Krooniline autoimmuunne hepatiit

Metastaasid

Krooniline autoimmuunne hepatiit - progresseeruv krooniline maksahaigus, mida iseloomustatakse nekroos maksarakud (hepatotsüütide), põletiku ja fibroosi maksa parenhüümi arenevat tsirroosi ja maksapuudulikkus, raske immuunhaigusi ning samuti on väljendanud ekstrahepaatilistest ilmingud ja kõrget aktiivsust protsessi. Meditsiinilises kirjanduses kirjeldatakse erinevaid nimetusi: aktiivne juveniilse tsirroosi, Hundisarnane hepatiit, alaäge hepatiit, alaäge maksanekroos ja teised.

Hepatiidi autoimmuunse päritoluga näitab autoantikehade olemasolu ja väljendunud ekstrahepaatilisi manifestatsioone. Kuid neid märke ei ole alati täheldatud ja seetõttu ei ole kõigi hepatiidi juhtudel, kui viiruslik infektsioon, pärilikud haigused, ainevahetushäired ja hepatotoksiliste ainete toime on välistatud, diagnoositud idiopaatiline hepatiit. Nende hepatiidi põhjus on sageli ebaselge (paljud neist on tõenäoliselt autoimmuunsed). Naistel tekib autoimmuunne hepatiit 8 korda sagedamini kui meestel. Haigus esineb peamiselt tüdrukute ja noorte naiste seas vanuses 15-35 aastat.

Etioloogia

Haiguse etioloogia ei ole selge. Tõenäoliselt on patsientidel esinenud pärilik eelsoodumus autoimmuunhaiguste tekkeks ja selektiivne maksakahjustus on seotud välistest teguritest (erinevad hepatotoksilised ained või viirused). Pärast ägeda viirusliku hepatiidi A või ägeda viirusliku hepatiit B esineb kroonilise autoimmuunse hepatiidi tekkimist.

Haiguse autoimmuunse olemust kinnitab:

  • CD8-lümfotsüütide ja plasmarakkude levimus põletikulises infiltraadis;
  • autoantikehade (antinuclear, antithyroid, silelihaste ja teiste autoantigeenide) olemasolu;
  • kõrget esinemust patsiendid ja nende sugulased teiste autoimmuunhaiguste (näiteks kroonilise lümfoidse türeoidiit, reumatoidartriit, autoimmuunne hemolüütiline aneemia, haavandiline koliit, krooniline glomerulonefriit, insuliinsõltuv suhkurtõbi, Sjögreni sündroom);
  • autoimmuunhaigustega (näiteks HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 ja HLA-DRw4) seotud HLA-ga haplotüüpidega patsientide tuvastamine;
  • glükokortikoidide ja immunosupressantidega ravi efektiivsus.

Pathogenesis

Haigus on seotud primaarse immuunsüsteemi häired, mis avalduvad sünteesi antinukleaarne antikehad, antikehad suunatud silelihaste (eriti aktiini), eri komponentide maksa membraanid ja lahustuva maksa- antigeeni. Lisaks geneetilistele teguritele on hepatotroopsete viiruste või hepatotoksiliste ainete päästiku roll sageli haiguse esinemise jaoks oluline.

Patogeneesis maksakahjustusi mängib olulist rolli mõju hepatotsüütides immuunleukotsüütide väljenduseks antikeha-sõltuvat tsütotoksilisust. Eratumad provotseptiivsed tegurid, geneetilised mehhanismid ja patogeneesi üksikasjad pole hästi teada. Esmane häirete immuunsüsteemi autoimmuunhepatiiti määramiseks üldiste haiguse olemust ja olemasolu erinevaid ekstrahepaatilistest ilminguid, mis võivad sarnaneda süsteemne erütematoosluupus (siit ka vana nime - "Hundisarnane hepatiit").

Autoantikehade tuvastamine tekitab huvitavaid küsimusi autoimmuunse hepatiidi patogeneesi kohta. Patsiendid kirjeldatud antinukleaarne antikeha, anti-silelihaste (antikeha aktiini) antikeha mikrosomaalsetel antigeenide mikrosomaalset neeru- antigeenide antikehad Lahustuvatele maksa- antigeeni ja antikeha retseptorid asialoglikoproteidov ( "maksa- lektiini-") ja antikehade teistele membraani hepatotsüütide valgud. Mõned neist antikehadest on diagnostilise väärtusega, kuid nende roll haiguse patogeneesis on ebaselge.

Maksavälist nähud (liigesevalu, artriit, naha allergiline vaskuliit ja glomerulonefriit) tõttu halvenenud humoraalne immuunsus - ilmselt on ladestumist ringleva immuunsüsteemi kompleksid veresooneseite järgneb komplemendi aktivatsiooni, mis viib põletiku ja koekahjustuse. Kui viirushepatiidi tsirkuleerivad immuunkompleksid sisaldavad viiruste antigeene, ei ole kroonilise autoimmuunse hepatiidi tsirkuleerivate immuunkomplekside olemus kindlaks tehtud.

Erinevate autoantikehade levimust sõltuvalt eristatakse kolme tüüpi autoimmuunse hepatiidi:

  • I tüübi puhul avastatakse antiklaakseid antikehi ja väljendatud hüperglobulemeid. See esineb noortel naistel ja sarnaneb süsteemse erütematoosluupusega.
  • II tüübi puhul tuvastatakse antikulaarsete antikehade puudumisel antikehad maksa ja neerude mikrosomaalsetele antigeenidele (anti-LKM1). Seda esineb sageli lastel ja see on kõige sagedasem Vahemerel. Mõned autorid tuvastavad II tüüpi kroonilise autoimmuunse hepatiidi 2 varianti: - tüüp IIa (tegelikult autoimmuunne) esineb sagedamini Lääne-Euroopa ja Ühendkuningriigi noortel elanikel; seda iseloomustab hüperglobuliinemia, kõrge LKM1-vastane tiiter ja glükokortikoidravi paranemine; - tüüp IIb on seotud hepatiit C-ga ja esineb sagedamini Vahemere eakatel elanikel; tema globuliinide tase on normaalne, anti-LKM1 tiiter on väike ja alfa-interferooni kasutatakse edukalt raviks.
  • Tüüp III puuduvad antinukleaarsed antikehad ja anti-LKM1, kuid leidub antikehi lahustuva maksa antigeeni suhtes. Reeglina on naised haige ja kliiniline pilt on sama nagu kroonilise autoimmuunse I tüüpi hepatiidi korral.

Morfoloogia

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi üks peamisi morfoloogilisi tunnuseid on portaal ja periportaalne infiltratsioon parenhüümiliste rakkude kaasamisega protsessi. Selle haiguse varases staadiumis avastatakse arvukalt plasmarakke, portaali väljadel - fibroblastid ja fibrotsüütid - rikutakse piiriplaadi terviklikkust.

Suhteliselt tihtipeale leitakse hepatotsüütide fokaalne nekroos ja düstroofsed muutused, mille raskusaste võib varieeruda isegi ühe looma kohta. Enamikul juhtudel on maksa lobulaarse struktuuri rikkumine liigse fibrogeensiga ja maksa tsirroosiga. Võibolla makronoodulaarse ja mikronodulaarse tsirroosi tekkimine.

Enamiku autorite arvates on tsirroosil tavaliselt makronoodulaarsed omadused ja see tekib sageli põletikulise protsessi takistamatu aktiivsuse taustal. Hepatotsüütide muutusi iseloomustab hüdroopne ja vähem tihti rasvane düstroofia. Periportaalsed hepatotsüüdid võivad moodustada näärme- (näärelisi) struktuure, nn rosette.

Sümptomid

Autoimmuunse hepatiidi puhul on iseloomulikud haiguse rikkamad kliinilised sümptomid ja tõsine haigusjuht. Erinevates kombinatsioonides esinevad düspeptilised, asteno-vegetatiivsed sündroomid ja väikese maksapuudulikkuse ilmingud, kolestaas on võimalik.

Esialgsed kliinilised ilmingud on kroonilise viirusliku hepatiidiga patsientidel ebaselged: nõrkus, düspeptilised häired, valu paremal hüpohoones. Intensiivne ikterus areneb kiiresti kõigil patsientidel. Mõnedel patsientidel haiguse varases staadiumis näitas maksavälistes sümptomid: palavik, valu luudes ja liigestes, hemorraagiline lööve nahal ja jalgade, tahhükardia, suurenenud ESR 45-55 mm / tunnis - mis mõnikord olla põhjuseks vale diagnoosi süsteemne erütematoosluupus, reuma, müokardiit, türotoksikoos.

Hepatiidi progresseerumisega kaasneb patsientide seisundi suurenemine ja seda iseloomustab järk-järguline ikterus; palavik, mis ulatub 38-39 ° C ja koos ESRi suurenemisega kuni 60 mm / tunnine; artralgia; korduv purpur, mis väljendub hemorraagilise lööbe korral; nodulaarne erüteem jne

Krooniline autoimmuunne hepatiit on süsteemne haigus. Kõik diagnoosiga patsientide endokriinsed häired: amenorröa, hirsutism, akne ja venitusarmide nahal - lüüasaamisega serooskelmetes ja siseorganite: pleuriit, müokardiit, haavandiline koliit, glomerulonefriit, iridotsükliit kahjustus kilpnääre. Tunned on verepatoloogilised muutused: hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia, - generaliseerunud lümfadenopaatia. Mõnedel patsientidel tekivad "väikese" maksapuudulikkuse episoodidega seotud kopsu ja neuroloogilised häired. Maksa entsefalopaatia areneb ainult terminali faasis.

Kõigil patsientidel täheldatakse bilirubiini taseme tõusu (kuni 80-160 μmol / l), aminotransferaase ja valkude metabolismi häireid. Hüpergammaglobulineemia jõuab 35-45% -ni. Samas avastatakse hüpoalbuminaemia alla 40% ja bromsulfaleiini säilivus aeglustub. Tõenäosus on haiguse hilises staadiumis tekkida trombotsütopeenia ja leukopeenia. 50% -l patsientidest leitakse LE-rakud, antikulaarne faktor, silelihaste koe antikehad, mao limaskesta, maksa tuubuse rakud ja maksa parenhüüm.

Praegune

Autoimmuun-kroonilist hepatiiti iseloomustab sageli pidev taastuv rada, tsirroosi kiire tekke ja maksapuudulikkuse areng. Tõsised esinevad tihti ja nendega kaasneb ikterus, palavik, hepatomegaalia, hemorraagiline sündroom jne. Kliinilise remissiooni ei kaasne biokeemiliste parameetrite normaliseerimine. Korduvad ägenemised esinevad vähem tõsiste sümptomitega. Mõnedel patsientidel võivad ilmneda muud maksa, autoimmuunse kahjustuse, primaarse biliaarse tsirroosi ja (või) primaarse skleroseeriva kolaginiidi nähud, mis annab aluse kaasata selliseid patsiente ristkoosseisuga (sündroomi) sündroomiga patsientidel.

Haiguse kergeid vorme, kui biopsia käigus tuvastatakse ainult astmelist nekroosi, kuid silekekroosi pole, nad muutuvad harva maksa tsirroosiks; võivad esineda spontaansed remissioonid, mis vahelduvad ägenemistega. Rasketel juhtudel (ligikaudu 20%), kui aminotransferaaside aktiivsus ületab normi üle 10 korra, on täheldatud tõsist hüperglobuliinemiat ja biopsia käigus leitakse silede ja mitmeliigiline nekroos ja tsirroosi tunnused, kuni 40% ravimata patsientidest sureb 6 kuu jooksul.

Kõige ebasoodsamateks prognostilisteks märkideks on haiguse varases staadiumis ja hüperbilirubineemia diagnoosimisel mitmetuumalise nekroos, mis püsib ravi alguses 2 nädalat või kauem. Surma põhjused on maksapuudulikkus, maksa kooma, maksa tsirroosiga seotud muud tüsistused (näiteks verejooks veenilaiendist) ja infektsioonid. Tsirroosi taustal võib tekkida hepatotsellulaarne kartsinoom.

Diagnostika

Laboratoorsed uuringud. Tsütolüütiliste ja mesenhümaamilis-põletikuliste, harvemalt kolestaatiliste sündroomide laboratoorsed ilmingud määratakse kindlaks erinevates kombinatsioonides. Autoimmuunse hepatiidi puhul on tavaliselt gamma-globuliini ja immunoglobuliini M suurenemine ning erinevate antikehade tuvastamine ensüümi immuunanalüüsi meetodil: tuumavastane ja suunatud silelihaste, lahustuva maksa antigeeni, hepato-neeru mikrosomaalse fraktsiooni hulka. Paljudel autoimmuunse hepatiidi põdevatel patsientidel leitakse LE-rakud ja antinukleaarne faktor madalal tiiteril.

Instrumentaalne diagnostika. Rakenda ultraheli (US), kompuutertomograafia, stsintigraafia. Morfoloogiliste muutuste tõsiduse ja olemuse kindlaksmääramiseks on vaja teha maksa biopsia.

Diagnoos. Erinevad juhtivad kliinilised sündroomid, on näidatud haiguse ekstrahepaatilised ilmingud ja vajadusel Child-Pugh'i hepatotsellulaarne düsfunktsioon.

Diagnoosi näide: krooniline autoimmuunne hepatiit koos valdavalt tsütolüütiliste ja mesenhüma-põletikuliste sündroomide, ägeda faasi, immuun-türeoidiidi, polüartraaliaga.

Diferentsiaaldiagnoosimine krooniline viirushepatiit ja autoimmuunne hepatiit, maksatsirroos viiakse läbi sidekoehaigused - reumatoidartriit ja süsteemne erütematoosluupus, kliiniliste ilmingute mis (artriit, artralgia, rinnakelme kahjustuste, maks ja neerud) võib olla põhjuseks eksliku diagnoosi.

