Mis on autoimmuunne hepatiit: sümptomid, diagnoos, ravi, prognoos

Ravi

Autoimmuunne hepatiit viitab progresseeruva iseloomuga kroonilisele maksakahjustusele, millel on preprortsiini või ulatuslikum põletikulise protsessi sümptomid ja mida iseloomustab spetsiifiliste autoimmuunsete antikehade esinemine. Seda leiab iga viies täiskasvanud krooniline hepatiit ja 3% lastest.

Statistika kohaselt on naiste esindajad seda tüüpi hepatiidi sagedamini kui meestel. Reeglina areneb kahjustus lapsepõlves ja ajavahemikus 30-50 aastat. Autoimmuunse hepatiidi peetakse kiireks progresseeruvaks haiguseks, mis muutub tsirroosiks või maksapuudulikkuseks, mis võib lõppeda surmaga.

Haiguse põhjused

Lihtsamalt öeldes on krooniline autoimmuunne hepatiit patoloogiline, kus keha immuunsüsteem hävitab oma maksa. Näärmete rakud atroofeeruvad ja asendatakse sidekoeelementidega, mis ei suuda vajalikke funktsioone täita.

Kümnenda haiguse ülevaate rahvusvahelises klassifikatsioonis klassifitseeritakse krooniline autoimmuunpatoloogia vastavalt sektsioonile K75.4 (ICD-10 kood).

Haiguse põhjused pole veel täielikult arusaadavad. Teadlased usuvad, et on mitmeid viirusi, mis võivad käivitada sarnase patoloogilise mehhanismi. Need hõlmavad järgmist:

  • inimese herpesviirus;
  • Epsteini-Barri viirus;
  • viirused, mis on A-, B- ja C-hepatiidi tekitajad.

Usutakse, et pärilik eelsood on ka haiguse arengu võimalike põhjuste loendis, mis ilmneb immunoregulatsiooni puudumisest (oma antigeenide suhtes tundlikkuse kaotamine).

Kolmandikul patsientidest on kombinatsioon kroonilise autoimmuunse hepatiidi ja teiste autoimmuunsete sündroomide vahel:

  • türeoidiit (kilpnäärme patoloogia);
  • Hauade haigus (kilpnäärmehormoonide liigne tootmine);
  • hemolüütiline aneemia (oma punaste vereliblede hävitamine immuunsüsteemiga);
  • gingiviit (igemete põletik);
  • 1 tüüpi suhkurtõbi (ebapiisav insuliini süntees kõhunäärega koos kõrge veresuhkru tasemega);
  • glomerulonefriit (neerude glomerulaaride põletik);
  • iiriit (silma diabeedi põletik);
  • Cushingi sündroom (ülepingehormoonide ülemäärane süntees);
  • Sjogreni sündroom (välise sekretsiooni näärmete kombineeritud põletik);
  • perifeerse närvi neuropaatia (mitte-põletikuline kahjustus).

Vormid

Autoimmuunne hepatiit lastel ja täiskasvanutel on jagatud kolmeks peamiseks tüübiks. Klassifikatsioon põhineb antikehade tüübil, mis on tuvastatud patsiendi vereringes. Vormid erinevad üksteisest kursuse omadustest, nende vastusest ravile. Patoloogia prognoos on samuti erinev.

Tüüp I

Iseloomustavad järgmised näitajad:

  • antinukleaarsed antikehad (+) 75% patsientidest;
  • anti-silelihase antikehad (+) 60% -l patsientidest;
  • neutrofiilide tsütoplasma antikehad.

Hepatiit areneb isegi enne täiskasvanute vanust või juba menopausi ajal. Seda tüüpi autoimmuunne hepatiit reageerib ravile hästi. Kui ravi ei toimu, tekkivad komplikatsioonid esimestel 2-4 aastatel.

Tüüp II

  • iga patsiendi neerukanalite tuberkulooside maksarakkude ensüümide ja epilepsiavastaste antikehade esinemine;
  • areneb koolieas.

See tüüp on ravile vastupidavam, ilmnevad retsidiivid. Tsirroosi areng esineb mitu korda sagedamini kui teistel vormidel.

III tüüp

Kaasas hepatiidi ja hepato-pankrease antigeeni vastaste haiguslike antikehade esinemine vereringesse. Samuti määratakse kindlaks:

  • reumatoid factor;
  • antimitokondrilised antikehad;
  • antikehad hepatotsüütide tsütotoksi antigeenidele.

Arengumehhanism

Olemasolevate andmete kohaselt on kroonilise autoimmuunhepatiidi patogeneesi peamine põhjus raku tasemel immuunsüsteemi defekt, mis põhjustab maksarakkudele kahju.

Hepatotsüüdid on võimelised lammutama lümfotsüütide (üks leukotsüütide rakuliinid) toimel, millel on suurenenud tundlikkus näärmete rakkude membraanidele. Sellega paralleelselt esineb T-lümfotsüütide tsütotoksilist toimet stimuleerivat domineerivat toimet.

Mitmete antigeenide osakaal veres on endiselt arengu mehhanismis teadmata. Autoimmuunse hepatiidi korral võivad ekstrahepaatilised sümptomid tuleneda asjaolust, et vereringes ringlevate immuunkomplekside hulk veresoonte seintel langeb, mis põhjustab põletikuliste reaktsioonide ja koekahjustuste tekkimist.

Haiguse sümptomid

Umbes 20% -l patsientidest ei ole hepatiidi sümptomeid ja abi otsitakse ainult tüsistuste tekkimise ajal. Siiski on haiguse järsu ägedat sündmust, mille korral kahjustab märkimisväärne kogus maksa- ja ajurakke (maksa tavaliselt inaktiveeritavate ainete toksilise toime taustal).

Autoimmuunse hepatiidi iseloomuga patsientide kliinilised ilmingud ja kaebused:

  • jõudluse järsk langus;
  • naha kollasus, limaskestad, välise näärmete sekretsioonid (nt süljes);
  • hüpertermia;
  • laienenud põrn, mõnikord maks;
  • kõhuvalu sündroom;
  • paistes lümfisõlmed.

Mõjutatud liigeste piirkonnas on valu, liigesepõletike ebanormaalne akumuleerumine ja tursed. Liigeste funktsionaalne seisund muutub.

Cushingoid

See on hüperkortikismi sündroom, mis väljendub sümptomitega, mis sarnanevad ülemäärase neerupealiste hormoonide tekkega. Patsiendid kurdavad ülemäärast kehakaalu suurenemist, näo erksa punase nägemise ilmingut, jäsemete hõrenemist.

Seda näeb välja hüperkortsismiga patsient.

Esiosa kõhu seinal ja tuharatel moodustuvad venitusarmid (venitusjooned, mis sarnanevad siniste-purpurpunase värviga lintidega). Teine märk - suurima surve all, nahk on tumedam värvi. Sagedased manifestatsioonid on akne, erineva päritoluga lööbed.

Tsirroosi staadium

Seda perioodi iseloomustab ulatuslik maksakahjustus, kus esineb hepatotsüütide atroofia ja nende asendamine armilisel kudedel. Arst saab määrata portaalhüpertensiooni tunnuste esinemist, mis väljendub portuaalse veenisüsteemi suurenenud rõhu all.

Selle seisundi sümptomid:

  • põrna suuruse suurenemine;
  • mao varikoossed veenid, pärasooles;
  • astsiit;
  • mao- ja seedekulgla limaskestale võivad ilmneda erosioonikahjustused;
  • seedehäired (iiveldus, iiveldus ja oksendamine, kõhupuhitus, valu).

On olemas kahte tüüpi autoimmuunne hepatiit. Ägeda vormi korral areneb patoloogia kiiresti ja esimesel poolaastal on patsiendil juba hepatiidi manifestatsioonide tunnused.

Kui haigus algab ekstrahepaatiliste ilmingute ja kõrge kehatemperatuuriga, võib see põhjustada eksliku diagnoosi. Sellel hetkel on kvalifitseeritud spetsialisti ülesanne eristada autoimmuunse hepatiidi diagnoosimist süsteemse erütematoosluupuse, reumaatilise, reumatoidartriidi, süsteemse vaskuliidi, sepsisega.

