Kuidas vähendada bilirubiini Gilbert'i sündroomi korral

Sümptomid

Vigastus maksa pigmendi neutraliseerimisel, mille käigus organismis toimub bilirubiini akumuleerumine, mida nimetatakse Gilbert'i sündroomiks. Haigus avastati esmakordselt 20. sajandi alguses ja tuntud ka kui põhiseadusliku maksafunktsiooni häire ja perekondliku healoomulise kollatõbi.

See defekt edastatakse geneetilisel tasandil, enamasti läbi isasurve. Selle patoloogia puhul on iseloomulik sümptom naha ja limaskestade kollaseks muutmisega, samal ajal kui maksakudede kahjustus puudub. Gilberdi sündroomi raviks ei ole vajalikud erimeetmed.

Gilberdi sündroomi diagnoosimise meetodid

Enamik inimesi elab aastaid sellise patoloogiaga ja ei tunne selle olemasolu. Tavaliselt tuvastatakse haigus pisteliselt ja kõige sagedamini noorukieas valmimisel.

Gilbert'i sündroomi diagnoosimine põhineb patsiendi kaebustel ja täiendavate uuringute tulemustel.

Psüühilise ülepingutamise ajal, mis rikub organismi vee tasakaalu või nakkusliku või viirusliku haiguse taustal, võivad patsiendil esineda järgmised sümptomid:

  1. Mälu raskused.
  2. Unehäired
  3. Vaimne ebastabiilsus.
  4. Peavalu ja iiveldus.
  5. Valu kõhu piirkonnas ja maksa piirkonnas.
  6. Suurenenud naha kollasus.
  7. Lihasvalu
  8. Raske hingamine ja kiire pulss.

Nende kaebuste põhjal on määratud katse, mis välistab võimalikud suurema bilirubiini põhjused:

  • Hepatiit ja muud maksapatoloogiad.
  • Sapiteede haigused.
  • Ensümopaatiline ikterus.
  • Beeta-karoteeni kehas esinev ülemäärane sisaldus.
  • Kolestaas.

Selleks kasutage järgmisi uuringuid:

  • Hemoglobiini vereanalüüs. Gilberdi sündroomiga on selle kontsentratsioon üle 160 g / l.
  • Maksakatsed. Kaudse bilirubiini tase on lubatud väärtusest kõrgem, samal ajal kui muud maksaensüümid jäävad tavapärasesse vahemikku.
  • DNA-uuringud. Mõnikord on see geneetilise analüüsi jaoks piisav diagnoosimiseks.
  • Uriini analüüs Tunnusnäitajaks on bilirubiini olemasolu selles.

Katseid saab diagnoosi kinnitamiseks kasutada:

Looduslikest ainetest lähtuv spetsiaalne preparaat.

Ravimi hind

Ravi ülevaated

Esimesed tulemused tunnevad pärast nädala manustamist.

Lisateavet ravimi kohta

Ainult 1 kord päevas, 3 tilka

Kasutusjuhend

  • Bilirubiini kontsentratsiooni kontrollitakse hommikul tühja kõhuga. Pärast seda peaks patsient kahe päeva jooksul tarbima kuni 400 kalorit päevas. Kordub bilirubiini proov. Gilbert'i sündroomi näitab pigmendi tase rohkem kui 50%.
  • Seda haigust kinnitab bilirubiini kontsentratsiooni suurendamine pärast nikotiinhappe intravenoosset manustamist.
  • Sama tulemusi täheldatakse pärast rifampitsiini manustamist.
  • Pärast fenobarbitaali võtmist on veres pigmendi sisalduse vähenemine positiivne.

Vajadusel saadakse lisateavet maksa, pankrease ja sapiteede arvutitulemuse või ultraheli abil.

Vastuvõetav bilirubiini sisaldus veres

Üldbilirubiini aktsepteeritav norm on 3.4-20.5 μmol / l. See väärtus koosneb kahest osast - otsesest ja kaudsest bilirubiinist. Suurenenud pigmendi kontsentratsioon on oluline teada, mida suurendab bilirubiini suhe.

Otsene bilirubiin on seotud seisundis ja ei kujuta endast ohtu. Kaudne bilirubiin liigub kogu keha ulatuses vabalt ja suurte koguste korral on toksiline toime siseorganitele. Mitme kümne nädala suurune kasv kujutab endast isegi elu ohtu.