  • Erinevalt kroonilisest viiruslikust hepatiidist on reumatoidartriit krooniline süsteemne sümmeetriline kahjustus veres reumatoidfaktori liigestes. Reumatoidartriidi paljastada kahepoolse sümmeetrilise kaotus põhilüli lähimine interfalangeaalliigeste, metatarsofalangeaalliigese ja teised. Liitmikud koos Periartikulaarse osteoporoos, liigese efusioon kolmes valdkonnas, erosiooni ja luu dekaltsineerimiseks. Võimalikud ekstra-liigesed nähud: naha reumatoidsed sõlmed, müokardiit, eksudatiivne pleuriit. Maksafunktsioon on tavaliselt normaalne.
  • Süsteemne erütematoosne luupus on teadmata etioloogiaga krooniline süsteemne haigus, mida iseloomustavad naha muutused: põsed ja nina tagumine (liblikas) erüteem, diskoosse erüteemi fookus. Paljudel patsientidel tekib kesknärvisüsteemi fookus- või hajureostus: depressioon, psühhoos, hemiparees jne, - südame kahjustused: müokardiit ja perikardiit, - ja neerud: fokaalne ja difuusne nefriit. Hüpokroomne aneemia, leukotsütoos, ESR-i tõus, LE-test, antikulaarsete antikehade tuvastamine veres.
  • Maksa tsirroos on kroonilise viirusliku hepatiidi tulemus ning seda iseloomustab lobulaarse struktuuri rikkumine pseudo-lobule moodustumisega. Haiguse kliiniline pilt, erinevalt viiruslikust hepatiidist, väljendub portaalhüpertensiooni, parenhüümilise puudulikkuse ja hüpersplenismi sündroomide suhtes.
  • Primaarne biliaarne tsirroos areneb pikas perspektiivis sapi väljavoolu tõttu maksast läbi eritusreaktsiooni, mis on modifitseeritud granulomatoosse põletikulise protsessiga, mis mõjutab interlobearset sapiteede kanalit. Erinevalt hepatiit juhtiv maksatsirroos kliinilisi sümptomeid sügelus, valulikkuse hilisemates etappides osteomalaatsia ja osteoporoos, luumurdudega tulemusena hüpovitaminoosi D, xanthomatosis palmid, tuharate jalad. Haigus põhjustab maksapuudulikkust või verejooksu, mis on patsientide surma peamine põhjus.
  • Mõnel juhul tuleb krooniline viirushepatiit erineda healoomulistest hüperbilirubineemiatest: Gilbert, Dabbin-Johnson, Rother sündroom, mille manifestatsioonid on kirjeldatud eespool.

Ravi

Autoimmuunhepatiidi patogeneetiline ravi on prednisooni ja asatiopriini kombinatsioon. Ravi aluseks on glükokortikoidid. Kontrollitud kliinilised uuringud näitasid, et 80% -l patsientidest määratakse glükokortikoidid, parandatakse riigi ja laboratoorseid parameetreid, vähendatakse maksa morfoloogilisi muutusi; lisaks elulemus suureneb. Kahjuks ei saa ravi ravida tsirroosiga.

Kroonilise autoimmuunse hepatiidiga patsientide raviks on eelistatud ravimiks prednisoon (maksas moodustunud prednisooni metaboliit), millel on laia toimespektriga toime, mis mõjutab kõiki ainevahetuse vorme ja annab selgelt põletikuvastase toime. Hepatiidi aktiivsuse vähenemine prednisolooni toimel on tingitud otsesest immuunsupressiivsest ja proliferatsioonivastast, allergilist ja antieksudatiivset toimet.

Pretsnolooni asemel võite välja kirjutada prednisooni, mis on sama efektiivne. Võite alustada annusega 20 mg päevas, kuid Ameerika Ühendriikides alustatakse tavaliselt 60 mg / päevas ja annust vähendatakse järk-järgult - kuu jooksul - 20 mg päevas. Sama eduga võite kasutada pool annust prednisooni (30 mg / päevas) kombinatsioonis asatiopriiniga annuses 50 mg / päevas; prednisooni annust vähendatakse järk-järgult 10 mg-ni ööpäevas. Selle kava kasutamisel 18 kuud vähendab glükokortikoidide raskete, eluohtlike kõrvaltoimete esinemissagedus 66% -lt 20% -le ja alla selle.

Asatiopriin omab immunosupressiivset ja tsütostaatilist toimet, pärsib immunokompetentsete rakkude aktiivselt prolifereerivat klooni ja kõrvaldab spetsiifilised põletikulised rakud. Immunosupressiivse ravi määramise kriteeriumid on kliinilised kriteeriumid (raske hepatiidi korral kollatõbi ja tõsised süsteemsed ilmingud), biokeemilised kriteeriumid (aminotransferaaside aktiivsuse tõus üle 5 korra ja gamma-globuliinide tase üle 30%), immunoloogilised kriteeriumid (suurenenud IgG sisaldus üle 2000 mg / 100 ml, silelihaste antikehade kõrge tiitrid), morfoloogilised kriteeriumid (sild-või multiformse nekroosi esinemine).

Autoimmuunhepatiidi immunosupressiivseks raviks on kaks skeemi.

Esimene kava. Esialgne prednisooni ööpäevane annus on 30-40 mg, kestus 4-10 nädalat, millele järgneb järk-järguline vähendamine 2,5 mg nädalas säilitusannusele 10-15 mg päevas. Annuse vähendamine toimub aktiivsuse biokeemiliste parameetrite kontrolli all. Kui annuse vähendamine põhjustab haiguse retsidiivi, suureneb annus. Supportiivne hormoonravi tuleb läbi viia pikka aega (alates 6 kuust kuni 2 ja mõnikord 4 aastat) kuni täieliku kliinilise, laboratoorse ja histoloogilise remissiooni saavutamiseni. Prednisolooni ja teiste pikaajalise ravi ajal esinevate glükokortikoide kõrvaltoimed ilmnevad seedetrakti haavandite, steroidse suhkruhaiguse, osteoporoosi, Cushingi sündroomi jms korral. Prednisolooni kasutamise absoluutne vastunäidustus kroonilise autoimmuunse hepatiidi korral puudub. Suhtelised vastunäidustused võivad olla maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, raske hüpertensioon, diabeet, krooniline neerupuudulikkus.

Teine skeem. Alates hepatiidi algusest saadi prednisooni annus 15-25 mg / päevas ja asatiopriin annuses 50-100 mg. Azatiopriini saab määrata hetkest, mil prednisooni annus on vähenenud. Kombineeritud ravi peamine eesmärk on vältida prednisooni kõrvaltoimeid. Prednisooni säilitusannus on 10 mg, asatiopriin - 50 mg. Ravi kestus on sama kui prednisooni üksi.
Kõrvaltoimed:

  • Vereloome süsteemi külg on võimalik leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia areng; megaloblastiline erütrotsütoos ja makrotsütoos; harvadel juhtudel - hemolüütiline aneemia.
  • Seedetrakti külg on võimalik iiveldus, oksendamine, anoreksia, kolestaatiline hepatiit, pankreatiit.
  • Mõnedel patsientidel tekivad allergilised reaktsioonid: artralgia, nahalööve, müalgia, ravimite palavik. Asatiopriini ja prednisooni kombinatsioon vähendab asatiopriini toksilist toimet.

Monoteraapia asatiopriiniga ja glükokortikoidide võtmine iga päev on ebaefektiivne!

Ravi aitab patsientidel, kellel on raske krooniline autoimmuunne hepatiit. Kerge ja asümptomaatilise protsessi käigus ei ole seda näidatud ja kroonilise aktiivse hepatiidi kergete vormide raviks ei ole vaja kindlaks teha. Mõne päeva või ravinädala pärast väheneb väsimus ja halb enesetunne, söögiisu paraneb, kollatõbi väheneb. Biokeemiliste parameetrite (madalam bilirubiin ja globuliinid ning seerumi albumiin) parandamiseks kulub nädalaid või kuusi. Aminotransferaasi aktiivsus väheneb kiiresti, kuid see ei viita paranemisele. Histoloogilise pildi muutusi (hepatotsüütide infiltratsiooni ja nekroosi vähenemist) täheldatakse veel hiljem, 6... 24 kuu pärast.

Paljud eksperdid ei soovita kasutada korduvaid maksa biopsiaid, et määrata ravi efektiivsust ja edasist ravi taktikat, tuginedes ainult laboriuuringutele (aminotransferaaside aktiivsuse määramine), kuid tuleb meeles pidada, et selliseid tulemusi tuleb tõlgendada ettevaatlikult.

Ravi kestus peab olema vähemalt 12-18 kuud. Isegi histoloogilise pildi märkimisväärse paranemisega, kui jäävad ainult kerge hepatiidi nähud, 50% -l patsientidest pärast ravi katkestamist, esineb retsidiiv. Seetõttu enamus juhtudel sätestavad elus püsivad säilitusravi koos prednisooni / prednisooni või asatiopriiniga.

Ravikompleksina on võimalik hõlmata hepatoprotektoreid ja multiensüüme pankreasepreparaate - kreoni, mezim-forte'i, festaalit jne. 1 kapslit 3 korda päevas enne sööki 2 nädalat kvartaalselt. Nähtati ursofalk efektiivsust protsessi progresseerumise aeglustamiseks.

Ravi ebaefektiivsus ja eluohtlike komplikatsioonide korral esinev maksatsirroos on jätkuvalt maksa siirdamine, kuid transplantaadi järgselt ei ole kirjeldatud kroonilise autoimmuunse hepatiidi kordumist.

Prognoos

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi prognoos on tõsisem kui kroonilise viirusliku hepatiidi korral. Haigus areneb kiiresti, maksa tsirroos tekib ja paljud patsiendid surevad maksapuudulikkuse sümptomitega 1-8 aastat pärast haiguse algust.

Suurim suremus on haiguse alguses, kõige aktiivsem periood, eriti püsiv astsiidi kolestaas, maksa kooma episoodid. Kõik patsiendid, kes elasid kriitilisel perioodil, tekitavad maksa tsirroosi. Keskmine eluiga on 10 aastat. Mõnel juhul on võimalik saavutada stabiilne remissioon, ja siis prognoos on soodsam.

Autoimmuunse hepatiidi esimesed sümptomid, diagnoos ja ravirežiim

Autoimmuunne hepatiit on ebakindla etioloogiaga maksa põletikuline haigus koos kroonilise kurdusega, millega kaasneb fibroosi või tsirroosi võimalik areng. Seda kahjustust iseloomustavad teatavad histoloogilised ja immunoloogilised sümptomid.

Sellise maksakahjustuse esimene märkus aset leiab XX sajandi keskpaigas teaduskirjanduses. Siis kasutati terminit "lupiidi hepatiit". 1993. aastal tegi Rahvusvaheline Haiguste Uurimisrühm ettepaneku praeguse patoloogia nimetuse kohta.

Mis see on?

Autoimmuunne hepatiit on teadaoleva etioloogia (põhjus) maksa parenhüümi põletikuline haigus, millega kaasneb paljude immuunrakkude (gammaglobuliinide, autoantikehade, makrofaagide, lümfotsüütide jne) välimus kehas.

Arengu põhjused

Usutakse, et naised kannatavad tõenäolisemalt autoimmuunse hepatiidi all; maksimaalne esinemissagedus esineb vanuses 15 kuni 25 aastat või menopausi.

Autoimmuunhepatiidi patogeneesi aluseks on autoantikehade tootmine, mille sihtmärk on maksarakud - hepatotsüüdid. Arengu põhjused on teadmata; haiguse esinemist selgitavad teooriad, mis põhinevad geneetilise eelsoodumuse ja käivitustegurite mõju eeldusel:

  • hepatiidi viiruste, herpese infektsioon;
  • bakteriaalsete toksiinide muutused (kahjustused);
  • immuunvastuse või muutuse indutseerimiseks.

Haiguse algus võib olla tingitud nii ühest tegurist kui ka nende kombinatsioonist, kuid käivitavate ainete kombinatsioon muudab muidugi raskemaks, aitab kaasa protsessi kiirele arengule.

Haiguse vormid

On olemas 3 tüüpi autoimmuunse hepatiidi:

  1. See esineb umbes 80% juhtudest, sagedamini naistel. Iseloomustatud klassikalise kliinilise (Hundisarnane hepatiit) ja juuresolekul SMA-Analoogsisenditel antikehad samaaegne immuunsüsteemi patoloogiat teistesse organitesse (autoimmuuntüroidiit, haavandiline koliit, diabeet ja teised.) Lõtv turbulentne läbipääsu kliinilised nähud.
  2. Kliinilised ilmingud on sarnased I tüüpi hepatiidiga, peamine eripära on SLA / LP antikehade tuvastamine lahustuva maksa antigeeni korral.
  3. See on pahaloomuline, ebasoodsad prognoosid (diagnoosimisel diagnoositakse maksa tsirroos 40-70% -l patsientidest), samuti sagedamini naistel. Tüüpiline on tsütokroom P450 antikehade LKM-1, antikehade LC-1 olemasolu veres. Extrahepaatilised immuunnähud on rohkem väljendunud kui I tüüpi.

Praegu küsitletakse autoimmuunse hepatiidi III tüübi olemasolu; tehakse ettepanek käsitleda seda mitte iseseisva vormina, vaid I tüüpi haiguse erijuhtumina.

Autoimmuunhepatiidi jagunemine tüüpidesse ei oma märkimisväärset kliinilist tähendust, mis esindab suuremat teaduslikku huvi, kuna see ei põhjusta muudatusi diagnostiliste meetmete ja ravi taktikate osas.

Autoimmuunse hepatiidi sümptomid

Manifestatsioonid ei ole konkreetsed: puudub üks märk, mis liigitab seda ainuüksi autoimmuunse hepatiidi täpse sümptomina. Haigus algab reeglina järk-järgult selliste ühiste sümptomitega (25-30% juhtudest esineb äkki debüüt):

  • peavalu;
  • kehatemperatuuri kerge tõus;
  • naha kollaseks muutumine;
  • kõhupuhitus;
  • väsimus;
  • üldine nõrkus;
  • isu puudumine;
  • pearinglus;
  • raskustunne maos;
  • parema ja vasaku hüpohondriumi valu;
  • suurenenud maks ja põrn.

Haiguse progresseerumisel järgnevatel etappidel täheldatakse:

  • naha kõht;
  • vererõhu alandamine;
  • südamevalu;
  • peopesade punetus;
  • telangiektasia (spider veenid) välimus nahal;
  • südametegevuse tõus;
  • maksa entsefalopaatia (dementsus);
  • maksa kooma.