Diagnostikafunktsioonid

Autoimmuunhepatiidi diagnoosil on spetsiifiline tunnus: arst ei pea diagnoosi saamiseks kuus kuud ootama, nagu ka teiste krooniliste maksakahjustustega.

Enne põhieksami tegemist kogub spetsialist andmed elu ja haiguse ajaloost. Selgitatakse patsiendi kaebuste esinemist, kui parema nõgestõve korral esineb raskust, kollatõbi, hüpertermia.

Patsient teatab krooniliste põletikuliste protsesside, pärilike patoloogiate ja halbade harjumuste olemasolust. Pikaajalise ravimi olemasolu, kokkupuude muude hepatotoksiliste ainetega on selgitatud.

Haiguse esinemist kinnitavad järgmised uuringuandmed:

  • vereülekande puudumine, alkoholi kuritarvitamine ja mürgised ravimid;
  • aktiivse nakkuse markerite puudumine (räägime viirustest A, B ja C);
  • immunoglobuliini G taseme tõus;
  • suur hulk transaminaase (ALT, AST) vere biokeemias;
  • Autoimmuunse hepatiidi markerite näitajad ületavad normaalset taset märkimisväärselt mitu korda.

Maksa biopsia

Vereanalüüsis selgitavad nad aneemia esinemist, leukotsüütide arvu suurenemist ja hüübimisnäitajaid. Biokeemias - elektrolüütide, transaminaaside, karbamiidi tase. Samuti on vaja läbi viia kahedate munade väljaheidete analüüs, koprogramm.

Instrumentaalsetest diagnostilistest meetoditest kasutatakse kahjustatud organi punktsioonibiopsiat. Histoloogiline uurimine määrab maksa parenhüümi nekroosi tsoonide olemasolu, samuti lümfiinfiltratsiooni.

Ultraheli diagnoosimine, CT ja MRI ei anna täpseid andmeid haiguse olemasolu või puudumise kohta.

Patsiendi juhtimine

Autoimmuunse hepatiidi korral algab ravi ravi korrigeerimisega. Dieetteraapia põhialused (tabeli nr 5 järgimine) põhinevad järgmistel punktidel:

  • vähemalt 5 söögikorda päevas;
  • päevane kalorikogus - kuni 3000 kcal;
  • paarile keetmine, eelistatakse hautatud ja keedetud toitu;
  • toidu konsistents peab olema püreed, vedel või tahke;
  • vähendada sissetuleva soola kogust 4 grammi päevas ja vett - kuni 1,8 liitrit.

Toit ei tohiks sisaldada toitu, mis on jäme kiududega. Lubatud tooted: madala rasvasisaldusega kala ja liha, köögiviljad, keedetud või värsked, puuviljad, teraviljad, piimatooted.

Narkootikumide ravi

Kuidas hepatiit autoimmuunravi raviks, öelge heptoloogile. See on spetsialist, kes tegeleb patsiendi juhtimisega. Raviks on kasutada glükokortikosteroide (hormonaalsed ravimid). Nende efektiivsus on seotud antikeha tootmise pärssimisega.

Ravi ainult nende ravimitega toimub kasvajaprotsessiga patsientidel või nendega, kellel on normaalselt toimivate hepatotsüütide arvu järsk vähenemine. Esindajad - Deksametasoon, prednisoloon.

Teine ravimeetod, mida laialdaselt kasutatakse ravis, on immunosupressandid. Samuti pärsivad nad võõraste ainete vastu võitlemiseks toodetud antikehade sünteesi.

Mõlema ravigrupi samaaegne määramine on vajalik vererõhu järskude kõikumiste, suhkurtõve, ülekaalulisuse, nahakahjustusega patsientide ja osteoporoosiga patsientide manustamiseks. Ravimi esindajad - tsüklosporiin, Ecoral, Consupren.

Raviprobleemide prognoos sõltub patoloogia sümptomite kadumisest, biokeemiliste vererakkude normaliseerumisest ja maksa biopsia punktsioonide tulemustest.

Kirurgiline ravi

Rasketel juhtudel on näidustatud maksa siirdamine. See on vajalik ravivastuse puudumise korral ja samuti sõltub patoloogiaastmest. Siirdamist peetakse ainsaks tõhusaks meetodiks haiguse vastu võitlemiseks kõigil viiendal patsiendil.

Korduva hepatiidi esinemissagedus transplantaadis on 25... 40% kõigist kliinilistest juhtumitest. Raske laps kannatab suurema tõenäosusega sarnase probleemi kui täiskasvanud patsiendil. Siirdamiseks kasutatakse reeglina osa lähisugulase maksast.

Elulemuse prognoos sõltub paljudest teguritest:

  • põletikulise protsessi raskusaste;
  • pidev ravi;
  • transplantaadi kasutamine;
  • sekundaarne ennetus.

Oluline on meeles pidada, et kroonilise autoimmuunse hepatiidi ravimid ei ole lubatud. Ainult kvalifitseeritud spetsialist suudab pakkuda vajalikku abi ja valida ratsionaalse patsiendijuhtimise taktika.

Autoimmuunne hepatiit

Autoimmuunne hepatiit on krooniline põletikuline immuunsüsteemiga seotud progresseeruv maksahaigus, mida iseloomustab spetsiifiliste autoantikehade esinemine, gamma-globuliinide tõus ja märkimisväärne positiivne reaktsioon immunosupressantidele.

Esimest korda kirjeldas J. Waldenstrom 1950. aastal hepatiidi kiiret progresseerumist maksa tsirroosiga (noortel naistel). Selle haigusega kaasnes kollatõbi, gamma-globuliinide sisalduse suurenemine seerumis, menstruaaltsükli häired ja adrenokortikotroopse hormooni ravi hästi. Aastal 1956 haigus sai tuntud kui "lupiidi hepatiit", tuginedes antikehalikele antikehadele (ANA), mis leiti erütematoosne luupus (lupus) iseloomustatud patsientide veres; Termin "autoimmuunne hepatiit" võeti kasutusele peaaegu 10 aastat hiljem, 1965. aastal.

Kuna esimesel kümnendil esimest korda pärast autoimmuunse hepatiidi esmakordset kirjeldamist diagnoositi seda sagedamini noortel naistel, eksisteerib eksiarvamus, et see on noorte haigus. Tegelikult on patsiendi keskmine vanus 40-45 aastat, mis on tingitud kahe esinemissageduse suurusest: vanuses 10... 30 aastat ja perioodil 50... 70. On iseloomulik, et pärast 50 aastat autoimmuunne hepatiit debüüdi kaks korda sagedamini kui varem..

Haiguse esinemissagedus on äärmiselt väike (sellegipoolest on see üks kõige enam uuritud autoimmuunpatoloogia struktuuris) ja erinevates riikides on see märkimisväärselt erinev: Euroopa elanikkonna hulgas on autoimmuunhepatiidi esinemissagedus 0,1-1,9 juhtu 100 000 kohta ja Jaapanis on ainult 0,01-0,08 100 000 elaniku kohta aastas. Erinevate soost esindajate hulgas esineb ka väga erinev olukord: haigete naiste ja meeste suhe Euroopas on 4: 1, Lõuna-Ameerikas - 4,7: 1, Jaapanis - 10: 1.

Ligikaudu 10% -l patsientidest on haigus asümptomaatiline ja on juhusliku avastuse uurimise ajal mõnel muul põhjusel, 30% -l maksakahjustuse raskus ei vasta subjektiivsetele tunnustele.

Põhjused ja riskifaktorid

Peamine substraat progresseeruvate põletikuliste nekrootiliste muutuste kujunemiseks maksa kudedes on immuun-auto agressiooni reaktsioon oma rakkudesse. Veres patsientidel autoimmuunhepatiiti on mõnede liikide antikehade, kuid kõige olulisem arendamiseks patoloogilised muutused on autoantikehad silelihase või antigladkomyshechnye antikeha (SMA) ja antinukleaarne antikehad (ANA).