Kuni 60 μmol / l

Kaudne bilirubiin suudab rakkudest vabalt tungida ja avaldada neis toimuvates protsessides negatiivset mõju. Selle ensüümi kiirus ei ole suurem kui 8,5 μmol / l. Kui selle tase on suurenenud, kuid ei ületa 60 μmol / l, siis on kahjustatud ainult perifeersed kuded.

Sellistel juhtudel, kui puuduvad sellised sümptomid nagu unisus, oksendamine, ebastabiilne vaimne seisund, ei kasutata ravimit. Teraapiana kasutatakse absorbeerivaid aineid, sinist valgusteraapiat ja dieettoitu.

Üle 80 μmol / l

Kui indikaatorite kasv ületab 80 μmol / l, on bilirubiini tungimine olulisematesse organitesse võimalik. Ajurakud, süda ja hingamissüsteem võivad kannatada. Gilbert'i sündroomiga patsiendid võivad sellist hüpata narkootikumide, alkoholi või viirusliku haiguse all kannatavale hüpata.

Need sümptomid on isu kadu, oksendamise, unetuse, unenäo. Sellised patsiendid on arsti püsiva järelevalve all meditsiinilises rajatises, kus neil on välja kirjutatud fenobarbitaal, hepatoprotektorid, antitoksilised ravimid ja absorbendid. Eriti rasketel juhtudel kasutatakse vereülekandeid.

Patsientidel eemaldatakse toidust saadavad valgusaadused, rasvad ja köögiviljad, võimaldades söömiseks ainult teravilja, küpsiseid ja rasvhape. Sellist toitu tuleb jälgida enne stabiilse remissiooni tekkimist, jättes seejärel loobuma vaid nõuetest, mis võivad põhjustada ägenemist.

Gilbert'i sündroom ei ole eluohtlik, kuid aja jooksul põhjustab sapikivitõbi.

Bilirubiini vähendamise viisid

Pärast vereanalüüsi kõrge maksa pigmendi suhte tuvastamist on patsiendid mures, kuidas vähendada bilirubiini.

Kõigepealt tuleb kindlaks teha ja välistada põhjus, mis põhjustas ensüümi taseme tõusu. Kui see on samaaegne haigus, tuleb seda ravida, vastasel juhul korratakse bilirubiini taseme hüppeid.

Arst valib sobiva kompleksravi ja määrab ravi, analüüsides patsiendi sümptomeid, haiguslugu ja üldist tervislikku seisundit.

Ravimi raviks kohustuslikuks ravimpreparaadiks soovitatakse järgida ranget toitu:

  1. Dieedi aluseks peaksid olema erinevad teravilja- ja teraviljapoolsed toidud.
  2. Esimesed juured on soovitatav ainult köögiviljapuljongil.
  3. Rohkem piimatooteid ja magusaid puuvilju.
  4. Lubatud kasutada värskeid mahla, marli, hautatud puuvilju, taimset teed.
  5. Kasuta madala rasvasisaldusega liha ja kalatooted.
  6. Murdvad toidud väikestes kogustes.
  7. Menüüst välja jätta tsitrusviljad, vürtsised köögiviljad ja vürtsid.
  8. Samuti on keelatud alkohol, sood, tugev tee ja kohv.
  9. Suitsutatud, rasvased toidud, aga ka praetud toidud süvendavad seda probleemi.

Abinõutena võite viidata traditsioonilise meditsiini vahenditele.

Narkootikumide ravi

Arsti poolt väljapandud ravimaine peamine ülesanne on samaaegne haigus, sümptomite kõrvaldamine ja maksakooremuse vähenemine. Sellest tulenevalt kirjutatakse selliseid ravimeid tavaliselt järgmiselt:

  1. Hepatoprotektorid. Pankreatiin Essentiale aitab taastada maksarakud.
  2. Choleretic. Allohol normaliseerib sapi voolu.
  3. Antibiootikumid vähendavad põletikku.
  4. Narkootikumid, mis parandavad seedimist, näiteks Mezim.
  5. Absorbendid ja antiemeetikumid sümptomite leevendamiseks.
  6. Taimsed preparaadid maksa puhastamiseks ja toetamiseks.