Kliinilist pilti täiendab kaasuvate haiguste sümptomaatika; kõige sagedamini on need rännakud lihastes ja liigeses, kehatemperatuuri järsk tõus ja naha makulopapuloosne lööve. Naistel võib olla kaebusi menstruaaltsenaariumide ebaregulaarsuse kohta.

Diagnostika

Autoimmuunse hepatiidi diagnostilised kriteeriumid on seroloogilised, biokeemilised ja histoloogilised markerid. Rahvusvaheliste kriteeriumide kohaselt on võimalik rääkida autoimmuunse hepatiidist, kui:

  • γ-globuliinide ja IgG tase ületab normaalse taseme 1,5 korda või rohkem;
  • ASAT, ALT aktiivsuse märkimisväärne suurenemine;
  • vereülekande puudumise ajalugu, hepatotoksiliste ravimite võtmine, alkoholi kuritarvitamine;
  • aktiivse viiruse nakkuse markereid (hepatiit A, B, C jne) ei tuvastatud veres;
  • antikehade tiitrid (SMA, ANA ja LKM-1) täiskasvanutele üle 1:80; lastele üle 1:20.

Koeprofiili morfoloogilise uurimisega läbi viidud maksabibüstlus näitab kroonilise hepatiidi pilti, millel on väljendunud aktiivsuse nähud. Autoimmuunse hepatiidi histoloogilised tunnused on parenhüümi sillad või astmelised nekroos, lümfoidne infiltratsioon plasmakollete rohkusega.

Autoimmuunhepatiidi ravi

Ravi aluseks on glükokortikosteroidide - ravimite immunosupressantide kasutamine (immuunsuse pärssimine). See võimaldab teil vähendada maksa rakkude hävitavate autoimmuunsete reaktsioonide aktiivsust.

Praegu on autoimmuunse hepatiidi kaks ravirežiimi: kombinatsioon (prednisoon + asatiopriin) ja monoteraapia (suured prednisooni annused). Nende efektiivsus on umbes sama, mõlemad skeemid võimaldavad teil saavutada remissiooni ja suurendada ellujäämise määra. Kombineeritud ravi iseloomustab siiski kõrvaltoimete esinemissagedus väiksem, mis on 10%, kuid ainult prednisoonravi korral on see näitaja 45%. Seetõttu on asatiopriini hea talutavus eelistatav esimene võimalus. Eriti on kombineeritud ravi ette nähtud eakatele naistele ja diabeedihaigetele, osteoporoosile, rasvumisele ja närvilisuse ärritajatele.

Monoteraapia on ette nähtud rasedatele naistele, mitmesuguste neoplasmidega patsientidele, kellel on raskeid tsütopeenia vorme (teatud tüüpi vererakkude defitsiit). Ravi käigus, mis ei ületa 18 kuud, ei täheldata ilmseid kõrvaltoimeid. Ravi ajal vähendatakse prednisooni annust järk-järgult. Autoimmuunhepatiidi ravi kestus on 6 kuud kuni 2 aastat, mõnel juhul jätkatakse ravi terve eluiga.

Kirurgiline ravi

Seda haigust saab ravida ainult operatsiooniga, mis koosneb maksa siirdamisest (transplantatsioonist). Operatsioon on patsientide jaoks üsna tõsine ja raske. Samuti on elundisiirde põhjustatud üsna ohtlikud komplikatsioonid ja ebamugavused:

  • keha ei suuda maksa taastada ja keha tagasi lükata, hoolimata immuunsüsteemi pärssivate ravimite pidevast kasutamisest;
  • immunosupressoride pidev kasutamine on organismis raske taluda, kuna selle aja jooksul on võimalik saada infektsioon, isegi kõige tavalisem ARVI, mis võib kaasa tuua meningiidi (põletikuliste põletike), kopsupõletiku või sepsise kujunemise all depressiivse immuunsuse tingimustes;
  • Siirdatud maks ei pruugi oma funktsiooni täita ja seejärel tekib äge maksapuudulikkus ja surm.

Teine probleem on leida sobiv doonor, võib kuluda isegi paar aastat ja see ei maksa palju raha (umbes 100 000 dollarit).

Puue autoimmuunse hepatiidi raviga

Kui haiguse areng on põhjustanud maksa tsirroosi, on patsiendil õigus pöörduda ITU büroosse (organisatsiooni, mis tegeleb meditsiinilise ja sotsiaalse uurimisega), et kinnitada muutusi selles organis ja saada riigilt abi.

Kui patsient on oma tervisliku seisundi tõttu sunnitud oma töökohta vahetama, kuid võib hõivata teise tasemega madalama palga, on tal õigus kolmandale puuete rühmale.

  1. Kui haigus katkestub korduvalt, patsiendile tekib: mõõdukas ja raske maksafunktsiooni häire, piiratud enesetäiendamise võime, töö on võimalik ainult spetsiaalselt loodud töötingimuste korral, kasutades abimeetodeid, siis eeldatakse teise puuete rühma.
  2. Esimest rühma võib saada, kui haiguse käik kiiresti areneb ja patsiendil esineb raske maksapuudulikkus. Patsiendi efektiivsust ja võimet enesehoolduseks vähendatakse nii palju, et arstid kirjutavad patsiendi meditsiinilistes dokumentides täielikule töövõimetusele.

Seda haigust on võimalik töötada, elada ja ravida, kuid seda peetakse siiski väga ohtlikuks, sest selle esinemise põhjused pole veel täielikult arusaadavad.

Ennetusmeetmed

Autoimmuunse hepatiidi korral on võimalik ainult sekundaarne profülaktika, mis seisneb sellistes tegevustes nagu:

  • regulaarsed visiidid gastroenteroloogi või hepatoloogi;
  • maksaensüümide, immunoglobuliinide ja antikehade aktiivsuse pidev jälgimine;
  • eriline toitumine ja õrn ravi;
  • emotsionaalse ja füüsilise stressi piiramine, erinevate ravimite võtmine.

Õigeaegne diagnoos, korralikult ettenähtud ravimid, ravimtaimed, rahvapärased ravimid, ennetusmeetmete järgimine ja arsti ettekirjutused võimaldavad patsiendil autoimmuunse hepatiidi diagnoosiga tõhusalt toime tulla selle haigusega, mis on tervisele ja elule ohtlik.

Prognoos

Ravimata haigus areneb pidevalt; spontaansed remissioonid ei esine. Autoimmuunse hepatiidi tulemus on maksa ja maksapuudulikkuse tsirroos; 5-aastane elulemus ei ületa 50%.

Ajakohase ja hästi läbiviidava ravi abil on enamikul patsientidel võimalik remissiooni saavutada; 20-aastane elulemus on siiski üle 80%. Maksa siirdamine annab tulemusi, mis on võrreldavad ravimi saavutatud remissiooniga: 5-aastane prognoos on positiivne 90% -l patsientidest.

Autoimmuunne hepatiit (K75.4)

Versioon: Haiguste käsiraamat MedElement

Üldteave

Lühikirjeldus


Praegu autoimmuunhepatiiti (AIH) on määratletud kui "püsiv (ei lahustu) maksapõletik tundmatu etioloogiaga erineb peamiselt periportaalsest hepatiit või ulatuslikum põletikulist protsessi, millega kaasneb hüpergammaglobulineemia, koe autoantikehade sisaldus seerumis ning enamikel juhtudel vastutab immunosupressiivne teraapia".

Klassifikatsioon


1. AIG-i kattuv sündroom ja primaarne biliaarne tsirroos (vt "Primaarne biliaarne tsirroos" - K74.3):

1.1. AIG histoloogilised tunnused on positiivsed ja samal ajal on positiivne ka primaarse biliaarse tsirroosi (anti-mitokondriaalne antikeha (AMA)) seroloogiline diagnoos.
1.2. Primaarse biliaarse tsirroosi histoloogilised tunnused ja AIG seroloogilised tulemused (ANA või SMA-positiivsed, AMA-negatiivsed) on olemas. Seda vormi peetakse mõnikord autoimmuunseks kolangiidiks või AMA-negatiivseks primaarseks biliaarseks tsirroosiks.


2. kattuvaid sündroom AIH ja primaarne skleroseeriv kolangiit (vt "sapijuhapõletik" - K83.0.): On seroloogiline tõendeid AIG, kuid histoloogilise leidude ja rikkumised käigus tuvastatud kolangiograafia iseloomulik primaarse skleroseeriva sapijuhapõletik.

Etioloogia ja patogenees


AIG-is täheldatud histoloogilised muutused ei ole patognomoonilised, vaid üsna tüüpilised.
Erineva tihedusega (peamiselt T-lümfotsüütide) portaalväljadel on ümarakkude infiltratsioon. Põletikuinfiltraadid ei lõksu sapijuhade või veresoonkonnale, kuid võivad tungida läbi alusplaadi maksa lobe, põhjustades otshnurovku hävitamist ja maksarakkude individuaalselt või väikestes rühmades (etapp nekroos, mida sageli nimetatakse ka hepatiit piiri (interface hepatiit)).
Juhul, kui nekroosi teed on ühendatud naabruses asuvate periportaalide põldude sarnaste piirkondadega, räägivad nad sildade nekroosist. Nad võivad ulatuda kuni maksa jämesoole kesksetesse piirkondadesse.
Seega iseloomustab AIH periportaalse ja lobulaarse hepatiidi naabrus.


Edasistes faasides asendatakse nekroosikohad sidekoega ja areneb parenhüümide saartel ja erineva suurusega regeneratiivsete sõlmede korral tsirroos. Muutused sapitekides, granuloomides, raua ja vase kogunemisel puuduvad.
Eelnevalt peeti sapijuha lüümist võimalikuks AIG-1 histoloogilise mustri märkideks. Praegu jätab see diagnoos välja ja näitab biliaarse tsirroosi. Kõik eespool seostub vase sadestumist, täheldatakse igasuguse kolestaas ja tunnistuse Kolestaatilise haigus (maksatsirroos, primaarne skleroseeriv kolangiit) või rist sündroom, kuid mitte YAG (mõiste Rahvusvahelise uurimisrühma autoimmuunne hepatiit, IAIHG).

Autoimmuunne hepatiit

Autoimmuunne hepatiit on progresseeruv krooniline hepatotsellulaarne kahjustus, mis esineb periportaalse või ulatuslikuma põletiku, hüpergammaglubulinoemia ja seerumi maksaga seotud autoantikehade esinemisega. Kliinilised ilmingud autoimmuunse hepatiidi hulka asthenovegetative häired, ikterus, paremal pool ülakõhus valu, nahalööve, hepatomegaalia põrna, amenorröa naistel, günekomastia - mehed. Diagnoos autoimmuunhepatiiti põhineb seroloogiliste avastamis- antituumsete antikehad (ANA), anti-koe silelihaste (SMA), antikehade neerude ja maksa mikrosoomid et al., Hüpergammaglobulineemia, tiitri tõus IgG ja maksa biopsia. Autoimmuunse hepatiidi ravi aluseks on immunosupressiivne ravi glükokortikosteroididega.

Autoimmuunne hepatiit

Kroonilise hepatiidi struktuuris gastroenteroloogias on autoimmuunse maksakahjustuse osakaal 10-20% juhtudest täiskasvanutel ja 2% lastel. Naistel tekib autoimmuunne hepatiit 8 korda sagedamini kui meestel. Esinemissageduse esimene vanus esineb 30-aastaselt, teine ​​- postmenopause perioodil. Autoimmuunhepatiidi liikumine on kiiresti progresseeruv, kus maksa tsirroos areneb üsna vara, portaalhüpertensioon ja maksapuudulikkus, mis põhjustab patsientide surma.

Autoimmuunse hepatiidi põhjused

Autoimmuunse hepatiidi etioloogia ei ole hästi teada. Usutakse, et autoimmuunse hepatiidi tekkimise aluseks on adhesioon teatud antigeenidega peamise koesobivuskompleksi (inimese HLA) - DR3 või DR4 alleelide suhtes, mis on avastatud 80-85% patsientidest. Arvatavasti vallandavad tegurid, vallandades sellega autoimmunoreaktsiooni geneetiliselt tundlikel isikutel võib toimida viirused, Epstein-Barri, hepatiit (A, B, C), leetrid, herpes (HSV-1 ja HHV-6), samuti teatud ravimid (nt interferoon ) Enam kui kolmandikul autoimmuunse hepatiidi patsientidest avastatakse ka teisi autoimmuunseid sündroome, nagu türeoidiit, Gravesi haigus, sünoviit, haavandiline koliit, Shegreni haigus jne.

Alusel patogeneesis autoimmuunhepatiiti on immunoregulatsioonihäiretest puudulikkusega vähendamise alampopulatsioonist T-summutajat lümfotsüüdid, mis viib kontrollimatu sünteesi B raku IgG ja hävitamine membraanide maksarakkude - maksarakkude välimuse iseloomulik seerumiantikehade (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Autoimmuunse hepatiidi tüübid

Sõltuvalt toodetud antikehadest eristatakse autoimmuunset hepatiiti I (anti-ANA, anti-SMA positiivne), II (anti-LKM-l positiivne) ja III (anti-SLA-positiivne) tüüpi. Kõiki haiguse erisuguseid tüüpe iseloomustab eriline seroloogiline profiil, vooluomadused, vastus immunosupressiivsele ravile ja prognoos.

I tüüpi autoimmuunne hepatiit tekib antinukleaarsete antikehade (ANA) moodustumisel ja vereringes 70-80% patsientidest; anti-silelihaste antikehad (SMA) 50-70% patsientidest; neutrofiilide tsütoplasma antikehad (pANCA). I tüüpi autoimmuunne hepatiit areneb sageli vanuses 10... 20 aastat ja pärast 50 aastat. Seda iseloomustab hea vastus immunosupressiivsele ravile, stabiilse remissiooni saavutamise võimalus 20% -l juhtudest isegi pärast kortikosteroidi ärajätmist. Kui ravimata, maksa tsirroos moodustub 3 aasta jooksul.