SMA antikehade toime on suunatud silelihasrakkude väikseimate struktuuride koostisele vastava valgu vastu, tuumarakkude antikehad töötavad tuuma DNA ja raku tuumade valkude vastu.

Autoimmuunreaktsioonide ahela käivitumise põhjustavad tegurid ei ole kindlad.

Mõned hepatotroopse toimega viirused, mõned bakterid, toksiliste ja raviainete aktiivsed metaboliidid ja geneetiline eelsoodumus peetakse võimalikeks provokatsiooniks, mis hävivad immuunsüsteemi võimet eristada "enda ja teise" omadusi;

  • Hepatiit A, B, C, D viirused;
  • Epsteini viirused - Barr, leetrid, HIV (retroviirus);
  • Herpes simplex viirus (lihtne);
  • interferoonid;
  • Salmonella Vi antigeen;
  • pärmseened;
  • alleelide kandja (geenide struktuurilised variandid) HLA DR B1 * 0301 või HLA DR B1 * 0401;
  • Metüüldopa, oksüfenisatini, nitrofurantoini, minotsükliini, diklofenaki, propüültiouuretsiili, isoniasiidi ja teiste ravimite võtmisega.

Haiguse vormid

On olemas 3 tüüpi autoimmuunse hepatiidi:

  1. See esineb umbes 80% juhtudest, sagedamini naistel. Iseloomustatud klassikalise kliinilise (Hundisarnane hepatiit) ja juuresolekul SMA-Analoogsisenditel antikehad samaaegne immuunsüsteemi patoloogiat teistesse organitesse (autoimmuuntüroidiit, haavandiline koliit, diabeet ja teised.) Lõtv turbulentne läbipääsu kliinilised nähud.
  2. See on pahaloomuline, ebasoodsad prognoosid (diagnoosimisel diagnoositakse maksa tsirroos 40-70% -l patsientidest), samuti sagedamini naistel. Tüüpiline on tsütokroom P450 antikehade LKM-1, antikehade LC-1 olemasolu veres. Extrahepaatilised immuunnähud on rohkem väljendunud kui I tüüpi.
  3. Kliinilised ilmingud on sarnased I tüüpi hepatiidiga, peamine eripära on SLA / LP antikehade tuvastamine lahustuva maksa antigeeni korral.

Praegu küsitletakse autoimmuunse hepatiidi III tüübi olemasolu; tehakse ettepanek käsitleda seda mitte iseseisva vormina, vaid I tüüpi haiguse erijuhtumina.

Autoimmuunse hepatiidi patsientidel on vaja eluaegset ravi, sest haigus kordub enamikul juhtudel.

Autoimmuunhepatiidi jagunemine tüüpidesse ei oma märkimisväärset kliinilist tähendust, mis esindab suuremat teaduslikku huvi, kuna see ei põhjusta muudatusi diagnostiliste meetmete ja ravi taktikate osas.

Sümptomid

Haiguse manifestatsioonid ei ole spetsiifilised: puudub üks märk, mis seda ainuüksi klassifitseerib autoimmuunse hepatiidi sümptomina.

Autoimmuunne hepatiit algab reeglina järk-järgult, selliste ühiste sümptomitega (25-30% juhtudest esineb äkki debüüt):

  • kehv üldine heaolu;
  • tavapärase füüsilise tegevuse tolerantsuse vähenemine;
  • uimasus;
  • väsimus;
  • raskustunne ja leviku tunne paremal hüpohondriumil;
  • naha ja sclera mööduv või püsiv kollakaspunane värvumine;
  • tumeda uriini värvimine (õlu värv);
  • kehatemperatuuri tõusu episoodid;
  • vähendada või lõpetada isutus;
  • lihaste ja liigesevalu;
  • naiste menstruaaltsükli häired (kuni menstruatsiooni lõpuni);
  • spontaanse tahhükardia esinemine;
  • sügelus;
  • peopesade punetus;
  • punkt-hemorraagia, spider veenid nahal.

Autoimmuunne hepatiit on süsteemne haigus, mis mõjutab mitmeid siseorganeid. Hepatiidi ekstrahepaatilised immuunnähud tuvastatakse ligikaudu pooledes patsientidest ja neid esineb sagedamini järgmiste haiguste ja seisundite tõttu:

  • reumatoidartriit;
  • autoimmuunne türeoidiit;
  • Sjogreni sündroom;
  • süsteemne erütematoosne luupus;
  • hemolüütiline aneemia;
  • autoimmuunne trombotsütopeenia;
  • reumaatiline vaskuliit;
  • fibroosne alveoliit;
  • Raynaudi sündroom;
  • vitiligo;
  • alopeetsia;
  • lichens planus;
  • bronhiaalastma;
  • fokaalne sklerodermia;
  • CRESTi sündroom;
  • kattuvad sündroom;
  • polümüosiit;
  • insuliinsõltumatu suhkurtõbi.

Ligikaudu 10% -l patsientidest on haigus asümptomaatiline ja on juhusliku avastuse uurimise ajal mõnel muul põhjusel, 30% -l maksakahjustuse raskus ei vasta subjektiivsetele tunnustele.

Diagnostika

Autoimmuunse hepatiidi diagnoosi kinnitamiseks viiakse läbi patsiendi põhjalik uurimine.

Haiguse manifestatsioonid ei ole spetsiifilised: puudub üks märk, mis seda ainuüksi klassifitseerib autoimmuunse hepatiidi sümptomina.

Kõigepealt tuleb kinnitada vereülekande puudumist ja alkoholi kuritarvitamist ajaloos ning välistada muud maksa, sapipõie ja sapiteede (maksa ja sapiteede tsoon) haigused, näiteks:

  • viirushepatiit (peamiselt B ja C);
  • Wilsoni tõbi;
  • alfa-1-antitrüpsiini defitsiit;
  • hemokromatoos;
  • meditsiiniline (mürgine) hepatiit;
  • primaarne skleroseeriv kolagneit;
  • primaarne biliaarne tsirroos.

Laboratoorsed diagnostilised meetodid:

  • gamma-globuliini või immunoglobuliini G (IgG) sisalduse määramine (suurenenud vähemalt 1,5 korda);
  • avastamis- seerumi antinukleaarne antikehad (ANA), anti-silelihaste (SMA), maksa-neeru mikrosomaalsetel antikehad (LKM-1), antikehad lahustuva antigeeni maksas (SLA / LP), et asialoglükovalgu retseptori (ASGPR), aktiin autoantikehad (AAA ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (täiskasvanute tiiter ≥ 1:88, lapsed ≥ 1:40);
  • transaminaaside ALAT ja ASAT taseme määramine veres (suurenenud).
  • Kõhuorganite ultraheli;
  • arvutatud ja magnetresonantstomograafia;
  • punktsioonibiopsia, millele järgneb biopsiaproovide histoloogiline uurimine.

Ravi

Autoimmuunhepatiidi ravimise peamine meetod on immunosupressiivne glükokortikosteroidide ravi või nende kombinatsioon tsütostaatikumidega. Positiivse ravivastusega ravimeid saab tühistada mitte varem kui 1-2 aastat. Tuleb märkida, et pärast ravimite katkestamist on 80-90% patsientidest haiguse sümptomite korduv aktiveerumine.

Hoolimata asjaolust, et enamusel patsientidest on ravitava taustal positiivne suundumus, on umbes 20% immunosupressantide suhtes immuunsed. Ligikaudu 10% patsientidest oli peatada ravi katkestamise põhjuseks arendada komplikatsioonidega (erosioonid ja haavandid mao limaskesta ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, sekundaarsed nakkusliku komplikatsioonide sündroom ajuripatsi - Cushing sündroom, rasvumus, osteoporoos, hüpertensioon, luuüdi supressioon ja teised.).

Kompleksse ravi korral on 20-aastane elulemus suurem kui 80%, dekompensatsiooni korral väheneb see 10% -ni.

Lisaks farmakoteraapiale tehakse ekstrakorporaalse hemokorrektsiooni (volumetriline plasmaperees, kriopathia), mis võimaldab parandada ravi tulemusi: kliinilised sümptomid taanduvad, seerumi gamma-globuliini kontsentratsioon ja antikehade tiiter väheneb.