Rahvapäraste ravimite ravi

Bilirubiini vähendamiseks on taimsed teed end hästi tõestanud: piparmünt, punakasmaak, naistepuna, piparmünt, sigur. Maitsetaimi tehakse keeva veega ja pärast poole tunni infusiooni saab neid päeva jooksul võtta korduvalt.

Tõhus abi võib anda:

  • Kasv lehed, kui te võite neid kaks klaasi keevas vees jooma ja 30 minutit pärast segu umbes 7 päeva öösel.
  • Jooge kaks korda päevas 100 ml suhkrupeedimahlaga.
  • Kuivat emalinki keedetud vees 30 minutit ja jookse tühja kõhuga 14 päeva.
  • Corn Kuivatatud stigmatid nõuavad keeva veega ja juua enne söömist veerand klaasi.

Ennetamine

Õige eluviis on alati aidanud säilitada ja taastada tervist igas vanuses. Seetõttu ei tohiks me ignoreerida arsti soovitusi dieediga. Korrigeeritud toitumine koos mõõduka harjutusega värskes õhus ei ole suurepärane lisa bilirubiini kõrge taseme kompleksseks raviks, vaid ka retsidiivide tõhusaks ennetamiseks.

Parema tulemuse saavutamiseks tuleks unustada ka halvad harjumused nagu alkohol ja sigaretid. Samuti on kasulik vältida stressirohke olukordi ja välistada kunstlike värvainete ja säilitusainete sisaldavate toodete kasutamine.

Ja kui Gilbert'i sündroom kinnitatakse, tuleb meeles pidada, et see haigus on ravimatu, mis tähendab, et arst peab seda regulaarselt jälgima.

Mis on ohtlik Gilberti sündroom?

Kollase naha või silmade välimus pärast pidu koos paljude erinevate toitude ja alkohoolsete jookidega saab inimene ennast teiste avastamisel avastada. Selline nähtus on tõenäoliselt sümptomiks piisavalt ebameeldivast ja ohtlikust haigusest - Gilberti sündroomist.

Ka arst võib kahtlustada sama patoloogiat (ja igasugust spetsialiseerumist), kui patsiendil, kellel oli kollakas nahatoon, teda teda nägema või kui ta läbis eksami, läbisid ta "maksakatsete" testid.

Mis on Gilberti sündroom?

Vaatlusalune haigus on healoomulise kroonilise hepaatiline patoloogia, millega kaasneb naha ja silmade korrapäratu värvumine kollase värvusega ja muud sümptomid. Haiguse käik on lainepärane - inimene ei tunne teatud aja jooksul tervise halvenemist ja mõnikord ilmnevad kõik maksa patoloogiliste muutuste sümptomid - see juhtub sageli rasvhapete, vürtsikute, soolaste, suitsutatud toodete ja alkohoolsete jookide korrapärase tarbimisega.

Gilbert'i sündroom on seotud geeni defektiga, mis on vanematest lastele edasi saadetud. Üldiselt ei põhjusta see haigus maksa struktuuris olulisi muutusi, näiteks progresseeruva tsirroosiga, kuid see võib olla sapipõie kanalite sapikivide või põletikuliste protsesside kujunemisega keeruline.

On eksperte, kes ei pea Gilbert'i sündroomi üldse haiguseks, kuid see on mõnevõrra ekslik. Fakt on see, et selle patoloogiaga rikutakse toksiinide neutraliseerimisega seotud ensüümi sünteesi. Kui organ kaotab mõningad selle funktsioonid, siis nimetatakse seda haigusseisundit haiguses.

Gilberdi sündroomi kollane nahavärv on hemoglobiinist moodustunud bilirubiini toime. See aine on üsna mürgine ja maksa normaliseerib normaalselt, lihtsalt hävitab selle, eemaldab selle kehast. Gilberti sündroomi progresseerumise korral ei teki bilirubiini filtreerimist, see siseneb verdesse ja levib kogu kehas. Lisaks sisenevate sisemiste organite kaudu võib see muuta oma struktuuri, mis põhjustab düsfunktsionaalsust. See on eriti ohtlik, kui bilirubiin "jõuab" ajju - inimene lihtsalt kaotab mõned funktsioonid. Kiiresti peame kinnitama, et vaadeldava haigusega ei leita seda nähtust üldse, aga kui see on keeruline maksa muu patoloogia tõttu, siis on peaaegu võimatu ennustada bilirubiini "teed" veres.

