmuunse hepatiidi markerite näitajad ületavad normaalset taset märkimisväärselt mitu korda.

Maksa biopsia

Vereanalüüsis selgitavad nad aneemia esinemist, leukotsüütide arvu suurenemist ja hüübimisnäitajaid. Biokeemias - elektrolüütide, transaminaaside, karbamiidi tase. Samuti on vaja läbi viia kahedate munade väljaheidete analüüs, koprogramm.

Instrumentaalsetest diagnostilistest meetoditest kasutatakse kahjustatud organi punktsioonibiopsiat. Histoloogiline uurimine määrab maksa parenhüümi nekroosi tsoonide olemasolu, samuti lümfiinfiltratsiooni.

Ultraheli diagnoosimine, CT ja MRI ei anna täpseid andmeid haiguse olemasolu või puudumise kohta.

Patsiendi juhtimine

Autoimmuunse hepatiidi korral algab ravi ravi korrigeerimisega. Dieetteraapia põhialused (tabeli nr 5 järgimine) põhinevad järgmistel punktidel:

  • vähemalt 5 söögikorda päevas;
  • päevane kalorikogus - kuni 3000 kcal;
  • paarile keetmine, eelistatakse hautatud ja keedetud toitu;
  • toidu konsistents peab olema püreed, vedel või tahke;
  • vähendada sissetuleva soola kogust 4 grammi päevas ja vett - kuni 1,8 liitrit.

Toit ei tohiks sisaldada toitu, mis on jäme kiududega. Lubatud tooted: madala rasvasisaldusega kala ja liha, köögiviljad, keedetud või värsked, puuviljad, teraviljad, piimatooted.

Narkootikumide ravi

Kuidas hepatiit autoimmuunravi raviks, öelge heptoloogile. See on spetsialist, kes tegeleb patsiendi juhtimisega. Raviks on kasutada glükokortikosteroide (hormonaalsed ravimid). Nende efektiivsus on seotud antikeha tootmise pärssimisega.

Ravi ainult nende ravimitega toimub kasvajaprotsessiga patsientidel või nendega, kellel on normaalselt toimivate hepatotsüütide arvu järsk vähenemine. Esindajad - Deksametasoon, prednisoloon.

Teine ravimeetod, mida laialdaselt kasutatakse ravis, on immunosupressandid. Samuti pärsivad nad võõraste ainete vastu võitlemiseks toodetud antikehade sünteesi.

Mõlema ravigrupi samaaegne määramine on vajalik vererõhu järskude kõikumiste, suhkurtõve, ülekaalulisuse, nahakahjustusega patsientide ja osteoporoosiga patsientide manustamiseks. Ravimi esindajad - tsüklosporiin, Ecoral, Consupren.

Raviprobleemide prognoos sõltub patoloogia sümptomite kadumisest, biokeemiliste vererakkude normaliseerumisest ja maksa biopsia punktsioonide tulemustest.

Kirurgiline ravi

Rasketel juhtudel on näidustatud maksa siirdamine. See on vajalik ravivastuse puudumise korral ja samuti sõltub patoloogiaastmest. Siirdamist peetakse ainsaks tõhusaks meetodiks haiguse vastu võitlemiseks kõigil viiendal patsiendil.

Korduva hepatiidi esinemissagedus transplantaadis on 25... 40% kõigist kliinilistest juhtumitest. Raske laps kannatab suurema tõenäosusega sarnase probleemi kui täiskasvanud patsiendil. Siirdamiseks kasutatakse reeglina osa lähisugulase maksast.

Elulemuse prognoos sõltub paljudest teguritest:

  • põletikulise protsessi raskusaste;
  • pidev ravi;
  • transplantaadi kasutamine;
  • sekundaarne ennetus.

Oluline on meeles pidada, et kroonilise autoimmuunse hepatiidi ravimid ei ole lubatud. Ainult kvalifitseeritud spetsialist suudab pakkuda vajalikku abi ja valida ratsionaalse patsiendijuhtimise taktika.