Kui autoimmuunse hepatiidi II tüüpi veres 100% patsientidest on antikehad maksa ja neerutüübi 1 mikroosoomide vastu (anti-LKM-l). See haigusvorm areneb 10-15% autoimmuunse hepatiidi juhtudest, peamiselt lapsepõlves, ja seda iseloomustab suur biokeemiline aktiivsus. II autoimmuunne hepatiit on resistentsem immunosupressiooni suhtes; narkootikumide kaotamisega kaasneb sageli tagasilangemine; Maksa tsirroos areneb 2 korda sagedamini kui autoimmuunse hepatiidi I tüübi puhul.

Kui tekib autoimmuunne hepatiidi tüüp III antikeha lahustuva maksa- ja maksa-pankrease antigeeni (anti-SLA ja anti-LP) suhtes. Sageli tuvastatakse seda tüüpi ASMA, reumatoidfaktor, anti-mitokondriaalseid antikehi (AMA), antikehasid maksa membraani antigeenidele (anti-LMA).

Teotusnäite ebatüüpiline autoimmuunhepatiiti hulka kuuluvad eri sündroomid, mis hõlmavad ka sümptomid esmaste maksatsirroos, primaarne skleroseeriv kolangiit, krooniline viirushepatiit.

Autoimmuunse hepatiidi sümptomid

Enamikul juhtudel avaldub autoimmuunne hepatiit äkki ja kliinilistes ilmingutes ei erinenud ägedast hepatiidist. Esialgu jätkub tugev nõrkus, söögiisu puudumine, intensiivne ikterus, tumeda uriini ilmumine. Seejärel toimub mõne kuu jooksul autoimmuunne hepatiidi kliinik.

Harva esineb harva järk-järgult; sel juhul on astenoveegatiivsed häired, halb enesetunne, kõhukinnisus ja valu parema hüpohooniaga, kerge kollatõgusus. Mõnel patsiendil algab autoimmuunne hepatiit palaviku ja ekstrahepaatiliste manifestatsioonidega.

Autoimmuunhepatiidi väljakujunenud sümptomite ilmnemisel on raske nõrkus, raskustunne ja valu paremal hüpohoones, iiveldus, sügelus, lümfadenopaatia. Autoimmuunse hepatiidi puhul esineb pikenenud ärevushoogude ajal pikenenud ebakindlus, maksa suurenemine (hepatomegaalia) ja põrn (splenomegaalia). Üks kolmandik autoimmuunse hepatiidi naistest tekitab amenorröa, hirsutismi; poisid võivad olla günekomastia.

Tüüpilised nahareaktsioonid: kapillaar, palmik ja luupus punetus, purpur, akne, telangiektaasia näo, kaela ja käte nahal. Autoimmuunse hepatiidi ägenemise perioodidel võivad tekkida mööduvad astsiidid.

Süsteemne ilminguid autoimmuunhepatiiti seondub, rändavad ägenemiste artriit, mis mõjutab suurte liigeste, kuid ei põhjusta nende deformatsioon. Tihtipeale autoimmuunhepatiiti esineb koos haavandiline koliit, müokardiit, pleuriit, perikardiit, glomerulonefriit, türeoidiit, vitiliigo, insuliinsõltuv suhkurtõbi, iridotsükliit, Sjögreni sündroom, Cushingi sündroom, sidekoe alveolüt, hemolüütiline aneemia.

Autoimmuunhepatiidi diagnoosimine

Autoimmuunse hepatiidi diagnostilised kriteeriumid on seroloogilised, biokeemilised ja histoloogilised markerid. Rahvusvaheliste kriteeriumide kohaselt on võimalik rääkida autoimmuunse hepatiidist, kui:

  • vereülekande puudumise ajalugu, hepatotoksiliste ravimite võtmine, alkoholi kuritarvitamine;
  • aktiivse viiruse nakkuse markereid (hepatiit A, B, C jne) ei tuvastatud veres;
  • γ-globuliinide ja IgG tase ületab normaalse taseme 1,5 korda või rohkem;
  • ASAT, ALT aktiivsuse märkimisväärne suurenemine;
  • antikehade tiitrid (SMA, ANA ja LKM-1) täiskasvanutele üle 1:80; lastele üle 1:20.

Koeprofiili morfoloogilise uurimisega läbi viidud maksabibüstlus näitab kroonilise hepatiidi pilti, millel on väljendunud aktiivsuse nähud. Autoimmuunse hepatiidi histoloogilised tunnused on parenhüümi sillad või astmelised nekroos, lümfoidne infiltratsioon plasmakollete rohkusega.

Instrumenteeritud uuringud (maksa ultraheli, maksa MRI jne) autoimmuunse hepatiidi korral ei oma sõltumatut diagnostilist väärtust.

Autoimmuunhepatiidi ravi

Autoimmuunhepatiidi patogeneetiline ravi hõlmab immunosupressiivset ravi glükokortikosteroididega. See lähenemine võimaldab vähendada patoloogiliste protsesside aktiivsust maksas: suurendada T-supressorite aktiivsust hepatotsüütide hävitavate autoimmuunsete reaktsioonide intensiivsuse vähendamiseks.

Tüüpiliselt immunosupressiivne teraapia autoimmuunhepatiiti läbi prednisolooni või metüülprednisolooni algannust 60mg (1 Esimene nädal), 40 mg (2. nädalal), 30 mg (3-4 nädalat w) ning vähendavad kuni 20 mg säilitusannuses annused. Vähenemine päevane annus toimub aeglaselt, kuna aktiivsuse kliinilist kulgu ja seerumi markerid. Säilitusannus tuleb patsient viiakse normaliseerida täielikult kliinilist, laboratoorset ja histoloogilise parameetrid. Ravi autoimmuunse hepatiidi võib kesta 6 kuud kuni 2 aastat ja mõnikord elukestva.

Monoteraapia ebaefektiivsuse korral on võimalik asatiopriini, klorokviini, tsüklosporiini autoimmuunse hepatiidi raviskeemi sisse viia. Kui autoimmuunse hepatiidi immunosupressiivne ravi on ebaõnnestunud 4 aasta jooksul, esineb mitmeid retsidiive, ravi kõrvaltoimeid, tõstatatakse küsimus ja maksa siirdamine.

Prognoos autoimmuunse hepatiidi vastu

Autoimmuunse hepatiidi ravi puudumisel tõuseb haigus pidevalt; spontaansed remissioonid ei esine. Autoimmuunse hepatiidi tulemus on maksa ja maksapuudulikkuse tsirroos; 5-aastane elulemus ei ületa 50%. Ajakohase ja hästi läbiviidava ravi abil on enamikul patsientidel võimalik remissiooni saavutada; 20-aastane elulemus on siiski üle 80%. Maksa siirdamine annab tulemusi, mis on võrreldavad ravimi saavutatud remissiooniga: 5-aastane prognoos on positiivne 90% -l patsientidest.

Autoimmuunhepatiiti ainuvõimalik sekundaarne preventsioon, sealhulgas regulaarse seire gastroenteroloog (hepatoloogiga), kontrolli maksaensüümide, γ-globuliini sisu autoantikehad saada õigeaegset või taastamise teraapias. Patsiendid, kellel on autoimmuunne hepatiit soovitatav õrn ravi liik emotsionaalse ja füüsilise stress, toitumine, eemaldamist profülaktiline vaktsineerimine, piirates ravimeid.

Autoimmuunne hepatiit

Kirjeldus:

Autoimmuunne hepatiit (AIG) on krooniline immuunsusega vahendatud maksahaigus, mida iseloomustab põletik, fibroos, tsirroos ja mõnel juhul maksapuudulikkus.

Autoimmuunse hepatiidi põhjused:

Selle haiguse etioloogia ei ole teada.

Pathogenesis:

Enamasti on naised haige juba noorelt. Naiste ja meeste suhe patsientide seas on 8: 1. Autoimmuunse hepatiidi puhul on tiimne seos mitmete immunoregulatoorsete protsessidega kaasnevate peamiste histoloogilise kokkusobimatuse komplekside (MHC, HLA) antigeenide vahel. Eelkõige on seotud HLA DR3, Al, B8, DR4, DQ2, B14, C4AQ0 alleelid. On tõendeid transkriptsioonifaktori (AIRE-1) defekti tähtsusest autoimmuunse hepatiidi väljatöötamisel (eeldatakse, et selle roll immunoloogilise taluvuse moodustamisel ja säilitamisel on eeldatav). Arvestades seda, et autoimmuunne hepatiit ei arene kõigil nende alleelide kandjatel, on arutletud täiendavate vallandamis- (käivitus) tegurite rolli, mis käivitavad autoimmuunprotsessi, sealhulgas hepatiit A, B, C, herpeseviirused (HHV-6 ja HSV-1)., Epstein-Barr, ravimite reageerivad metaboliidid jne. Patoloogilise protsessi olemus väheneb immunoregulatsiooni puudumiseni. Patsientidel täheldatakse tavaliselt lümfotsüütide T-supressori alamhulga vähenemist, hiljem ilmuvad vereloome- ja kudedes tuumavastased antikehad silelihastele, spetsiifilisele maksapoproteiinile. LE-rakkude fenomeni sagedane avastamine süsteemse erütematoosse luupuse korral iseloomulike süsteemsete (ekstrahepaatiliste) kahjustuste esinemisega on andnud J. Mackay põhjustel selle haiguse nimetuseks "lupiidi hepatiidi".

Autoimmuunse hepatiidi sümptomid:

AIG manifestatsioonid varieeruvad tõsise ägeda hepatiidi, kroonilise hepatiidi, erineva raskusega ja põletikulise aktiivsuse raskusega maksas kuni atüüpilisteks vaatlusteks. 50% -l on avastatud ainult laboratoorsed kroonilise hepatiidi nähud, 30% -l patsientidest esimese uuringu tsirroos avastatakse ja 20-40% ekstrahepaatilistest ilmingutest.

Diagnoos:

Autoimmuunse hepatiidi diagnoosimisel on tähtis selliste markerite määratlemine nagu antinukleaarsed antikehad (ANA), maksa ja neeru mikrosoomide antikehad (anti-LKM), silelihasrakkude (SMA), lahustuva maksa (SLA) ja hepato-pankrease (LP) antigeeni antikehad., asialoglükoproteiin retseptoritele (maksa lektiin) ja hepatotsüütide plasmamembraani (LM) plasma antigeenid.

Autoimmuunse hepatiidi ravi:

Autoimmuunhepatiidi raviks absoluutne indekseerimine on:

Krooniline autoimmuunne hepatiit

Autoimmuunne hepatiit (AIG) on maksa progresseeruv patoloogiline kahjustus, millel on põletikuline-nekrootiline iseloom, mille puhul orel hävitab oma organismi immuunsüsteem.

Kaasaegne klassifikatsioon identifitseerib selle haiguse kolme liiki, millest igaühel on tundmatu etioloogia, keeruline patogenees ja mida peetakse üsna haruldaseks. Statistika näitab, et lastel diagnoositakse autoimmuunne hepatiit 2% kõigist kroonilise hepatiidi koguarvust, täiskasvanute puhul on see näitaja 10-20%. Mehed põevad seda haigust 8 korda vähem kui naised, samal ajal kui haiguse tipp langeb reeglina 2 perioodile - 30-aastastel ja 55-aastastel menopausijärgsel perioodil.

Patogenees ja haiguste tüübid

Autoimmuunne hepatiit on seletamatu etioloogiaga maksa krooniline põletik, mida iseloomustavad teatavad histoloogilised ja laboratoorsed sümptomid.

Selle haiguse patogenees on üsna keeruline. Üldiselt arvatakse, et see on geneetiliselt eelsoodumusega inimese keha vastus konkreetsele välisele ainele, mis on lähtepunktiks autoimmuunprotsesside ilmnemisel, mis põhjustavad progresseeruvaid põletikulisi nekrootilisi muutusi, mis põhjustavad tsirroosi või maksafibroosi.

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi autoimmuunhaigust kinnitab:

  • autoimmuunsete antikehade olemasolu;
  • plasmakrakkude ja CD8 lümfotsüütide levimus põletikulistes infiltraatides;
  • autoimmuunhaigustega seostatud HLA-ga haplotüüpidega patsientide avastamine;
  • nii patsiendi enda kui teiste autoimmuunhaiguste sugulaste suur levimus;
  • efektiivne ravi immunosupressantide ja glükokortikoididega.

Sõltuvalt kindlate antikehadega, mis on organismi poolt toodetavate hävitada võõrrakkude valgud aktsepteeritud klassifikatsioon põhitüüpi autoimmuunne hepatiit, millest igaüks on oma funktsioonide voolud edasi seroloogiliste profiil vastuseks immunosupressiooniravi ja prognoosi.

See klassifikatsioon identifitseerib selle haiguse kolme liiki:

  1. AIH tüüp 1, mis jätkab antinukleaarsete (ANA), silelihastuvastaste (SMA) antikehade ja neutrofiilide tsütoplasma (pANCA) antikehade esinemist patsiendi veres. Seda tüüpi haigused arenevad nii 10-20-aastasel kui ka pärast 55 aastat ja seda iseloomustab võimalus saavutada püsiv remissioon 18... 22% -l juhtudest isegi pärast kortikosteroidide ärakasutamist. Kui ravi ei toimu, tekib tsirroos kolme aasta jooksul.
  2. AIH tüüp 2, mis on iseloomulik neeru- ja maksa mikrosoomide antikehade esinemisele 100% -l patsientidest. See haigusvorm areneb 12-15% -l kõigist autoimmuunse hepatiidi juhtudest ja diagnoositakse peamiselt lastel. Kui ravi on tühistatud, esineb sageli retsidiiv.
  3. AIG tüüpi 3, kus tekivad maksa-pankrease ja maksa antigeeni antikehad (anti-LP ja anti-SLA).

Atüüpilise autoimmuunse hepatiidi võimaluste hulgas on ristsidendroomid, mis hõlmavad ka sümptomeid:

  • krooniline viirushepatiit;
  • primaarne skleroseeriv kolagneit ja biliaarne tsirroos.

Haiguse märgid

Umbes veerandist kõigist juhtudest puudub autoimmuunse hepatiidi sümptomid ja haigus diagnoositakse sageli ainult maksa tsirroosiga.