Gilbert'i sündroom on üsna tavaline haigus. Statistika järgi on seda patoloogiat sagedamini diagnoositud meestel ja haigus algab selle arengust noorukieas ja keskeas - 12-30 aastat.

Gilberdi sündroomi põhjused

See sündroom esineb ainult inimestel, kes mõlemad vanemad "pärisid" teise kromosoomi defekti asukohas, mis vastutab maksaensüümide moodustumise eest. Selline defekt muudab selle ensüümi protsendi 80% vähem, nii et see lihtsalt ei suuda oma ülesannet (muundatud kaudne bilirubiini muundamine, mis on toksiline ajule seotud fraktsioonis).

Tähelepanuväärne on see, et selline geneetiline defekt võib olla erinev - seal on alati kaks täiendavat aminohapet, kuid seal võib olla mitu sellist lisandit - Gilbert'i sündroomi tõsidus sõltub nende arvust.

Meessuguhormooni androgeenil on suur mõju maksaensüümi sünteesile, seega ilmnevad esimesed haiguse sümptomid noorukieas, kui esineb puberteet, tekivad hormonaalsed muutused. Muide, just androgeenset ensüümi mõju tõttu diagnoositakse Gilberti sündroomi meestel sagedamini.

Huvitav asjaolu - kõnealune haigus ei ilmne end nullist, on vajalik sümptomite ilmnemise impulss. Sellised provotseerivad tegurid võivad olla:

  • alkoholi sageli või suurtes annustes;
  • teatud ravimite regulaarne tarbimine - streptomütsiin, aspiriin, paratsetamool, rifampitsiin;
  • hiljutine operatsioon mingil põhjusel;
  • sagedane stress, krooniline ületamine, neuroos, depressioon;
  • ravi ravimitega, mis põhinevad glükokortikosteroididel;
  • rasvaste toitude sageli tarbimine;
  • anaboolsete ravimite pikaajaline kasutamine;
  • liigne harjutus;
  • tühja kõhuga (isegi meditsiinilistel eesmärkidel).

Pöörake tähelepanu: need tegurid võivad põhjustada Gilbert'i sündroomi arengut, kuid võivad samuti mõjutada haiguse tõsidust.

Klassifikatsioon

Gilbert'i sündroom on klassifitseeritud järgmiselt:

  1. Hemolüüs - punavereliblede täiendav hävitamine. Kui haigus esineb samaaegselt hemolüüsiga, suureneb bilirubiini tase alguses, ehkki see ei ole sündroomile iseloomulik.
  2. Viirusliku hepatiidi esinemine. Kui kahe defektse kromosoomiga isik kannatab viirusliku hepatiidi korral, ilmnevad Gilberdi sündroomi sümptomid enne 13-aastaseks saamist.

Kliiniline pilt

Kõnealuse haiguse sümptomid on jagatud kahte rühma - kohustuslik ja tingimuslik. Gilberdi sündroomi kohustuslikud ilmingud on järgmised:

  • kollase värvusega nahaplaadid, mis ilmnevad aeg-ajalt, kui bilirubiin väheneb pärast ägenemist, hakkab silmade klaas kollakaks muutuma;
  • üldine nõrkus ja väsimus ilma nähtava põhjuseta;
  • silmalauges moodustuvad kollane laigud;
  • uni on häiritud - see muutub madalaks, katkendlikuks;
  • isutus vähenenud.

Tingimuslikud sümptomid, mis võivad puududa:

  • parempoolses hüpohondriumis tundub raske, olenemata söögist;
  • peavalu ja peapööritus;
  • apaatia, ärrituvus - psühho-emotsionaalse tausta häired;
  • lihasvalu;
  • naha tugev sügelemine;
  • ülemiste jäsemete vahelduv treemor;
  • liigne higistamine;
  • kõhuõõne, iiveldus;
  • väljaheide - kõhulahtisusega patsiendid.

Gilberti sündroomi remissiooniperioodide ajal võivad mõned tingimuslikud sümptomid olla täiesti puudulikud ja ühe kolmandiku patsientidest, kes on kõnealuse haigusega seotud, ei esine neid isegi ägenemise perioodidel.

Kuidas Gilberti sündroom diagnoositakse?