Farmakoteraapia ja hemokorrektsiooni mõju puudumisel 4 aasta vältel on näidustatud maksa siirdamine.

Võimalikud tüsistused ja tagajärjed

Autoimmuunse hepatiidi komplikatsioonid võivad olla:

  • ravi kõrvaltoimete arendamine, kui riski ja kasu suhte muutumine muudab edasise ravi ebapraktilisemaks;
  • maksa entsefalopaatia;
  • astsiit;
  • verejooks söögitoru veenilaiendist;
  • maksa tsirroos;
  • hepatotsellulaarne ebaõnnestumine.

Prognoos

Ravimata autoimmuunse hepatiidi korral on 5-aastane elulemus 50%, 10-aastane - 10%.

Pärast 3-aastast aktiivset ravi on laboratoorne ja instrumenteeritud remissioon saavutatud 87% -l patsientidest. Suurim probleem on autoimmuunprotsesside taasaktiveerimine, mida täheldatakse 50% -l patsientidest kuue kuu jooksul ja 70% -l pärast 3-aastast ravi lõppu. Pärast remissiooni saavutamist ilma hooldusravita võib seda säilitada ainult 17% patsientidest.

Kompleksse ravi korral on 20-aastane elulemus suurem kui 80%, dekompensatsiooni korral väheneb see 10% -ni.

Need andmed õigustavad elukestva ravi vajadust. Kui patsient nõuab ravi lõpetamist, tuleb järelhooldustööd teostada iga 3 kuu tagant.

Autoimmuunne hepatiit

Mis on autoimmuunne hepatiit?

Autoimmuunhepatiit (AIG) on põletikulise nekrootilise iseloomuga progresseeruv maksakahjustus, mis näitab seerumis maksa suhtes orienteeritud antikehade esinemist ja immunoglobuliinide suurenenud sisaldust. See tähendab, et autoimmuunne hepatiit on maksa hävitamine organismi enda immuunsüsteemis. Haiguse etioloogiat ei ole täielikult mõista.

Selle kiire progresseeruva haiguse otsesed tagajärjed on maksa neerupuudulikkus ja maksatsirroos, mis lõppkokkuvõttes võib lõppeda surmaga.

Statistika järgi on autoimmuunne hepatiit diagnoositud 10-20% -l juhtudest kogu kroonilise hepatiidi koguarvust ja seda peetakse haruldaseks haiguseks. Naisi kannatab sellest 8 korda sagedamini kui meestel, samas kui haigestumuse tipp saabub kahele vanuseperioodile: 20-30 aastat ja pärast 55 aastat.

Autoimmuunse hepatiidi põhjused

Autoimmuunse hepatiidi põhjused ei ole hästi teada. Põhiline punkt on immunoregulatsiooni puudumine - oma antigeenide taluvuse kaotamine. Eeldatakse, et pärilik eelsood mängib teatud rolli. Võibolla on selline keha reaktsioon vastuseks mis tahes nakkusohu vältimisele, mille aktiivsus mängib autoimmuunprotsessi kujunemisel "käivituskonksu".

Sellised tegurid võivad olla leetrite, herpese (Epstein - Barr), hepatiidi A, B, C ja mõnede ravimite (interferoon jne) viirused.

Teisi autoimmuunseid sündroome avastati ka rohkem kui 35% -l patsientidest, kellel oli see haigus.

AIGiga seotud haigused:

Hemolüütiline ja pernicious aneemia;

Lichen planus;

Perifeerse närvi neuropaatia;

Primaarne skleroseeriv kolagneit;

Neist reumatoidartriit, haavandiline koliit, sünoviit, Gravesi haigus on AIG-ga kõige sagedasem.

Autoimmuunse hepatiidi tüübid

Sõltuvalt veres leitud antikehadest eristatakse 3 tüüpi autoimmuunse hepatiidi, millest igaühel on muidugi oma omadused, mis on spetsiifiline vastus immuunsupressiivsete ravimite ravis ja prognoos.

Tüüp 1 (anti-SMA, anti-ANA-positiivne)

See võib ilmneda igas vanuses, kuid sagedamini diagnoositakse seda 10-20 aastat ja vanust üle 50 aasta. Kui ravi ei toimu, esineb tsirroos kolme aasta jooksul 43% -l patsientidest. Enamikus patsientidest annab immunosupressiivne ravi häid tulemusi, 20% -l patsientidest täheldatakse stabiilset remissiooni pärast ravimite kasutamise lõpetamist. Seda tüüpi AIG on kõige levinum Ameerika Ühendriikides ja Lääne-Euroopas.

Tüüp 2 (anti-LKM-l positiivne)

Seda täheldatakse palju harvem, see moodustab 10-15% AIG juhtumite koguarvust. Lapsed on peamiselt haigeks (2-14 eluaastat). Seda haigusvormi iseloomustab tugevam biokeemiline aktiivsus, tsüanoos kolme aasta jooksul moodustub 2 korda sagedamini kui 1. tüüpi hepatiit.

Tüüp 2 on resistentsem ravimimmunoteraapia suhtes, põhjustab ravimite katkestamine tavaliselt tagasilangust. Tüüpi 1 sagedamini esineb kombinatsioon teiste immuunhaigustega (vitiligo, türeoidiit, insuliinsõltuv diabeet, haavandiline koliit). USA-s on tüüp 2 diagnoositud 4% -l täiskasvanud patsientidest koos AIG-ga, samal ajal kui 1. tüüpi diagnoositakse 80% -l. Samuti tuleb märkida, et 50-85% -l patsientidest, kellel esineb 2. tüüpi haigus, ja ainult 11% -l I tüüpi kannatab viirusliku hepatiit C.

Tüüp 3 (anti-SLA-positiivne)

Seda tüüpi AIG-ga tekivad maksa antigeeni antikehad (SLA). Üsna tihti avastatakse seda tüüpi reumatoid factor. Tuleb märkida, et 11% -l hepatiidi 1. tüüpi hepatiidiga patsientidel on ka SLA-d, seetõttu ei ole selge, kas seda tüüpi AIG on 1. tüüp või peaks olema eraldatud eraldi tüübile.

Lisaks tavapärastele tüüpidele on mõnikord ka vorme, mis võivad paralleelselt klassikalise kliinikuga esineda kroonilise viirusliku hepatiidi, esmase biliaarse tsirroosi või primaarse skleroseeriva kolaginiidiga. Neid vorme nimetatakse rist-autoimmuunseteks sündroomideks.

Autoimmuunse hepatiidi sümptomid

Umbes 1/3 juhtudest algab haigus äkki ja selle kliinilised nähud ei erista ägeda hepatiidi sümptomitest. Seetõttu on mõnikord tehtud viirusliku või toksilise hepatiidi diagnoos. On selge nõrkus, isu puudub, uriin muutub tumedaks, on intensiivne ikterus.

Haiguse järkjärgulise arenguga võib kollatõbi olla tähtsusetu, regulaarselt rinda ja parema külje all on rinna raskus ja valu, ülekaalus on vegetatiivsed haigused.

Sümptomite piigil on ülalmainitud sümptomitega seotud iiveldus, sügelus, lümfadenopaatia (lümfadenopaatia). Valu ja kollatõbi ebastabiilne, ägenemistega süvenenud. Ka ägenemise ajal võivad esineda astsiidi nähud (vedeliku kogunemine kõhuõõnde). Maksa ja põrna suurenemine. Autoimmuunse hepatiidi taustal on 30% naistest amenorröa, hirsutism (kehahoolitsuse suurenemine) on võimalik, poisid ja mehed - günekomastia.

Tüüpilised nahareaktsioonid on kapillaar, erüteem, telangiektasia (spider veenid) näol, kaelal, kätel ja aknal, kuna peaaegu kõigil patsientidel avastatakse endokriinse süsteemi kõrvalekaldeid. Hemorraagiline lööve jätab pigmendi maha.

Autoimmuunse hepatiidi süsteemsed ilmingud hõlmavad suurte liigeste polüartriiti. Seda haigust iseloomustab maksakahjustuse ja immuunhäirete kombinatsioon. Selliste haiguste hulka kuuluvad haavandiline koliit, müokardiit, türeoidiit, diabeet, glomerulonefriit.