Kolmandikul patsientidest algab haigus äkki ja tema kliinilised sümptomid ei erista ägeda hepatiidi ilmingutest, mis mõnikord põhjustab toksilise või viirusliku hepatiidi ekslikku diagnoosi.

Kui see juhtub:

  • intensiivne kollatõbi;
  • uriini ja fekaalide värvimuutus;
  • tugev nõrkus;
  • isu puudumine;
  • valu ja valu tunne paremal hüpohondriumil.

Haiguse järk-järgulise arenguga võib kollatõbi muutuda tähtsusetuks, järgnevad sümptomid lisatakse järgmised loetletud sümptomid:

  1. Paistes lümfisõlmed;
  2. Pruritus;
  3. Iiveldus;
  4. Suurenenud põrn ja maks;
  5. Astsiidi sümptomid, mida iseloomustab vedeliku kogunemine kõhuõõnes;
  6. Nahareaktsioonid, mis näitavad endokriinsüsteemi kõrvalekaldeid, sealhulgas:
    • angerjad;
    • telangiektaasia;
    • erüteem;
    • kapillaar.

Poistel ja meestel on günekomastia välimus võimalik naistel, amenorröa ja kehaliste juuste suurenemine.

Sellise haiguse süsteemsed haigusseisundid, nagu krooniline autoimmuunne hepatiit, hõlmavad järgmist:

  • glomerurünfriit;
  • suurte liigeste polüartriit;
  • diabeet;
  • türeoidiit;
  • müokardiit;
  • haavandiline koliit.

Autoimmuunse hepatiidi põhjused

Selle haiguse põhjused ei ole hästi mõistetavad. Usutakse, et peamine põhjus on immunoregulatsiooni puudumine, mida iseloomustab oma antigeenide taluvuse kaotus. Võimalik, et rolli mängib pärilik tegur.

"Autoimmuun" mõistet ei iseloomusta etioloogia, vaid patogenees. Erinevaid aineid pakutakse etioloogilise komponendina tõenäolisteks kandidaatideks, eriti viirusteks (herpes simplex, C-hepatiit ja teised), kuid siiani pole nende põhjusliku rolli kohta olnud veenvaid tõendeid.

Kuigi on piisavalt tõendeid, et autoimmuunne hepatiit algab pärast:

  1. Epsteini-Barri infektsioonid;
  2. Herpes;
  3. Ülekantud viirushepatiit C, A, B.

Autoimmuunhepatiidi diagnoosimine

See haigus erineb teistest kroonilise hepatiidi vormidest, sest selleks, et teha täpset diagnoosi, pole vaja umbes kuus kuud oodata, kuni haigus muutub krooniliseks. AIG-i diagnoosimine toimub kliinilise ravi käigus igal ajal. Diagnoosikriteeriumid on histoloogilised, biokeemilised ja seroloogilised autoimmuunhepatiidi markerid. Sellised instrumentaalsed uurimismeetodid, nagu maksa MRI ja maksa ultrasound, ei oma sõltumatut diagnostilist väärtust.

Autoimmuunhepatiidi diagnoos tehakse juhtudel, kus:

  1. Ajalugu puuduva teabe kohta:
    • hepatotoksiliste ravimite võtmine;
    • vereülekanne;
    • hiljutine alkoholitarbimine;
  2. Seerumis ei leitud ühtegi selliste aktiivsete viirusnakkuste markereid:
    • tsütomegaloviirus;
    • Epsteini-Barri viirus;
    • hepatiit A, B ja C;
  3. Immuunglobuliinide näitaja veres on normaalselt 1,5 korda suurem või suurem;
  4. Antikeha tiitrid (SMA, ANA ja LKM-1) on suuremad:
    • 1:20 lastele;
    • 1:80 täiskasvanute jaoks.

Lõplik diagnoos põhineb maksa biopsia tulemustel ja histoloogilisel uurimisel peaks näitama:

  • lümfiinfiltratsioon;
  • sild ja samm kudede nekroos.

Autoimmuunne hepatiit tuleb eristada:

  • alkohoolne ja meditsiiniline hepatiit;
  • primaarne biliaarne tsirroos;
  • Wilsoni tõbi;
  • krooniline viirushepatiit;
  • kolaensia;
  • mittealkohoolne rasvmaks.

Autoimmuunne hepatiitravi

Selle haiguse raviks hõlmab kortikosteroidide kasutamisega, mis on ravimid, immuunsupressiivsed ained, mis pärsivad immuunsüsteemi, mis teeb võimalikuks vähendada aktiivsust autoimmuunsete protsesside poolt, hävitades tervetel maksarakud.

Praegu toimub ravi vastavalt kahele laialt levinud skeemile, mis võimaldab ligikaudu sama efektiivsusega saavutada remissiooni ja parandada prognoosi:

  1. Kombineeritud, mis hõlmab prednisolooni (või metüülprednisolooni) ja asatiopriini (tsüklosporiini, delagili) määramist;
  2. Monoteraapia, mille rakendamisel manustatakse suurtes annustes prednisooni.

Kombineeritud ravi iseloomustab kõrvaltoimete väiksem esinemissagedus (ligikaudu 10%), samal ajal kui ravi ainult prednisooniga on see näitaja 4,5 korda suurem. Seepärast on esimene võimalus parem, eriti vanemate naiste ja inimeste jaoks, kes kannatavad närvilise ärritaja, rasvumise, osteoporoosi ja diabeedi all.

Monoteraapia näidustused on järgmised:

  • rasedus;
  • erinevate kasvajate esinemine ja tsütopeenia.

Ravi, mille käik tavaliselt ei ületa 18 kuud, ei põhjusta ilmseid kõrvaltoimeid, samas kui prednisolooni annust vähendatakse pidevalt.

Autoimmuunhepatiidi ravi kestus on 6 kuni 24 kuud ja mõnel juhul tuleb ravi jätkata kogu elu vältel.

Immuunsupressiivse ravi ebaefektiivsus nelja aasta jooksul, kõrvaltoimed ja mitmed retsidiivid tõstavad maksa siirdamise küsimust.

Probleem selle kohta, kas rasedus haiguse käigule negatiivselt mõjutab, pole lõplikult lahendatud. Olemasolevad andmed põhinevad peamiselt üksikjuhtudel, kuid maksahaigustega naistel raseduse tavapärase raseduse mitmed variandid ei ole fikseeritavad. Selle põhjal rasedus koos kroonilise maksahaiguse tuleks teha gastroenteroloog / hepatoloogiga ja günekoloog koos, samal ajal, kui naine planeerib rasedust ainult saamist asatiopriin soovitatav loobuda, kuna neil võib olla rikkumise sünnieelse arengu laps.

Arsti soovituse kohaselt on remissiooniperioodil võimalik rahvatervisega fütoteraapia, mis hõlmab erinevate ravimpreparaatide ja köögiviljamahla kasutamist.

Toit autoimmuunse hepatiidi raviks

Seedetrakti ükskõik millise haiguse ravimine on võimatu ilma erilise dieedi ja toitumise järgimiseta.

Need põhinevad autoimmuun-hepatiidil, on eriline dieet (tabel nr 5), mis hõlmab:

  1. Osaline tasakaalustatud toitumine;
  2. Vürtsikute, rasvade, konserveeritud, praetud toitude, samuti kaunviljade, kakao ja tugeva koha keeldumine;
  3. Söömine:
    • puu- ja köögiviljad;
    • kodujuust ja piimatooted;
    • kala ja tailiha;
    • köögiviljasuppid.

Autoimmuunse hepatiidi komplikatsioonid ja prognoos

Kui ravi ei toimu, jätkub autoimmuunne hepatiit, ja sel juhul on spontaanne remissioon võimatu.

Sellisel juhul on paratamatud tagajärjed:

  1. Maksa tsirroos;
  2. Süsteemsed ilmingud, sealhulgas:
    • naha vaskuliit;
    • hüpereosinofiilne sündroom;
    • müokardiit;
    • perikardiit;
    • polümüosiit;
    • glomerulonefriit;
    • polüartriit;
    • pleuriit;
    • hemolüütiline aneemia;
    • diabeet;
    • haavandiline koliit.

Prognoos sõltub reeglina põletikulise protsessi tõsidusest. Nõuetekohase ja õigeaegse ravi korral on enamikul patsientidest võimalik saavutada stabiilne remissioon, kusjuures viie aasta elulemus on 80%.

Tsirroosi ja maksa ägeda põletiku kombinatsioon on halvasti prognoositud: 20 patsiendist 100st sureb 2 aasta jooksul, 60 - 5 aasta jooksul.

Maksa siirdamise tulemused on võrreldavad ravimeetoditega saavutatud remissiooniga, sel juhul on rohkem kui 90% patsientidest viieaastane prognoos.

Autoimmuunse hepatiidi korral on võimalik ainult sekundaarne profülaktika, mis seisneb sellistes tegevustes nagu:

  • regulaarsed visiidid gastroenteroloogi või hepatoloogi;
  • maksaensüümide, immunoglobuliinide ja antikehade aktiivsuse pidev jälgimine;
  • eriline toitumine ja õrn ravi;
  • emotsionaalse ja füüsilise stressi piiramine, erinevate ravimite võtmine.

Õigeaegne diagnoos, korralikult ettenähtud ravimid, ravimtaimed, rahvapärased ravimid, ennetusmeetmete järgimine ja arsti ettekirjutused võimaldavad patsiendil autoimmuunse hepatiidi diagnoosiga tõhusalt toime tulla selle haigusega, mis on tervisele ja elule ohtlik.

Autor: Zagorodnyuk Mihhail Petrovitš,
spetsiaalselt saidile moizhivot.ru

Kasulikud videod autoimmuunse hepatiidi kohta

Etioloogia

Haiguse etioloogia ei ole selge. Tõenäoliselt on patsientidel esinenud pärilik eelsoodumus autoimmuunhaiguste tekkeks ja selektiivne maksakahjustus on seotud välistest teguritest (erinevad hepatotoksilised ained või viirused). Pärast ägeda viirusliku hepatiidi A või ägeda viirusliku hepatiit B esineb kroonilise autoimmuunse hepatiidi tekkimist.

Haiguse autoimmuunse olemust kinnitab:

  • CD8-lümfotsüütide ja plasmarakkude levimus põletikulises infiltraadis;
  • autoantikehade (antinuclear, antithyroid, silelihaste ja teiste autoantigeenide) olemasolu;
  • kõrget esinemust patsiendid ja nende sugulased teiste autoimmuunhaiguste (näiteks kroonilise lümfoidse türeoidiit, reumatoidartriit, autoimmuunne hemolüütiline aneemia, haavandiline koliit, krooniline glomerulonefriit, insuliinsõltuv suhkurtõbi, Sjögreni sündroom);
  • autoimmuunhaigustega (näiteks HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 ja HLA-DRw4) seotud HLA-ga haplotüüpidega patsientide tuvastamine;
  • glükokortikoidide ja immunosupressantidega ravi efektiivsus.

Pathogenesis

Haigus on seotud primaarse immuunsüsteemi häired, mis avalduvad sünteesi antinukleaarne antikehad, antikehad suunatud silelihaste (eriti aktiini), eri komponentide maksa membraanid ja lahustuva maksa- antigeeni. Lisaks geneetilistele teguritele on hepatotroopsete viiruste või hepatotoksiliste ainete päästiku roll sageli haiguse esinemise jaoks oluline.

Patogeneesis maksakahjustusi mängib olulist rolli mõju hepatotsüütides immuunleukotsüütide väljenduseks antikeha-sõltuvat tsütotoksilisust. Eratumad provotseptiivsed tegurid, geneetilised mehhanismid ja patogeneesi üksikasjad pole hästi teada. Esmane häirete immuunsüsteemi autoimmuunhepatiiti määramiseks üldiste haiguse olemust ja olemasolu erinevaid ekstrahepaatilistest ilminguid, mis võivad sarnaneda süsteemne erütematoosluupus (siit ka vana nime - "Hundisarnane hepatiit").

Autoantikehade tuvastamine tekitab huvitavaid küsimusi autoimmuunse hepatiidi patogeneesi kohta. Patsiendid kirjeldatud antinukleaarne antikeha, anti-silelihaste (antikeha aktiini) antikeha mikrosomaalsetel antigeenide mikrosomaalset neeru- antigeenide antikehad Lahustuvatele maksa- antigeeni ja antikeha retseptorid asialoglikoproteidov ( "maksa- lektiini-") ja antikehade teistele membraani hepatotsüütide valgud. Mõned neist antikehadest on diagnostilise väärtusega, kuid nende roll haiguse patogeneesis on ebaselge.

Maksavälist nähud (liigesevalu, artriit, naha allergiline vaskuliit ja glomerulonefriit) tõttu halvenenud humoraalne immuunsus - ilmselt on ladestumist ringleva immuunsüsteemi kompleksid veresooneseite järgneb komplemendi aktivatsiooni, mis viib põletiku ja koekahjustuse. Kui viirushepatiidi tsirkuleerivad immuunkompleksid sisaldavad viiruste antigeene, ei ole kroonilise autoimmuunse hepatiidi tsirkuleerivate immuunkomplekside olemus kindlaks tehtud.

Erinevate autoantikehade levimust sõltuvalt eristatakse kolme tüüpi autoimmuunse hepatiidi:

  • I tüübi puhul avastatakse antiklaakseid antikehi ja väljendatud hüperglobulemeid. See esineb noortel naistel ja sarnaneb süsteemse erütematoosluupusega.
  • II tüübi puhul tuvastatakse antikulaarsete antikehade puudumisel antikehad maksa ja neerude mikrosomaalsetele antigeenidele (anti-LKM1). Seda esineb sageli lastel ja see on kõige sagedasem Vahemerel. Mõned autorid tuvastavad II tüüpi kroonilise autoimmuunse hepatiidi 2 varianti: - tüüp IIa (tegelikult autoimmuunne) esineb sagedamini Lääne-Euroopa ja Ühendkuningriigi noortel elanikel; seda iseloomustab hüperglobuliinemia, kõrge LKM1-vastane tiiter ja glükokortikoidravi paranemine; - tüüp IIb on seotud hepatiit C-ga ja esineb sagedamini Vahemere eakatel elanikel; tema globuliinide tase on normaalne, anti-LKM1 tiiter on väike ja alfa-interferooni kasutatakse edukalt raviks.
  • Tüüp III puuduvad antinukleaarsed antikehad ja anti-LKM1, kuid leidub antikehi lahustuva maksa antigeeni suhtes. Reeglina on naised haige ja kliiniline pilt on sama nagu kroonilise autoimmuunse I tüüpi hepatiidi korral.