Loomulikult ei suuda arst teha täpset diagnoosi, kuid isegi välistest naha muutustest võib eeldada Gilbert'i sündroomi arengut. Bilirubiini taseme vereanalüüs võib diagnoosi kinnitada - see suureneb. Sellise tõusu taustal on kõik muud maksatalituste testid tavalises vahemikus - albumiini tasemel, leelisfosfataas, ensüümid, mis näitavad maksakoe kahjustusi.

Gilbert'i sündroomi puhul ei kannata ka muid sisemisi organisme - see näitab ka karbamiidi, kreatiniini ja amülaasi väärtusi. Uriinis ei ole sapipigmente ja elektrolüütide tasakaalu muutusi ei toimu.

Arst võib kaudselt kinnitada konkreetsete testide diagnoosi:

  • fenobarbitaali test;
  • tühja kõhuga test;
  • katse nikotiinhappega.

Lõpuks tehakse diagnoos Gilberti sündroomi analüüsi tulemuste põhjal - uuritakse patsiendi DNA-d. Kuid pärast seda teeb arst veel mõned uuringud:

  1. Ultraheli maksa, sapipõie ja sapijuha. Arst määrab maksa suuruse, selle pinna seisundi, avastab või lükkab ümber struktuurimuutused, kontrollib põletikulise protsessi esinemist sapitekidesse, kõrvaldab või kinnitab sapipõie põletikku.
  2. Maksakoe radioisotoobi meetodi uuring. Selline uuring viitab maksa absorbeerivate ja erituvate funktsioonide rikkumisele, mis on omane just Gilbert'i sündroomile.
  3. Maksa biopsia. Patsiendi maksakoe proovi histoloogiline uuring võimaldab eitada põletikulisi protsesse, tsirroosi ja onkoloogilisi muutusi elundis ja tuvastada ensüümi taseme langust, mis vastutab aju kaitsmise eest bilirubiini kahjulike mõjude eest.

Gilbert'i sündroomi ravi

Ravile alluv arst otsustab, millisel viisil ja kas seda haigust on vaja ravida - see kõik sõltub patsiendi üldisest seisundist, ägenemiste sagedusest, remissiooni etappide kestusest ja muudest teguritest. Väga oluline punkt - bilirubiini tase veres.

Kuni 60 μmol / l

Kui bilirubiini selles tasemes patsient tunneb normaalses vahemikus, ei esine väsimust ja unisust ning väheneb ainult naha kollasus, siis ravimit ei määrata. Kuid arstid võivad soovitada järgmisi protseduure:

  • sorbentide vastuvõtt - aktiivsüsi, polüsorbaat;
  • fototeraapia - naha kokkupuude sinise valgusega võimaldab eemaldada liigselt bilirubiini kehast;
  • dieediteraapia - rasvased toidud, alkohoolsed joogid ja spetsiifilised toidud, mida peetakse provotseerivateks, ei sisalda dieeti.

Üle 80 μmol / l

Sellisel juhul määratakse patsiendile fenobarbitaal annuses 50-200 mg päevas 2-3 nädala jooksul. Arvestades asjaolu, et sellel uimastil on kummaline mõju, pannakse patsient sõitma ja tööle minema. Arstid võivad soovitada ka Barbovali või Valocordini ravimeid - need sisaldavad väikseid fenobarbitaali doose, mistõttu neil pole nii tugevat hüpnootilist toimet.

Kui bilirubiin on näidustatud veres üle 80 μmol / l, diagnoositud Gilberdi sündroomi jaoks on ette nähtud ranged dieedid. Toitu on lubatud süüa:

  • piimatooted ja madala rasvasisaldusega kohupiim;
  • tailiha ja tailiha;
  • mittehappelised mahlad;
  • galetny küpsised;
  • köögiviljad ja puuviljad värskes, küpsetatud või keedetud kujul;
  • kuivatatud leib;
  • magus tee ja puuviljajoogid.

Menüüs on rangelt keelatud šokolaad, kakao, magusat kondiitritooted, vürtsikad, rasvased, suitsutatud ja marineeritud toidud, alkohoolsed joogid ja kohv.

Statsionaarne ravi

Kui mõlemas eespool kirjeldatud juhtudel ravitakse patsiendil Gilbert'i sündroomi ambulatoorsetel alustel arsti järelevalve all, siis, kui bilirubiini tase on liiga kõrge, unetus ja isu vähenenud, tuleb iiveldus hospitaliseerida. Vähendatud bilirubiin haiglas järgmiste meetoditega:

  • intravenoossete polüioonsete lahuste sisseviimine;
  • sorbentite vastuvõtt vastavalt individuaalsele skeemile;
  • laktuloosravimite nimetamine - Normaze või Duphalac;
  • hepatoprotektoride viimase põlvkonna määramine;
  • vereülekanne;
  • albumiini manustamine.