Kuid 25% -l patsientidest on haigus varases staadiumis asümptomaatiline ja leidub ainult maksa tsirroosi staadiumis. Kui esineb märke ägedast nakkusprotsessist (4. tüüpi herpesviirus, viirushepatiit, tsütomegaloviirus), seatakse kahtluse alla autoimmuunse hepatiidi diagnoos.

Diagnostika

Haiguse diagnostilised kriteeriumid on seroloogilised, biokeemilised ja histoloogilised markerid. Sellised uurimismeetodid nagu ultraheli, maksa MRI ei oma olulist rolli diagnoosimisel.

Autoimmuunse hepatiidi diagnoosi võib teha järgmistel tingimustel:

Anamneesis puuduvad tõendid vereülekande kohta, hepatotoksiliste ravimite võtmine, hiljutise alkoholitarbimise kasutamine;

Immuunglobuliinide tase veres ületab normi 1,5 korda või rohkem;

Seerumis ei leitud aktiivsete viirusnakkuste (A-hepatiidi, B, C, Epsteini-Barri viiruse, tsütomegaloviiruse) markereid;

Antikehade tiitrid (SMA, ANA ja LKM-1) ületavad täiskasvanutele 1:80 ja lastele 1:20.

Lõpuks kinnitatakse diagnoosi alusel maksa biopsia tulemusi. Histoloogilisel uurimisel tuleks kindlaks teha astmeline või sillakujuline koe nekroos, lümfoidne infiltratsioon (lümfotsüütide akumuleerumine).

Autoimmuunne hepatiit tuleb eristada kroonilisest viirushepatiidist, Wilsoni tõvest, ravimitest ja alkohoolsetest hepatiitidest, alkoholivabad rasvmaksest, kolaensiidist ja esmasest biliaarsest tsirroosist. Selliste patoloogiate olemasolu ka sapijuha, granuloomide (põletikulise protsessi taustal moodustatud sõlmede) kahjustus on vastuvõetamatu - see tähendab enamasti mõnda muud patoloogiat.

AIG erineb teistest kroonilise hepatiidi vormidest, sest antud juhul ei ole vaja oodata, kuni diagnoos muutub krooniliseks vormiks (see tähendab, umbes 6 kuud). AIG-i on võimalik diagnoosida kliinilise ravi käigus igal ajal.

Autoimmuunhepatiidi ravi

Ravi aluseks on glükokortikosteroidide - ravimite immunosupressantide kasutamine (immuunsuse pärssimine). See võimaldab teil vähendada maksa rakkude hävitavate autoimmuunsete reaktsioonide aktiivsust.

Praegu on kaks ravirežiimi: kombinatsioon (prednisoon + asatiopriin) ja monoteraapia (suured prednisooni annused). Nende efektiivsus on umbes sama, mõlemad skeemid võimaldavad teil saavutada remissiooni ja suurendada ellujäämise määra. Kombineeritud ravi iseloomustab siiski kõrvaltoimete esinemissagedus väiksem, mis on 10%, kuid ainult prednisoonravi korral on see näitaja 45%. Seetõttu on asatiopriini hea talutavus eelistatav esimene võimalus. Eriti on kombineeritud ravi ette nähtud eakatele naistele ja diabeedihaigetele, osteoporoosile, rasvumisele ja närvilisuse ärritajatele.

Monoteraapia on ette nähtud rasedatele naistele, mitmesuguste neoplasmidega patsientidele, kellel on raskeid tsütopeenia vorme (teatud tüüpi vererakkude defitsiit). Ravi käigus, mis ei ületa 18 kuud, ei täheldata ilmseid kõrvaltoimeid. Ravi ajal vähendatakse prednisooni annust järk-järgult. Autoimmuunhepatiidi ravi kestus on 6 kuud kuni 2 aastat, mõnel juhul jätkatakse ravi terve eluiga.

Steroidravi indikaatorid

Steroidide ravi on kohustuslik puude korral, samuti histoloogilises analüüsis on sildade või astmelise nekroosi kindlakstegemine. Kõikidel muudel juhtudel tehakse otsus individuaalselt. Kortikosteroidi preparaatidega ravimise efektiivsust on kinnitatud ainult aktiivselt progresseeruva protsessiga patsientidel. Kerged kliinilised sümptomid on hüvitiste ja riskide suhe teadmata.

Immuunsupressiivse ravi ebaõnnestumise korral neli aastat, sagedaste haigusjuhtude ja raskete kõrvaltoimete puhul on ainus lahendus maksa siirdamine.

Prognoos ja ennetamine

Kui ravi ei toimu, tekib autoimmuunne hepatiit, spontaanne remissioon on võimatu. Paratamatuks tagajärjeks on maksapuudulikkus ja tsirroos. Sellisel juhul on viieaastane ellujäämine 50%.

Mis õigeaegselt ja õigesti valitud ravi korral on enamus patsientidel võimalik saavutada stabiilse remissiooni, on 20-aastane elulemus käesoleval juhul 80%.

Tsirroosiga ägeda maksapõletiku kombinatsioonil on halb prognoos: sureb 60% patsientidest viie aasta jooksul, 20% kahe aasta jooksul.

Stageeritud nekroosiga patsientidel on tsirroosi esinemissagedus viie aasta jooksul 17%. Kui selliseid tüsistusi nagu astsiit ja maksa entsefalopaatia, mis vähendavad steroidiravi efektiivsust, puuduvad põletikulised protsessid 15-20% patsientidest, sõltumata haiguse aktiivsusest.

Maksa siirdamise tulemused on võrreldavad ravimite remissiooniga: 90% patsientidest on 5-aastane prognoos.

Selle haigusega on võimalik ainult sekundaarne ennetus, mis seisneb korrapäraselt gastroenteroloogi külastamises ja antikehade, immunoglobuliinide ja maksaensüümide taseme pidevas jälgimises. Seda haigust põdevatel patsientidel soovitatakse jälgida säästvat režiimi ja dieeti, piirata füüsilist ja emotsionaalset stressi, keelata profülaktiline vaktsineerimine ja piirata erinevate ravimite tarbimist.

Artikli autor: Maxim Kletkin, hepatoloog, gastroenteroloog

Krooniline autoimmuunhepatiit (I tüüpi)

1950. aastal kirjeldas Waldenstrom kroonilist hepatiiti, mis esineb valdavalt noortel, eriti naistel. Sellest hetkest alates sai sündroomiks mitmesugused nimed, mis aga ebaõnnestus. Selleks, et mitte põhineda ühelegi tegurile (etioloogia, sugu, vanus, morfoloogilised muutused), mis lisaks püsivusele ei erine, oli eelistatud termin "krooniline autoimmuunne hepatiit". Selle termini kasutamise sagedust vähendatakse, mis võib olla seotud kroonilise hepatiidi muude põhjuste, näiteks ravimi, B- või C-hepatiidi, tõhusama tuvastamisega.

Etioloogia

Etioloogia pole teada. Immuunsuse muutused on ilmne. Seerumi γ-globuliini tase on äärmiselt kõrge. LE-rakkude testi positiivsed tulemused ligikaudu 15% -l patsientidest põhjustasid termini "lupiidi hepatiit" esilekerkimise. Kudede antikehad on leitud märkimisväärses osas patsientidest.

Krooniline ("lupiidi") hepatiit ja klassikaline süsteemne erütematoosne luupus ei ole identsed haigused, kuna erütematoosluupuses esineb harva mingeid muutusi maksas. Peale selle, süsteemse erütematoosluupusega patsientidel ei ole silelihaste ja mitokondrite antikehasid.

Immuunsüsteemi mehhanismid ja autoantikehad

Autoimmuun-krooniline hepatiit on immunoregulatsiooni kahjustatud haigus, mida iseloomustab supressor (regulatoorsete) T-rakkude defekt. Selle tulemuseks on hepatotsüütide pinnaantigeenide autoantikehade tootmine. Ei ole teada, kas immuunorgatiivse seadme defekt on esmane või on see tingitud muutustest kudede antigeenses struktuuris.