Morfoloogia

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi üks peamisi morfoloogilisi tunnuseid on portaal ja periportaalne infiltratsioon parenhüümiliste rakkude kaasamisega protsessi. Selle haiguse varases staadiumis avastatakse arvukalt plasmarakke, portaali väljadel - fibroblastid ja fibrotsüütid - rikutakse piiriplaadi terviklikkust.

Suhteliselt tihtipeale leitakse hepatotsüütide fokaalne nekroos ja düstroofsed muutused, mille raskusaste võib varieeruda isegi ühe looma kohta. Enamikul juhtudel on maksa lobulaarse struktuuri rikkumine liigse fibrogeensiga ja maksa tsirroosiga. Võibolla makronoodulaarse ja mikronodulaarse tsirroosi tekkimine.

Enamiku autorite arvates on tsirroosil tavaliselt makronoodulaarsed omadused ja see tekib sageli põletikulise protsessi takistamatu aktiivsuse taustal. Hepatotsüütide muutusi iseloomustab hüdroopne ja vähem tihti rasvane düstroofia. Periportaalsed hepatotsüüdid võivad moodustada näärme- (näärelisi) struktuure, nn rosette.

Sümptomid

Autoimmuunse hepatiidi puhul on iseloomulikud haiguse rikkamad kliinilised sümptomid ja tõsine haigusjuht. Erinevates kombinatsioonides esinevad düspeptilised, asteno-vegetatiivsed sündroomid ja väikese maksapuudulikkuse ilmingud, kolestaas on võimalik.

Esialgsed kliinilised ilmingud on kroonilise viirusliku hepatiidiga patsientidel ebaselged: nõrkus, düspeptilised häired, valu paremal hüpohoones. Intensiivne ikterus areneb kiiresti kõigil patsientidel. Mõnedel patsientidel haiguse varases staadiumis näitas maksavälistes sümptomid: palavik, valu luudes ja liigestes, hemorraagiline lööve nahal ja jalgade, tahhükardia, suurenenud ESR 45-55 mm / tunnis - mis mõnikord olla põhjuseks vale diagnoosi süsteemne erütematoosluupus, reuma, müokardiit, türotoksikoos.

Hepatiidi progresseerumisega kaasneb patsientide seisundi suurenemine ja seda iseloomustab järk-järguline ikterus; palavik, mis ulatub 38-39 ° C ja koos ESRi suurenemisega kuni 60 mm / tunnine; artralgia; korduv purpur, mis väljendub hemorraagilise lööbe korral; nodulaarne erüteem jne

Krooniline autoimmuunne hepatiit on süsteemne haigus. Kõik diagnoosiga patsientide endokriinsed häired: amenorröa, hirsutism, akne ja venitusarmide nahal - lüüasaamisega serooskelmetes ja siseorganite: pleuriit, müokardiit, haavandiline koliit, glomerulonefriit, iridotsükliit kahjustus kilpnääre. Tunned on verepatoloogilised muutused: hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia, - generaliseerunud lümfadenopaatia. Mõnedel patsientidel tekivad "väikese" maksapuudulikkuse episoodidega seotud kopsu ja neuroloogilised häired. Maksa entsefalopaatia areneb ainult terminali faasis.

Kõigil patsientidel täheldatakse bilirubiini taseme tõusu (kuni 80-160 μmol / l), aminotransferaase ja valkude metabolismi häireid. Hüpergammaglobulineemia jõuab 35-45% -ni. Samas avastatakse hüpoalbuminaemia alla 40% ja bromsulfaleiini säilivus aeglustub. Tõenäosus on haiguse hilises staadiumis tekkida trombotsütopeenia ja leukopeenia. 50% -l patsientidest leitakse LE-rakud, antikulaarne faktor, silelihaste koe antikehad, mao limaskesta, maksa tuubuse rakud ja maksa parenhüüm.

Praegune

Autoimmuun-kroonilist hepatiiti iseloomustab sageli pidev taastuv rada, tsirroosi kiire tekke ja maksapuudulikkuse areng. Tõsised esinevad tihti ja nendega kaasneb ikterus, palavik, hepatomegaalia, hemorraagiline sündroom jne. Kliinilise remissiooni ei kaasne biokeemiliste parameetrite normaliseerimine. Korduvad ägenemised esinevad vähem tõsiste sümptomitega. Mõnedel patsientidel võivad ilmneda muud maksa, autoimmuunse kahjustuse, primaarse biliaarse tsirroosi ja (või) primaarse skleroseeriva kolaginiidi nähud, mis annab aluse kaasata selliseid patsiente ristkoosseisuga (sündroomi) sündroomiga patsientidel.

Haiguse kergeid vorme, kui biopsia käigus tuvastatakse ainult astmelist nekroosi, kuid silekekroosi pole, nad muutuvad harva maksa tsirroosiks; võivad esineda spontaansed remissioonid, mis vahelduvad ägenemistega. Rasketel juhtudel (ligikaudu 20%), kui aminotransferaaside aktiivsus ületab normi üle 10 korra, on täheldatud tõsist hüperglobuliinemiat ja biopsia käigus leitakse silede ja mitmeliigiline nekroos ja tsirroosi tunnused, kuni 40% ravimata patsientidest sureb 6 kuu jooksul.

Kõige ebasoodsamateks prognostilisteks märkideks on haiguse varases staadiumis ja hüperbilirubineemia diagnoosimisel mitmetuumalise nekroos, mis püsib ravi alguses 2 nädalat või kauem. Surma põhjused on maksapuudulikkus, maksa kooma, maksa tsirroosiga seotud muud tüsistused (näiteks verejooks veenilaiendist) ja infektsioonid. Tsirroosi taustal võib tekkida hepatotsellulaarne kartsinoom.

Diagnostika

Laboratoorsed uuringud. Tsütolüütiliste ja mesenhümaamilis-põletikuliste, harvemalt kolestaatiliste sündroomide laboratoorsed ilmingud määratakse kindlaks erinevates kombinatsioonides. Autoimmuunse hepatiidi puhul on tavaliselt gamma-globuliini ja immunoglobuliini M suurenemine ning erinevate antikehade tuvastamine ensüümi immuunanalüüsi meetodil: tuumavastane ja suunatud silelihaste, lahustuva maksa antigeeni, hepato-neeru mikrosomaalse fraktsiooni hulka. Paljudel autoimmuunse hepatiidi põdevatel patsientidel leitakse LE-rakud ja antinukleaarne faktor madalal tiiteril.

Instrumentaalne diagnostika. Rakenda ultraheli (US), kompuutertomograafia, stsintigraafia. Morfoloogiliste muutuste tõsiduse ja olemuse kindlaksmääramiseks on vaja teha maksa biopsia.

Diagnoos. Erinevad juhtivad kliinilised sündroomid, on näidatud haiguse ekstrahepaatilised ilmingud ja vajadusel Child-Pugh'i hepatotsellulaarne düsfunktsioon.

Diagnoosi näide: krooniline autoimmuunne hepatiit koos valdavalt tsütolüütiliste ja mesenhüma-põletikuliste sündroomide, ägeda faasi, immuun-türeoidiidi, polüartraaliaga.

Diferentsiaaldiagnoosimine krooniline viirushepatiit ja autoimmuunne hepatiit, maksatsirroos viiakse läbi sidekoehaigused - reumatoidartriit ja süsteemne erütematoosluupus, kliiniliste ilmingute mis (artriit, artralgia, rinnakelme kahjustuste, maks ja neerud) võib olla põhjuseks eksliku diagnoosi.

  • Erinevalt kroonilisest viiruslikust hepatiidist on reumatoidartriit krooniline süsteemne sümmeetriline kahjustus veres reumatoidfaktori liigestes. Reumatoidartriidi paljastada kahepoolse sümmeetrilise kaotus põhilüli lähimine interfalangeaalliigeste, metatarsofalangeaalliigese ja teised. Liitmikud koos Periartikulaarse osteoporoos, liigese efusioon kolmes valdkonnas, erosiooni ja luu dekaltsineerimiseks. Võimalikud ekstra-liigesed nähud: naha reumatoidsed sõlmed, müokardiit, eksudatiivne pleuriit. Maksafunktsioon on tavaliselt normaalne.
  • Süsteemne erütematoosne luupus on teadmata etioloogiaga krooniline süsteemne haigus, mida iseloomustavad naha muutused: põsed ja nina tagumine (liblikas) erüteem, diskoosse erüteemi fookus. Paljudel patsientidel tekib kesknärvisüsteemi fookus- või hajureostus: depressioon, psühhoos, hemiparees jne, - südame kahjustused: müokardiit ja perikardiit, - ja neerud: fokaalne ja difuusne nefriit. Hüpokroomne aneemia, leukotsütoos, ESR-i tõus, LE-test, antikulaarsete antikehade tuvastamine veres.
  • Maksa tsirroos on kroonilise viirusliku hepatiidi tulemus ning seda iseloomustab lobulaarse struktuuri rikkumine pseudo-lobule moodustumisega. Haiguse kliiniline pilt, erinevalt viiruslikust hepatiidist, väljendub portaalhüpertensiooni, parenhüümilise puudulikkuse ja hüpersplenismi sündroomide suhtes.
  • Primaarne biliaarne tsirroos areneb pikas perspektiivis sapi väljavoolu tõttu maksast läbi eritusreaktsiooni, mis on modifitseeritud granulomatoosse põletikulise protsessiga, mis mõjutab interlobearset sapiteede kanalit. Erinevalt hepatiit juhtiv maksatsirroos kliinilisi sümptomeid sügelus, valulikkuse hilisemates etappides osteomalaatsia ja osteoporoos, luumurdudega tulemusena hüpovitaminoosi D, xanthomatosis palmid, tuharate jalad. Haigus põhjustab maksapuudulikkust või verejooksu, mis on patsientide surma peamine põhjus.
  • Mõnel juhul tuleb krooniline viirushepatiit erineda healoomulistest hüperbilirubineemiatest: Gilbert, Dabbin-Johnson, Rother sündroom, mille manifestatsioonid on kirjeldatud eespool.

Ravi

Autoimmuunhepatiidi patogeneetiline ravi on prednisooni ja asatiopriini kombinatsioon. Ravi aluseks on glükokortikoidid. Kontrollitud kliinilised uuringud näitasid, et 80% -l patsientidest määratakse glükokortikoidid, parandatakse riigi ja laboratoorseid parameetreid, vähendatakse maksa morfoloogilisi muutusi; lisaks elulemus suureneb. Kahjuks ei saa ravi ravida tsirroosiga.

Kroonilise autoimmuunse hepatiidiga patsientide raviks on eelistatud ravimiks prednisoon (maksas moodustunud prednisooni metaboliit), millel on laia toimespektriga toime, mis mõjutab kõiki ainevahetuse vorme ja annab selgelt põletikuvastase toime. Hepatiidi aktiivsuse vähenemine prednisolooni toimel on tingitud otsesest immuunsupressiivsest ja proliferatsioonivastast, allergilist ja antieksudatiivset toimet.

Pretsnolooni asemel võite välja kirjutada prednisooni, mis on sama efektiivne. Võite alustada annusega 20 mg päevas, kuid Ameerika Ühendriikides alustatakse tavaliselt 60 mg / päevas ja annust vähendatakse järk-järgult - kuu jooksul - 20 mg päevas. Sama eduga võite kasutada pool annust prednisooni (30 mg / päevas) kombinatsioonis asatiopriiniga annuses 50 mg / päevas; prednisooni annust vähendatakse järk-järgult 10 mg-ni ööpäevas. Selle kava kasutamisel 18 kuud vähendab glükokortikoidide raskete, eluohtlike kõrvaltoimete esinemissagedus 66% -lt 20% -le ja alla selle.

Asatiopriin omab immunosupressiivset ja tsütostaatilist toimet, pärsib immunokompetentsete rakkude aktiivselt prolifereerivat klooni ja kõrvaldab spetsiifilised põletikulised rakud. Immunosupressiivse ravi määramise kriteeriumid on kliinilised kriteeriumid (raske hepatiidi korral kollatõbi ja tõsised süsteemsed ilmingud), biokeemilised kriteeriumid (aminotransferaaside aktiivsuse tõus üle 5 korra ja gamma-globuliinide tase üle 30%), immunoloogilised kriteeriumid (suurenenud IgG sisaldus üle 2000 mg / 100 ml, silelihaste antikehade kõrge tiitrid), morfoloogilised kriteeriumid (sild-või multiformse nekroosi esinemine).

Autoimmuunhepatiidi immunosupressiivseks raviks on kaks skeemi.

Esimene kava. Esialgne prednisooni ööpäevane annus on 30-40 mg, kestus 4-10 nädalat, millele järgneb järk-järguline vähendamine 2,5 mg nädalas säilitusannusele 10-15 mg päevas. Annuse vähendamine toimub aktiivsuse biokeemiliste parameetrite kontrolli all. Kui annuse vähendamine põhjustab haiguse retsidiivi, suureneb annus. Supportiivne hormoonravi tuleb läbi viia pikka aega (alates 6 kuust kuni 2 ja mõnikord 4 aastat) kuni täieliku kliinilise, laboratoorse ja histoloogilise remissiooni saavutamiseni. Prednisolooni ja teiste pikaajalise ravi ajal esinevate glükokortikoide kõrvaltoimed ilmnevad seedetrakti haavandite, steroidse suhkruhaiguse, osteoporoosi, Cushingi sündroomi jms korral. Prednisolooni kasutamise absoluutne vastunäidustus kroonilise autoimmuunse hepatiidi korral puudub. Suhtelised vastunäidustused võivad olla maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, raske hüpertensioon, diabeet, krooniline neerupuudulikkus.