Patsientide toitumist kohandatakse dramaatiliselt - loomsed valgud (lihatooted, munad, kodujuust, rups, kala), värsked köögiviljad, puuviljad ja marjad ning rasvad on menüüst täielikult välja jäetud. On lubatud süüa ainult zazharki supte, banaane, fermenteeritud piimatooteid, mille minimaalne rasvasisaldus on, küpsetatud õunad, galetny küpsised.

Remissioon

Isegi kui remissioon on jõudnud, ei tohiks patsiente mingil moel "leevendada" - nad peavad hoolitsema selle eest, et Gilbert'i sündroomi edasist süvenemist ei teki.

Esiteks on vaja läbi viia sapiteede kaitse - see hoiab ära sapipiirkonna stagnatsiooni ja sapikivide moodustumist. Sellise protseduuri korraliseks valikuks oleksid cholagoga taimed, Urocholum, Gepabene või Ursofalk preparaadid. Kord nädalas peaks patsient tegema pimekatset - tühja kõhuga peab teid võtma ksülitooli või sorbitooli, siis peate valetama oma paremal küljel ja soojendama sapipõie anatoomilise ala pindala kuumutusega pool tundi.

Teiseks peate valima pädeva dieedi. Näiteks on vaja välistada menüüst tooted, mis toimivad provotseeriva tegurina Gilbert'i sündroomi ägenemise korral. Igal patsiendil on selline komplekt tooteid.

Arstide prognoosid

Üldiselt läheb Gilbert sündroom hästi ja ei põhjusta patsiendi surma. Loomulikult on mõningaid muutusi - näiteks sagedaste ägenemiste korral võib tekkida sapiteede põletikuline protsess, võivad tekkida sapikivid. See mõjutab võime töötada negatiivselt, kuid ei ole põhjus puude registreerimiseks.

Kui perekonnal on Gilberti sündroomiga sündinud laps, peavad enne järgmisi rasedusi vanemad läbima geneetilised uuringud. Paarinimesed peavad eksisteerima, kui neil abikaasadel on see diagnoos või ilmne sümptom.

Gilberdi sündroom ja sõjaväeteenistus

Mis puudutab sõjaväeteenistust, siis Gilbert'i sündroom ei ole põhjus viivituse või kiireloomuliste teenuste keelustamiseks. Ainus hoiatus - noor mees ei tohiks füüsiliselt liigutada, nälga ega töötada mürgiste ainetega. Kuid kui patsient kavatseb ehitada karjääri sõjaväes, siis ei ole tal lubatud seda teha - ta lihtsalt ei anna meditsiinilist komisjonitasu.

Ennetusmeetmed

Kuidagi ei ole võimalik vältida Gilberti sündroomi arengut - see haigus esineb geneetiliste kõrvalekallete tasemel. Kuid võite võtta ennetavaid meetmeid seoses ägenemise sagedusega ja selle haiguse ilmingute intensiivsusega. Sellised meetmed hõlmavad järgmisi spetsialistide soovitusi:

  • kohandada dieeti ja süüa rohkem taimetoitu;
  • vältida liigset füüsilist koormust, vajadusel muuta töö tüüpi;
  • viiruslike infektsioonide sagedase nakatumise vältimiseks - näiteks võite ja tuleb karastada, tugevdada immuunsüsteemi;
  • süstitavad ravimid, kaitsmata seksuaalvahekord - need tegurid võivad viirusliku hepatiidi nakkust kaasa tuua;
  • proovige vähem otseses päikesevalgus.

Gilbert'i sündroom ei ole ohtlik haigus, vaid nõuab mõningaid piiranguid. Patsiendid peavad olema arsti järelevalve all, kontrollima regulaarselt kõiki meditsiinilisi kohtumisi ja spetsialistide soovitusi.

Yana Alexandrovna Tsygankova, Meditsiiniline ülevaataja, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria peaprokurör

26 086 vaadet, 1 täna vaatamist

Eelmine Artikkel

Maksa valuvaigistid