Mononukleaarne infiltratsioon portaalialal koosneb suhteliselt haruldastest tsütotoksilistest / supressorrakkudest B-lümfotsüütidest ja T-aitajatega. See on kooskõlas seisukohaga, et peamine efektormehhanism on antikehast sõltuv tsütotoksilisus.

Patsientidel on leetri viirusega levivate antikehade püsivalt kõrge tase. See on tõenäoliselt tingitud immuunsüsteemi hüperfunktsioonist, mitte püsiva viiruse taasaktiveerimisest.

Hepatotsüütide membraani sihtmärk-antigeeni olemus on veel nähtav. Näib, et üks võimalikest antigeenidest, maksa membraanivalgudest (LMP), mängib olulist rolli astmelise nekroosi esinemisel. Tõestatud rakkude vahendatud immuunsus membraaniproteiinide vastu. Kroonilise hepatiidiga seonduva autoimmuunse rünnaku puhul võivad olulised olla maksa membraanidega aktiveeritud perifeerse vere T-rakud.

Patsientide seerumis avastati suur hulk autoantikehasid. Nende roll haiguse patogeneesis ja käigul on teadmata, kuid neil on suur diagnostilist väärtust. Puuduvad tõendid selle kohta, et rakuliste antigeenide antikehad võivad vahendada iseeneslikku autoimmuunhaigutust.

Antinukleaarsed antikehad esinevad seerumis umbes 80% patsientidest. Immunofluorestsentsi homogeensed (hajutatud) ja "täpilised" pildid on samaväärsed. "Peenestatud" pilt on sagedasem noortel patsientidel, kelle seerumi transaminaaside sisaldus on suur.

Kaheahelalise DNA sisaldus suureneb igat tüüpi kroonilise hepatiidi korral ning kõrgeimat tiitrit täheldatakse autoimmuunse hepatiidi patsientidel, kellel see pärast kortikosteroidravi kaob. See on põletikulise toime mittespetsiifiline manifestatsioon.

Stikli lihaseid (actiini) sisaldavad antikehad esinevad ligikaudu 70% -l autoimmuunse hepatiidi patsientidest ja neid esineb ligikaudu 50% PBC patsientidest. Madalates tiitrites tuvastatakse neid ka ägeda hepatiidi A ja B või nakkusliku mononukleoosi korral. Tiitrid, mis ületavad 1:40, on harva tuvastatud, välja arvatud autoimmuunne krooniline I tüüpi hepatiit. Antikehad kuuluvad IgM klassi ja antigeen tähistab s-aktiini ja silelihaste lihaseid. See esineb ka maksa rakumembraanis ja tsütoskeletes. Seetõttu võib silelihaste antikehade väljanägemist pidada maksarakkude kahjustuse tagajärjeks.

Inimese asialoglükoproteiini retseptori antikehad. Antigeen on spetsiifilise maksa valgu (LSP) komponent. Tema esinemine on tihedalt seotud põletiku ja hepatiidi aktiivsusega.

Anti-mitochondriaalsed antikehad ei ole reeglina olemas või nende tiiter on väga madal.

Geneetika

Nagu ka teiste autoimmuunhaiguste korral, domineerivad naised patsientide seas (8: 1). Haigus võib olla perekondlik.

Effector T-lümfotsüüdid tunnevad ära antigeeni ainult siis, kui seda esindavad autoloogsed HLA molekulid kahjustatud hepatotsüütide pinnal. HLA molekulide, nende voodi piirkonnas esinevate antigeensete peptiidide ja T-raku retseptorite vaheline interaktsioon on otsustava tähtsusega. Mõned HLA lookuse alleelid osutavad indiviididele vastuvõtlikkusest vastava haiguse vastu. Ainult eelsoodumus on päritud, mitte haigus ise, mida antigeen võib "alustada".

Suurim histoloogiline kokkusobivuskompleks (MHC) paikneb 6. kromosoomi lühikeses käes. MHC klass I ja II geenid on väga polümorfsed. Autoimmuun-tüüpi I hepatiit valge võistlusel on seotud HLA-A1-B8-DR3-ga või HLA-DR4-ga. Jaapanis on haigus seotud peamiselt HLA-DR4-ga. Teave II tüüpi autoimmuunse hepatiidi kohta on piiratud. Hüpervariaabli piirkonna HLA II klassi analüüs näitas, et valge rass on oluline I tüüpi autoimmuunse hepatiidi esinemise korral 71-ndal kohal lüsiin, samas kui Jaapani puhul on oluline koht 13.

Komplekti kodeerivad geenid on samuti polümorfsed ja neid tuntakse III klassi HLA geenidena. Allele C4A-QO HLA klass III on märgatavalt tõusnud autoimmuunse hepatiidi I ja II tüüpi. Tulevikus saab HLA-tüüpi kirjutamist kasutada autoimmuun-kroonilise hepatiidiga vastuvõtlikkuse tuvastamiseks. Kuid edasise arengu jaoks on oluline selgitada antigeense peptiidi olemust HLA voodis, mida esindavad lümfotsüüdid.

Morfoloogilised muutused maksas

Morfoloogiline pilt vastab raskele kroonilisele hepatiidile. Protsessi aktiivsus väljendub ebaühtlaselt ja mõnes valdkonnas võib olla peaaegu normaalne.

Tsoonis 1 on nähtavad rakuvastused, peamiselt lümfotsüütidest ja plasmarakkudest, mis tungivad läbi maksa rakkude vahel. Septa tõhustatud moodustumine eraldab rotipeenide kujul maksarakkude rühmi. Ravistüstroofia puudub. Näete kollapsitsooni. Sidekoe viiakse parenhüümi. Tsirroos areneb kiiresti, tavaliselt makronoodulaarset tüüpi. Ilmselt tekib peaaegu samaaegselt krooniline hepatiit ja tsirroos.

Aja jooksul väheneb protsessi aktiivsus, rakuline infiltratsioon ja astmelise nekroosi arvu vähenemine, kiuline koe muutub tihedamaks. Arenenud juhtudel avastatakse kirjalik pilt passaaži tsirroosist. Kuid enamikul juhtudel võimaldab põhjaliku otsingu abil tuvastada sammu nekroosi tsooni sõlmede ja pistikute moodustamist.

Kuigi remissioonide käigus võib põletik ja nekroos täielikult kaotada ja haigus jääb mitmesuguste ajavahemike järel passiivseks, ei ole regenereerimine piisav, kuna perilobulaarsed arhitektoonika ei jõua normaalseks ja kahjustuste muster leitakse hiljem.

Haiguse alguses areneb tsirroos ainult kolmandikul patsientidest, kuid tavaliselt avastatakse seda kaks aastat pärast tema debüüt. Korduv episoodid nekroosist, millele järgneb strooma kollaps ja fibroos, süvendavad tsirroosi. Aja jooksul muutub maks väikeseks ja muutub tsirroosiks.

Kliinilised ilmingud

Haigus esineb valdavalt noortel; Patsiendi vanus on 10-20 aastat. Menopausi ajal täheldatakse haiguse teist piiki. Kolm neljandikku on naised. Haiguse tekkimine on tavaliselt kustutatud, patsient kannatab üldise halb enesetunne, on täheldatud kollasust. Umbes veerand juhtudest esineb haigus ägeda viirusliku hepatiidi tüüpilise rünnakuna. Ainult pideva ikteruse korral on arst mures kroonilise maksakahjustuse tekkimise võimaluse pärast. Pole teada, kas pikaaegse kroonilise hepatiidiga patsiendil tekib haigus ägeda viirusliku hepatiidi või banaalse interaktiivse infektsiooni tekkega.

Enamikul juhtudel ei ole maksakahjustuse pilt kooskõlas sümptomite kindlaksmääratud kestusega. Krooniline hepatiit võib jääda asümptomaatiliseks mitmeteks kuudeks (ja võimalusel aastateks), kuni kollatõbi muutub ilmseks ja võib diagnoosida. Haigust võib varem tunnustada, kui tavalised uuringud näitavad maksahaiguse häbistamist või maksa funktsiooni biokeemilise uuringu tulemused erinevad normist.