Teine skeem. Alates hepatiidi algusest saadi prednisooni annus 15-25 mg / päevas ja asatiopriin annuses 50-100 mg. Azatiopriini saab määrata hetkest, mil prednisooni annus on vähenenud. Kombineeritud ravi peamine eesmärk on vältida prednisooni kõrvaltoimeid. Prednisooni säilitusannus on 10 mg, asatiopriin - 50 mg. Ravi kestus on sama kui prednisooni üksi.
Kõrvaltoimed:

  • Vereloome süsteemi külg on võimalik leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia areng; megaloblastiline erütrotsütoos ja makrotsütoos; harvadel juhtudel - hemolüütiline aneemia.
  • Seedetrakti külg on võimalik iiveldus, oksendamine, anoreksia, kolestaatiline hepatiit, pankreatiit.
  • Mõnedel patsientidel tekivad allergilised reaktsioonid: artralgia, nahalööve, müalgia, ravimite palavik. Asatiopriini ja prednisooni kombinatsioon vähendab asatiopriini toksilist toimet.

Monoteraapia asatiopriiniga ja glükokortikoidide võtmine iga päev on ebaefektiivne!

Ravi aitab patsientidel, kellel on raske krooniline autoimmuunne hepatiit. Kerge ja asümptomaatilise protsessi käigus ei ole seda näidatud ja kroonilise aktiivse hepatiidi kergete vormide raviks ei ole vaja kindlaks teha. Mõne päeva või ravinädala pärast väheneb väsimus ja halb enesetunne, söögiisu paraneb, kollatõbi väheneb. Biokeemiliste parameetrite (madalam bilirubiin ja globuliinid ning seerumi albumiin) parandamiseks kulub nädalaid või kuusi. Aminotransferaasi aktiivsus väheneb kiiresti, kuid see ei viita paranemisele. Histoloogilise pildi muutusi (hepatotsüütide infiltratsiooni ja nekroosi vähenemist) täheldatakse veel hiljem, 6... 24 kuu pärast.

Paljud eksperdid ei soovita kasutada korduvaid maksa biopsiaid, et määrata ravi efektiivsust ja edasist ravi taktikat, tuginedes ainult laboriuuringutele (aminotransferaaside aktiivsuse määramine), kuid tuleb meeles pidada, et selliseid tulemusi tuleb tõlgendada ettevaatlikult.

Ravi kestus peab olema vähemalt 12-18 kuud. Isegi histoloogilise pildi märkimisväärse paranemisega, kui jäävad ainult kerge hepatiidi nähud, 50% -l patsientidest pärast ravi katkestamist, esineb retsidiiv. Seetõttu enamus juhtudel sätestavad elus püsivad säilitusravi koos prednisooni / prednisooni või asatiopriiniga.

Ravikompleksina on võimalik hõlmata hepatoprotektoreid ja multiensüüme pankreasepreparaate - kreoni, mezim-forte'i, festaalit jne. 1 kapslit 3 korda päevas enne sööki 2 nädalat kvartaalselt. Nähtati ursofalk efektiivsust protsessi progresseerumise aeglustamiseks.

Ravi ebaefektiivsus ja eluohtlike komplikatsioonide korral esinev maksatsirroos on jätkuvalt maksa siirdamine, kuid transplantaadi järgselt ei ole kirjeldatud kroonilise autoimmuunse hepatiidi kordumist.

Prognoos

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi prognoos on tõsisem kui kroonilise viirusliku hepatiidi korral. Haigus areneb kiiresti, maksa tsirroos tekib ja paljud patsiendid surevad maksapuudulikkuse sümptomitega 1-8 aastat pärast haiguse algust.

Suurim suremus on haiguse alguses, kõige aktiivsem periood, eriti püsiv astsiidi kolestaas, maksa kooma episoodid. Kõik patsiendid, kes elasid kriitilisel perioodil, tekitavad maksa tsirroosi. Keskmine eluiga on 10 aastat. Mõnel juhul on võimalik saavutada stabiilne remissioon, ja siis prognoos on soodsam.

Autoimmuun-tüüpi I hepatiit

Tüüp I (lupiidi hepatiit) on kõige sagedasem. Enamik patsiente (78%) on naised, Põhja-Euroopa põliselanikud. Enamikul juhtudel (40%) algab haigus ägedalt ja mõnedel patsientidel tekib fulminantne hepatiit. Veel 25% patsientidest pööratakse maksa tsirroosi ajal meditsiinilist abi, mis näitab haiguse loid asümptomaatilist progresseerumist.

I tüüpi autoimmuunse hepatiidi levimus on ligikaudu 17 per 100 000 elanikkonnast. Autoimmuunhepatiidi osakaal moodustab 11... 23% kõigist kroonilise hepatiidi juhtudest.

Sümptomid ja tunnused. Kõige tavalisemad sümptomid on halb enesetunne ja väsimus. Reeglina suurenevad maks ja ikterus.

Laboratoorsed uuringud. Seerumi aminotransferaasi aktiivsus suureneb tavaliselt suurusjärgus. Aluseline fosfataasi aktiivsus suureneb sageli, kuid mitte rohkem kui kahekordistunud. Samuti iseloomustab hüpergammaglobulineemia (50-100 g / l), peamiselt IgG-i tõttu.

Maksa biopsia histoloogilises uuringus ilmneb sapiteede, granuloomide või märkimisväärsete muutuste kahjustuse puudumine mõõduka või märgatava astmelise nekroosiga, mis võimaldab kahtlustada teist maksahaigust. Plasma rakud ja pseudo-raua struktuurid ("rosett") on võimalik tuvastada.

Autoimmuunne II tüüpi hepatiit

Enamikul juhtudest areneb see lapsepõlves, kuid see esineb ka täiskasvanutel ja sel juhul kaasneb sagedamini teiste autoimmuunhaigustega. Haigus tekib sageli ägedalt, mõnikord isegi fulminentsel hepatiidil, ja liigub kiiresti maksa tsirroosiga.

Autoimmuunhaigus III tüüpi

Autoimmuunne III tüübi hepatiit võib olla autoimmuunse hepatiidi tüüp I variant, mitte eraldi haigus.

Siiski võib nendel patsientidel 30% -l juhtudest avastada antikehasid silelihastele ja hepatotsüütide membraanide antikehadele, reumatoidfaktorile, antitüroidivastaseid antikehi, mitokondrite antikehasid.

Muud näitajad

Autoimmuunse hepatiidi patsientidel tuvastatakse peaaegu alati maksa spetsiifiliste lipoproteiinide (maksa spetsiifiline lipoproteiin) ja ühe selle komponendi, asialoglükoproteiini retseptori osa, antikehad. Need antikehad on leitud mitmetest kroonilistest maksahaigustest, mis on peamiselt seotud immuunhäiretega ja millega kaasneb põletik perifeerses piirkonnas. Spetsiifiliste maksa lipoproteiinide ja asialoglükoproteiini retseptori fraktsiooni antikeha tiiter on histoloogilises uuringus vahetult proportsionaalne hepatiidi raskusastmega ja varieerub immunosupressiivse raviga.

Autoimmuunse hepatiidi ja primaarse biliaarse tsirroosi vaheline joon ei ole alati lihtne joonistada. Kirjeldatud on nende haiguste histoloogiliste, kliiniliste ja immunoloogiliste omaduste kattumist. Mõnedel noortel patsientidel võib autoimmuunne hepatiit areneda skleroseeriva kolaginiidiga. Reeglina progresseerub autoimmuunne hepatiit aeglaselt. Mõnel juhul on aga võimalik järsu süvenemist, mis võib viia ootamatu surma.

Autoimmuunse hepatiidi põhjused

Autoimmuunse hepatiidi etioloogia, mis on põletikuliste ja nekrootiliste protsesside areng maksas, ei ole teada.

Autoimmuunse hepatiidi sümptomid ja tunnused

On teada kaks haigestumissagedust, võttes arvesse 40-30 aastast vanust. Sageli on tegemist noorte naistega, kuid haigus registreeritakse kõigis rühmades.

Kuni 40% juhtudest algab ägeda hepatiidi pilt, kuid harva esineb äge maksapuudulikkus. Reeglina ilmnevad ja kasvavad kollatõbi, nõrkus, väsimus, kõhuvalu ja palavik. 30-80% tsirroosiga patsientidest juba tekkinud sümptomite tekke ajal.

Enne immunosupressiivse ravimi kasutamist oli 3-5-aastane suremus 50%. Kui sellise ravi abil vabaneb remissioon, siis maksa tsirroosiga kaasneb 10-aastane elulemus 90%.

Alati on tõenäosus saada täiendavaid sündroome. Seega on 8% -l patsientidest, kellel on autoimmuunse hepatiidi kliiniline pilt, on leitud anti-mitokondriaalseid antikehi ja kolangiti, mis viitab hepatiidi samaaegse maksatsirroosi tekkimisele ning 6% -l juhtudest näitavad biliaarsete kahjustuste tunnused primaarset skleroseerivat kolganiti. Anti-LKMI antikehad on leitud 2-5% HCV nakkusega patsientidest.

Autoimmuunse hepatiidi uurimine

Täpse diagnoosi kindlakstegemiseks on vaja tuvastada tsirkuleerivaid autoantikehasid tiitril üle 1:80; IgG normaalse sisalduse ületamine, välistades haiguse muud põhjused.

Juhtudel, kui ei ole võimalik kokku panna kõiki klassikalisi autoimmuunse hepatiidi kriteeriume, tuleb kasutada standardiseeritud hindamissüsteeme, sealhulgas asjakohaseid kliinilisi, laboratoorseid ja histoloogilisi parameetreid.

Autoimmuunhaigust iseloomustab transaminaaside aktiivsuse (ACT ja ALT) suurenemine koefitsiendiga 1,5 võrreldes normaalse ülempiiriga üle 6 kuu. ALAT aktiivsus> 1000 U / l on harva tuvastatud (tuleb märkida, et ALAT aktiivsus> 1000 U / l on iseloomulik maksakahjustusele ravimite kokkupuute, viiruse kahjustuse ja isheemia tõttu).

Sõltuvalt seroloogilise uuringu tulemustest võib esineda kolme liiki haigusi:

  • 1. tüüp. 80% juhtudest kuuluvad esimese tüübi hulka, 70% neist patsientidest on alla 40-aastased naised. Patsiendid tuvastavad silelihasrakkudega antiklaarseid antikehi ja / või antikehi. 97% juhtudest suurenes IgG kontsentratsioon. Haigus reageerib hästi immunosupressiivsele ravile 80% patsientidest, kuid 25% diabeedi ajal on maksa tsirroos.
  • Tüüp 2. USA jaoks on väga harv võimalus, Euroopas võib see moodustada 20% juhtudest. Tavaliselt diagnoositakse lapsed. Patsiendid tuvastavad samal ajal anti-LKMI ja anti-LC antikehad, kuid antinukleaarsete antikehade ja silelihasrakkudega antikehade puudumine on tavaliselt olemas. Hepatiidi iseloomustab progresseeruv suundumus ja ei reageeri hästi immunosupressiivsele ravile.
  • Tüüp 3. Kliiniline pilt haigusest on sama mis 1. tüüpi, kuid antinukleaarseid antikehi, silelihasrakkude antikehi ja LKMI-vastast antikeha ei tuvastatud, kuid leidub antikehi lahustuva maksaantigeeni (anti-SLA) suhtes.

Suhe autoimmuunhepatiiti iseloomustab märkimisväärne suurenemine transaminaaside aktiivsus (pisut alla 2000 ühikut), kuigi mõnikord tõuseb mitu tuhat ühikut, antikehade tuvastamiseks silelihase müotsüüdiga ja antinukleaarne antikehad, suurenes IgG (polüklonaalsest). Tavaliselt ei ületa globuliinide sisaldus veres 35 g / l. Globuliinide tõus üle 45 g / l peaks alati tekitama kahtlust, et patsiendil on autoimmuunne hepatiit.

Diagnoosi kinnitab maksa biopsia. Ravi: glükokortikoidid ja asatiopriin (1 mg / kg) on ​​ette nähtud patsientidele, kes on hormoonravi tõttu ajutiselt vastunäidustatud viirusliku hepatiidi kahtluse tõttu, kuni hepatiit on välistatud (negatiivne HBsAg-i suhtes). Kui see ravi ei ole efektiivne, tuleks kahtlustada noortel patsientidel (alla 30-aastastel) Wilsoni tõbe.

Maksa biopsia

Haigust iseloomustavad periporaalsed ja lobulaarsed põletikulised muutused. Siiski ei ole autoimmuunse hepatiidi patognomoonilisi tunnuseid. Prognoos määratakse histoloogiliste muutuste (põletik) ja läätse (fibroos) raskusastme järgi: sildade ja mitmeliigilise nekroosi kindlakstegemine, tsirroos tekitab vähem optimistlikku prognoosi. Ravi ajal tehtud korduvate biopsiate tulemused aitavad määrata võimalust, et remissioon ilma ravieta kestab kaua.

Autoimmuunhepatiidi ravi

Varem diagnoositi autoimmuunne hepatiit vastavalt histoloogilise uurimise tulemustele juba hilises staadiumis, kui haigus arenes ja 4-5 aasta jooksul suri. Täna satuvad enamus patsientidest arstide nägemus palju varem, enne maksa tsirroosi tekkimist. Patsientide kontrollirühmade ja suurte kontrollitud uuringute suremus määrad näitavad, et ilma ravita enam kui pooled patsiendid surevad 3-5 aasta jooksul. Olulised andmed on kogunenud sellepärast, et immunosupressiivne ravi, sealhulgas glükokortikoidid, vähendab suremust. Ravi eesmärk on põletiku pärssimine, fibroosi raskusastme vähendamine ja kroonilise hepatiidi progresseerumise vältimine tsirroosi tekkimisega.