Mõnedel patsientidel puudub kollatõbi, hoolimata sellest, et seerumi bilirubiinisisaldus tõuseb tavaliselt. Ilmne kollatõbi on sageli episoodiline. Mõnikord on märgitud kolestaatiline ikterus.

Tavaliselt täheldatakse amenorröa, regulaarne menstruatsioon on soodne märk. Menstruatsioon võib siiski olla seotud kollatõve sümptomite ja raskuse suurenemisega. Teised sümptomid on ninaverejooks, igemete verejooks ja vähese traumaga verevalumite ilmnemine.

Anname tüüpilise juhtumi. Tavaliselt on tüdruk keskmisest kõrgem, õige ehitise ja rahuldava üldise seisukorraga. Vaskulaarsed tärnid on peaaegu alati leitud näole, kaelale või kätele. Need on tavaliselt väikesed ja ilmuvad ja kaovad muutustega haiguse aktiivsuses. Mõnikord on reie nahal, kõhu seina külgmised pinnad ja rasked juhud - ja käte, rinna ja selja ülaosa võib leida sinakas-purpurpunase triibuga. Enne kortikosteroidide kasutamist võib inimene ümardada. Täheldatud akne, hirsutismi võib täheldada. Nahal võib olla verevalumid.

Varasematel etappidel on kõhuplastikust tingitud maksa kondenseerunud varieeruvus, mis ulatub umbes 4 cm võrra kaldakaare all. Vasaku osi võib ebaproportsionaalselt suureneda epigasmist piirkonnas; aeg-ajalt palpeeritavad sõlmed. Põrna on peaaegu alati laienenud. Maksa hilisemates staadiumides väheneb ja jääb palpeerimiseks kättesaamatuks. Astsiit, ödeem ja maksa entsefalopaatia on hilist märgid.

Aktiivse maksahaiguse korduvad episoodid vahelduvad oma käiguga.

Extrahepaatilised manifestatsioonid

Kroonilise autoimmuun-aktiivse hepatiidi korral ei mõjuta see mitte ainult maksa.

Raske haigusega isikud võivad tekkida hüpertermia. Sellistel patsientidel võib äge korduv polüartriit tekkida ka suurte liigeste kaasamisel, millega ei kaasne nende deformeerumine ja mis on rändajaga. Enamikul juhtudel on valu ja jäikus ilma märgatava tupe. Tavaliselt on sellised muudatused täielikult lahendatud.

Naha manifestatsioonide hulka kuuluvad allergilised kapillaarid, akne, erüteem, erütematoosluupus ja purpura.

Võib esineda portaalse hüpertensioonita splenomegaalia, sageli üldise lümfadenopaatiaga, mis näib olevat osa lümfoidhüperplaasiast ühes protsessis.

Neeru biopsia näitab sageli kerge glomeruliti. Immuunglobuliinide ja komplemendi depoosid võib leida glomerulliist. Väikeste nukleaarsete ribonukleoproteiinide ja IgG sisaldavate komplekside omadused on peamiselt neeruhaigusega patsientidel. Glomerulaarantikehad tuvastatakse peaaegu pooltel patsientidel, kuid ei korreleeri neerukahjustuse mahuga.

Haiguse aktiivses faasis on leitud muutused kopsudes, kaasa arvatud pleuriit, rännenud kopsuinfiltraadid ja atelleaasid. Kopsu mustri hõrenemine rindkere röntgenil võib olla tingitud laienenud aptepillidest. Krooniline maksahaigus "Kardiaalne väljund" aitab kaasa kopsu hüpervolleemia arengule. Samuti on avastatud mitmed kopsuarteri-viooli anastomoosid. Teiseks võimaluseks on fibroosne alveoliit.

Primaarset kopsu hüpertensiooni kirjeldatakse ainult ühes patsiendis, kellel on multisüsteemne kahjustus.

Endokriinsed muutused hõlmavad kusihingoidset välimust, akne, hirsutismi ja naharibasid. Poisid võivad välja arendada günekomastia. Võimalik on Hashimoto türeoidiidi ja teiste kilpnäärme kõrvalekallete, sealhulgas mükseedi ja türotoksikoosi areng. Nii enne kui ka pärast kroonilise hepatiidi diagnoosimist on diagnoositud diabeet.

Kerge aneemia, leukopeenia ja trombotsütopeenia on seotud suurenenud põrnaga (hüpersplenism). Positiivse Coombsi testiga hemolüütiline aneemia on veel üks haruldane komplikatsioon. Mõnikord on eosinofiilne sündroom seotud kroonilise hepatiidiga.

Mittespetsiifiline haavandiline koliit võib tekkida koos kroonilise aktiivse hepatiidiga või komplitseerib selle kulgu.

On teatatud hepatotsellulaarse kartsinoomi (HCC) arengust, kuid see on väga haruldane.

Biokeemilised uuringud

Biokeemilised uuringud näitavad väga aktiivse haiguse tunnuseid. Lisaks 2... 10 mg% (35... 170 mmol / l) hüperbilirubineemiale on seerumis väga kõrge γ-globuliini tase, mis on normaalsest ülemisest piirist rohkem kui 2 korda kõrgem. Elektroforeesil on polüklonaalne, mõnikord monokloonne, gammopaatia. Seerumi transaminaaside aktiivsus on väga kõrge ja tavaliselt üle normi rohkem kui 10 korda. Seerumi albumiini tase püsib normaalses vahemikus kuni maksapuudulikkuse lõppstaadiumini. Haiguse ajal muutub transaminaaside aktiivsus ja γ-globuliini sisaldus spontaanselt madalamaks.

Autoimmuunse kroonilise hepatiidi iseloomulikud tunnused:

  • Tavaliselt on naised haiged
  • Vanus 15-25 aastat või menopaus
  • Seerum: 10-kordne transaminaaside aktiivsuse tõus, y-globuliini 2-kordne suurenemine
  • Maksa biopsia: aktiivne mittespetsiifiline protsess
  • Antinukleaarsed antikehad> 1:40, difuus
  • Antikehad aktiini suhtes> 1:40
  • Hea vastus kortikosteroididele

Seerumi α-fetoproteiini (α-FP) tase ühel kolmandikul patsientidest võib olla üle 2 korra kõrgem kui normi ülempiir. Kortikosteroidravi läbiviimisel väheneb selle kontsentratsioon.

Hematoloogilised muutused

Sageli täheldatakse trombotsütopeeniat ja leukopeeniat ning see võib esineda isegi enne portaal-hüpertensiooni hilinenud staadiumi algust ja põrna märkimisväärset suurenemist. Samuti on tavaline normo-hromilise normokseensüüme aneemia kerge vorm. Protrombiini aeg sageli suureneb isegi varajases staadiumis, kui hepatotsüütide funktsioon on endiselt säilinud.

Maksa biopsia

Maksapunktsiooni biopsia on väga väärtuslik meetod. Mõnel juhul on verehüübimishäirete tõttu võimatu seda teha. Biopsia näitab klassikalise raske kroonilise hepatiidi pilti.

Diferentseeritud diagnoos

Tsirroosi esinemise selgitamiseks võib osutuda vajalikuks maksa biopsia.

Erinevused kroonilise B-hepatiidiga viiakse läbi, identifitseerides B-hepatiidi markereid.

Kroonilise hepatiidi ja HCV antikehadega ravimata patsientidel saab avastada tsirkuleerivaid kudede autoantikehasid. Mõned esimese põlvkonna katsed annavad valepositiivseid tulemusi seerumi globuliinide kõrge taseme tõttu, kuid mõnikord isegi teise põlvkonna testid näitavad positiivset tulemust. Kroonilise HCV-nakkusega patsientidel võib esineda tsirkuleerivaid LKM II antikehi.

Diferentseerimine Wilsoni tõvega on hädavajalik. Oluline on maksapuudulikkusega seotud perekonna ajalugu. Wilsoni tõve debüüdi puhul jälgitakse sageli hemolüüsi ja astsiiti. Kaiseri-Fleischeri ringi avastamiseks on soovitatav uurida sarvkestaga libisemislampi. Seda tuleks teha kõigil alla 30-aastastel kroonilise hepatiidiga patsientidel. Diagnoos kinnitab vase ja tseruloplasmiini vähendatud sisaldust seerumis ja vase suuremat kontsentratsiooni uriinis. Vase sisaldus maksas on suurenenud.

Haiguse ravimit tuleb välistada (võttes nitrofurantoini, metüüldopa või isoniasiidi).

Kroonilist hepatiiti võib kombineerida haavandilise koliidiga. See kombinatsioon tuleb eristada skleroseeriva kolaginiidiga, mis tavaliselt suurendab leelisfosfataasi aktiivsust ja silelihaste seerumi antikehi ei ole. Endoskoopiline retrograafiline kolangiopankreatograafia on diagnostilise väärtusega.

Alkohoolne maksahaigus. Oluliseks on diagnoosimine, anamnees, kroonilise alkoholismi häbimärgistuse olemasolu ja suur, valulik maks. Histoloogiline uurimine näitab rasvmaksa (harva koos kroonilise hepatiidiga), alkohoolse hüalani (Mallory keha), fokaalse infiltratsiooni polümorfonukleaarsete leukotsüütidega ja maksimaalset kahjustust 3. tsoonis.

Hemokromatoos tuleks seerumi raua määramisel välja jätta.

Ravi

Kontrollitud kliinilised uuringud on näidanud, et kortikosteroidravi pikendab elu I tüüpi raske kroonilise hepatiidi korral.

Ravi eelised on eriti ilmne esimesel kahel aastal. Nõrkus väheneb, söögiisu paraneb, palavik ja artralgia on ravitavad. Menstruaaltsükkel taastatakse. Bilirubiin, γ-globuliin ja transaminaaside aktiivsus on tavaliselt vähenenud. Muudatused on nii tugevad, et nende põhjal on võimalik kindlaks teha autoimmuunse kroonilise hepatiidi diagnoos. Maksa histoloogiline uurimine ravi ajal näitab põletikulise protsessi aktiivsuse vähenemist. Siiski ei ole kroonilise hepatiidi tsirroosist tulenevate tulemuste vältimine võimalik.

Maksa biopsia peaks alustama ravi alustamist. Kui selle protseduuri puhul on hüübimishäirete kasutamine vastunäidustatud, tuleb biopsia teha kohe pärast kortikosteroidide remissiooni.

Tavaline prednisooni annus 30 mg / ööpäevas 1 nädala jooksul, millele järgneb vähendamine kuni 10-15 mg ööpäevas. Algne kursus kestab 6 kuud. Remissiooni jõudmisel, mida hinnatakse kliiniliste ja laboratoorsete uuringute tulemuste põhjal ning võimaluse korral maksa korduvat biopsia, vähendatakse ravimi annust järk-järgult 2 kuu jooksul. Üldiselt kestab prednisoonravi tavaliselt umbes 2-3 aastat või kauem, sageli kogu elu. Ravimi enneaegne ärajätmine põhjustab haiguse ägenemist. Kuigi ravi kestab tavaliselt 1-2 kuud, on võimalik surmaga lõppeda.

Ravi lõpetamise aeg on raske kindlaks määrata. Ehkki eelistatavam on pikaajaline säilitusravi koos prednisooni väikeste annustega (alla 10 mg ööpäevas). Prednisolooni saab kasutada veidi suuremas annuses. Prednisooni retseptiravi ei soovitata teisel päeval, kuna histoloogiliste uuringute käigus esineb tõsiste komplikatsioonide sagedasemat esinemissagedust ja remissiooni haruldane saavutus.

Kortikosteroidravi tüsistuste hulka kuuluvad kuu nägu, akne, rasvumine, hirsutism ja venitusarmid. Need on naistele eriti ebasoovitavad. Raskemateks komplikatsioonideks on alla 10-aastaste patsientide, suhkurtõve ja raskete infektsioonide korral kasvupeetus.

Luu kadu tuvastatakse isegi annuses 10 mg prednisooni päevas ja korreleerub ravimi kestusega. Kõrvaltoime on haruldane, kui prednisooni annus ei ületa 15 mg ööpäevas. Kui seda annust on vaja ületada või tõsiste komplikatsioonide korral, tuleb kaaluda alternatiivseid ravivõimalusi.

Kui prednisooni annuses 20 mg / päevas remissiooni ei leia, võib asatiopriini lisada ravile annuses 50-100 mg / päevas. See ei sobi laialdaseks kasutamiseks. Pikk (paljude kuude või isegi aastate jooksul) ravimisel selle ravimi kasutamisega ilmnevad puudused.

Teised näited asatiopriini määramiseks on kusihingoidi sümptomite suurenemine, kaasnevad haigused nagu suhkurtõbi ja muud kõrvaltoimed, mis esinevad prednisooni kasutamisel annustes, mis on vajalikud remissiooni saavutamiseks.

Patsientidel, kellel on kombineeritud ravi saanud vähemalt ühe aasta jooksul täieliku remissiooni, võib välja kirjutada isotsiivne suurte annustega asatiopriin (2 mg 1 kg kehamassi kohta). Kõrvaltoimeteks on artralgia, müelosupressioon ja vähiriski suurenemine.

Tsüklosporiini võib kasutada kortikosteroidiresistentsetel patsientidel. Seda toksilist ravimit tuleks kasutada ainult viimase abinõuna, ebaefektiivse standardraviga.

Maksa siirdamise näiteid on arutatud juhtudel, kui kortikosteroidide kasutamisel ei olnud võimalik saavutada remissiooni või kui tsirroosi komplikatsioonid arenevad kaugele läinud protsessis. Maksa siirdamise järel elulemus on võrreldav patsientidega, kellel glükokortikosteroidide kasutamisel saavutatakse remissioon. Pärast transplantatsiooni korduva maksa biopsiaga ei ilmnenud autoimmuunse kroonilise hepatiidi kordumist.

Praegune ja prognoos

Kursus ja prognoos on väga erinevad. Kursusel on laine-sarnane iseloom koos halvenemise episoodidega, kui kollatõbi ja nõrkus suurenevad. Sel viisil harvade eranditega kroonilise hepatiidi tulemus on paratamatult tsirroos.

Kümneaastane elulemus on 63%. Pärast kahe aasta pikkust kortikosteroidravi saavat remissiooni võib kolmandikul patsientidest kesta kuni viis aastat, samas kui kahel kolmandikul on retsidiivid ja vajavad teist ravikuuri. Koos kortikosteroidide korduva manustamisega on rohkem kõrvaltoimeid. Keskmine eeldatav eluiga on 12,2 aastat. Kõrgeim suremus esineb esimese kahe aasta jooksul, mil haigus on kõige aktiivsem. Stabiilne remissioon on rohkem iseloomulik juhtudel, kui haigus diagnoositakse varakult ja saavutatakse piisav immunosupressioon. Kortikosteroididega ravimine pikendab patsientide elu, kuid lõpuks suureneb enamus tsirroosi lõppstaadiumist.

Menopausijärgsed naised reageerivad algsele kortikosteroidravile, kuid neil tekib aja jooksul rohkem kõrvaltoimeid.

HLA-B8-ga patsiendid on tavaliselt nooremad, neil on ravi ajal raskem haigus ja haigus on sagenenud.

Söögitoru laienenud veenid - varase perioodi mitte nii sagedane leidmine. Siiski on söögitoru varokside ja hepatotsellulaarse puudulikkuse verejooks tavalised surmapõhjused.

Süntsütiline hiidrakuline hepatiit

Seda tüüpi kroonilist hepatiiti on üks kord paramüksoomi nakkusega seoses mainitud. Kuid usaldusväärset kinnitust selle nakkuse rollile ei võeta. Giant-rakkude transformatsioon tundub olevat seotud paljude maksahaiguste, sealhulgas autoimmuun-kroonilise hepatiidi, primaarse skleroseeriva kolaginiidiga ja HCV-nakkuse vormidega.

(495) 50-253-50 - teave maksa ja sapiteede haiguste kohta