Glükokortikoidid

Prednisoon ja prednisoloon on võrdselt efektiivsed. Nad määratakse 2-4 nädala jooksul. Kui tulemus on märgatav, väheneb glükokortikoidide annus iga 2 nädala järel, keskendudes ASAT ja ALT aktiivsusele. Pärast remissiooni saavutamist on mõnedel patsientidel piisavalt madalad glükokortikoidide säilitusannused ja ainult ravimi täielikku kaotamist täheldatakse tagasilangust. Enamikul juhtudel (umbes 75%) on vajalik elukestev ravi. Remissiooni ajal võite proovida tühistada glükokortikoide. Relapseerumise korral tuleb ravi kohe uuesti jätkata ja kogu eluea jooksul jätkata. Pikaajaline ravi glükokortikoididega on seotud luu osteoporoosi ja lülisamba luumurdude riskiga. Patsientidel on näidatud regulaarne treenimine, kaltsiumi koos D-vitamiini ja difosfonaatidega. Glükokortikoididel on hästi uuritud, ettearvatavaid doosist sõltuvaid kõrvaltoimeid: arteriaalne hüpertensioon, katarakt, diabeet, osteoporoos, tundlikkus erinevatele infektsioonidele ja kehakaalu tõus. Enamik neist kõrvaltoimetest kõrvaldatakse, kui ravimite annus ei ületa 10-15 mg / päevas.

Asatiopriin ja merkaptopuriin

Asatiopriini kasutamine võimaldab saavutada remissiooni glükokortikoidide väiksemate annustega.

Azatiopriin annuses 2 mg / kg on ette nähtud samaaegselt glükokortikoididega. See iseenesest ei too kaasa remissiooni, kuid mõnedel juhtudel piisab, kui säilitada remissioon. Remissiooni saavutamisel võib asatiopriini annust vähendada 50-75 mg-ni. Mercaptopuriin on asatiopriini aktiivne metaboliit, kuid autoimmuunse hepatiidi ravis ei ole need ravimid samaväärsed.

Homosügootseks alleel kodeerib inaktiivses vormis B-tiopuriinmetüültransferaasi (osaleva ensüümi metabolismi asatiopriin ja merkaptopuriin), märgistatud 0,3% elanikkonnast, ja heterosügootsuse (mõõdukas puudulikkuse ensüüm) y 11%. Nendel juhtudel suureneb ravimite aktiivsus, samuti nende mürgised mõjud nagu neutropeenia ja veresoonte rõhumine. Seetõttu tuleb enne asatiopriini või merkaptopuriini määramist välja jätta tiopuriini S-metüültransferaasi kaasasündinud defitsiit.

Asatiopriini ja merkaptopuriini kõrvaltoimed on iiveldus, oksendamine, lööve, pankreatiit ja tsütopeenia, mis esineb vähem kui 10% -l juhtudest. Need nähtused on pöörduvad annuse vähendamise või ravimi võtmisega.

Muud hooldustööd

Glükokortikoidide ebaefektiivsus ja asatiopriini talumatus, tsüklosporiini kasutatakse annuses 5-6 mg / kg.

Vähestel patsientidel testiti takroliimust, mükofenoolhapet, tioguaniini, siroliimust ja budesoniidi. Tulemused on segased.

Ravi tulemused

Remissioon saavutatakse 18 kuu pärast 65% -l patsientidest ja 3 aasta pärast 80% -l. Histoloogiline pilt normaliseerub 3-8 kuud pärast kliinilist paranemist.

Kui vähendamise kriteeriumid on saavutatud, võite proovida ravimit tühistada; see on võimalik ainult 21% patsientidest. Ravi jätkamisega on tavaliselt võimalik remissioon uuesti saavutada, kuid kui see on peatatud, hakkab taaskord uuesti tekkima.

Umbes 10% patsientidest on ravi ebaefektiivne. 70% -l neist patsientidest on parem saavutada prednisooni või prednisooni suuremate annuste määramine koos asatiopriiniga. Ravi viiakse läbi kogu elu. Pärast remissiooni saavutamist võite proovida narkootikumide annust vähendada. Ravi puhul on kümne aasta elulemus ligikaudu 90%. Tsirroosi esinemine maksa biopsia korral ei mõjuta ravi efektiivsust - selliseid patsiente tuleb ravida samamoodi kui tsirroosiga patsiente. Hepatotsellulaarne vähk areneb 0,5% -l patsientidest, kellel on autoimmuunne hepatiit, kuid ainult maksa tsirroosiga. Võimaliku kasvaja tuvastamiseks viiakse ultraheli läbi üks kord aastas.

Maksa siirdamine

Maksapuudulikkuse arenguga ja ravimite ravi ebaefektiivsusega võib läbi viia maksa siirdamine. Siirdamisjärgne elulemus on 83-92% ja elulemus kümneks aastaks on 75%. Ebapiisava immunosupressiivse raviga on hepatiidi kordumine võimalik. Siirdamisel võib autoimmuunse hepatiidi puudumisega seotud põhjustel tekkida autoimmuunne hepatiit de novo 3-5% juhtudest, eriti lastel, kes saavad tsüklosporiini.

Autoimmuunse hepatiidi patsientide säilitamine

Ravi määratakse, kui ALT / AST aktiivsus ületab normi rohkem kui 1,5 korda, IgG kontsentratsioon on 2 korda ja biopsia käigus tuvastatakse mõõdukas või väljendunud periportaalset hepatiiti. Absoluutne näidustus - olukord, kus AST / ALT aktiivsus on tavalisest rohkem kui 10 korda kõrgem, tuvastatakse morfoloogiliselt raske hepatiit koos nekroosiga ja haiguse selge progressioon:

  • Glükokortikoidid moodustavad ravi aluse. 2-4 aasta jooksul on 80% -l patsientidest võimalik saavutada remissiooni biokeemilistes ja histoloogilistes parameetrites. Ainult glükokortikoidid või glükokortikoidid kombinatsioonis asatiopriiniga on ette nähtud. Prednisooni algannus on tavaliselt 30-50 mg üks kord päevas suu kaudu 14 päeva. Lisaks on eesmärgiks 5 mg annuse vähendamine iga 10 päeva tagant, enne kui säilitusannus on 5-15 mg päevas või vähem. Ärge püüdke tühistada ravimi varem kui 2 aastat pärast ravi alustamist ja pärast seda perioodi küsimus tõstmise otsustada põhjal histoloogia (haigus ägeneb 100% juhtudest, kui ravi ajal ilmnenud maksatsirroosi 20% juhtudest taustal "Histoloogiline" taastumine). Tundub, et ägenemise tõenäosus ei sõltu ravivastusest. Hoolimata glükokortikoidide kasutamisest 10% -l patsientidest progresseerub hepatiit.
  • Asatiopriin. Ravimi monoteraapia kasutamisel ei ole mõistlik tugineda remissiooni saavutamisele. Asatiopriini kasulik kombinatsioon glükokortikoididega või selle kasutamine hormoonide kaotamise järel säilitusravina. Sellisel juhul püsib remissioon enam kui 80% -l patsientidest 1-10 aasta jooksul. Tavaliselt koosneb kombinatsioonis asatiopriin annusest 1-1,5 mg / kg päevas. Kui pärast remissiooni saavutamist monoteraapiat manustatakse, suurendatakse annust 2-2,5 mg / kg / päevas. Ravimi toimet iseloomustavad tõsised kõrvaltoimed. Enne kasutamist tuleb kontrollida tiopuriinmetüültransferaasi aktiivsust.
  • Uued immunosupressandid. Nende tõeline väärtus autoimmuunse hepatiidi korral ei ole täielikult teada.
  • Maksa siirdamine. Operatsiooni võib pakkuda kiirelt areneva raviga patsiendile, eriti kui märkimisväärset toimet ei saavutata 4 aasta jooksul pärast konservatiivset ravi või juhul, kui maksa dekompensatsioon toimub väga varakult. 5-aastased ja 10-aastased ellujäämisajad pärast siirdamist ulatuvad vastavalt 90% -ni ja 75% -ni. Siirdamisel võib areneda ka autoimmuunne hepatiit, kuid harva viib see siiratud elundi surmale.

AH-i patogenees on keeruline. Arvatakse, et see on geneetiliselt eelsoodumusega organismi vastus mõnele välisele ainele, mis on lähtepunkt autoimmuunprotsesside arengus, mis põhjustavad progresseeruvaid põletikulisi nekrootilisi muutusi, mis põhjustavad maksa fibroosi ja maksatsirroosi. Paljudes uuringutes on kindlaks tehtud geneetiliselt kindlaksmääratud eelsoodumus selle haiguse vastu. On tõestatud, et enamusel hüpertensiivsetel patsientidel on fenotüüp vastavalt peamiste histoloogilise kokkusobimatuse kompleksi HLA-B8, HLA-DR4, DR3 ja DR52a antigeenidele. Lähteaine ei ole veel teada, kuid on tõendeid hepatiidi viiruste [31, 26], leetrite [27], Epstein-Barri viiruse [32] ja interferooni (IFN) [14] rolli kohta hüpertensiooni tekke alguses.

AG - progresseeruv maksapõletik, mida iseloomustab viibimise periportaalsest nekroos, vaheseina aladel (etapp nekroos), või üldisemalt, lobulaarne hepatiit (LH), hüpergammaglobulineemia ja autoantikehade seerumis [7]. Portaal kirjutiste maksas Biopsiatükke täiustatud akumulatsiooni nende laialdast infiltratsiooni erinevate rakuliste koostis: lümfotsüüdid, makrofaagid Pplasmarakkusid. N - lobulaarne hepatiit, nekroos, kui avastati teine ​​ja kolmas tsoonidest acinus'est ja intralobular tuvastasime limfoidnokletochnaya infiltratsiooni, mis on tunduvalt suurem kui infiltratsiooni portaal dokumentidest. LH on osa hüpertensiooni histoloogilisest pildist, kui see tuvastatakse samaaegselt periportaalse hepatiidiga. Vastavalt hüpertensiooni histoloogilisele skeletile võib lisaks eespool kirjeldatule näidata ka mitmekordseid hepatotsüüte [2].

Lõpuks võib fibroosi pilt esineda ühel või teisel määral isegi mõõduka AH aktiivsuse korral ning kaugelearenenud juhtudel, eriti efektiivse ravi puudumisel, sildunud nekroos ja lõpuks moodustub CP.

Kuigi hüpertensiooni histoloogiline pilt on väga iseloomulik, ei ole see spetsiifiline. Iseloomustab on avastamiseks AG biopsiates soodsalt plasma infiltratsioon on väljendatud portaali periportaalsest tsoonis protsessis osalevate maksa lobules - võrdselt omane ja krooniline viirushepatiit (CVH'ga).

Üks peamisi kliinilised tunnused hüpertensiooni autoantikehade tuvastamiseks mobiiltehnoloogias ja subtsellulaarses struktuurid rakkude mitmesuguste organite [22]. Tüüpiline hüpertensiooni marker on antikehad rakutuumadele - ANA. Teistest markerid tuvastasime antikehad silelihase rakud (SMA), antikehade mikrosoomides maksarakud ja epiteelirakkude glomerulaarfiltratsiooni neeru- ühiku (LKM), antikehad Lahustuvatele maksa- antigeen (SLA), antikehad antigeenide suhtes (tsütokeratiinide 8, 18) membraanide hepatotsüütide - LMA.

Hüpertensiooni kliinilised ilmingud on väga erinevad [1, 3, 4]. Ühelt poolt esineb asümptomaatilisi vorme, kui ALAT ja AST on juhuslikult tõusnud, ja teisest küljest on haiguse äge haigestumine raske, kuni fulminantse hepatiidi (FG) arenguni.

Sageli haiguse algab märkamatult koos astenovegetativnogo ilmingud valu paremas predreberya väiksemaid kollatõbi. Kuid enamik patsiente hüpertensiooni vallandumiseks terav kui ägeda viirushepatiit (AVH) ja kui vaadata patsiendi arstile esmakordselt paljastab märke krooniline hepatiit (CH) - telangiektaasiat, palmar erüteem, maksa suurenemist ja põrna, samuti vereproove muudatused - hüpergammaglobulineemia, IgG suurenemine, koguvalgu vähenemine, ESR-i järsk tõus. Leukopeenia ja trombotsütopeenia patsientidel täheldatud hilisstaadiumites haiguse või arenenud hüpersplenismi ning portaalhüpertensioonist.

Kui hüpertensioon ilmneb esmakordselt kollatõbisega, nagu AVH-il, on vaja seda eristada A, B, E ja eriti C-hepatiidist, kus seerumi antikehad võivad ilmneda suhteliselt kaua pärast haiguse algust. Hüdrotensiooniga patsientidel võib iiveldus olla erineva raskusastmega, sageli ilmnevad haiguse hilises staadiumis, see on püsiv ja suureneb ägenemiste perioodil. Enamik patsiente vahetavad üldiselt aminotransferaase, mitte leeliselist fosfataasi (ALP) või bilirubiini.

AH-i iseloomustavad nahakahjustused hemorraagilise lööbe kujul, mis jätab pigmentatsiooni. Teised sümptomid hõlmavad erüteemi luupust ja nodulaarse erüteemi, fokaalse sklerodermia, palmar erüteemi ja telangiektoosiat. Kõigil patsientidel esineb endokriinsüsteemi muutusi - amenorröa, akne, hirsutism, stria. Haigusnähtude diagnostiline väärtus hüpertensioonil ei ole sama. Kõige olulisemad on pikenenud palavik ja arütmia. Enamikul juhtudel esinevad hüpertensioonid samaaegselt, mis on patsientide kõige sagedasemad ja pidevalt esinenud kaebused [4].

Ühes teostuses algab AG - välimus palavik Maksaväliste ilminguid, mida võib nimetada autoimmuuntüroidiit, haavandiline koliit, kilpnäärme ületalitlust, hemolüütiline aneemia, idiopaatiline trombotsütopeenia, suhkurtõbi, tsöliaakia, polümüosiit, fibroseeriv alveolüt, glomerulonefriit jne kollatõbi käesoleva teostuses.. ilmub hiljem [20].

Sageli on hüpertensiooniga kaasas viljatus, kuid raseduse tekkimisel ja järgneval manustamisel kompenseeritud protsessi taustale ei mõjuta see hüpertensiooni ja lapse saatuse isegi tavalise prednisooni korral (PR) [30]. Soovimatu on rasedus moodustatud CP-i ja portaal-hüpertensiooni sündroomi staadiumis, mis on avastatud kolmandikul patsientidest hüpertensiooni avastamise ajal [3].

Erinevalt CVH-st on hüpertensiooni käik patsientidel pidevalt progresseeruv, ilma spontaansete remissioonita. Heaolu paranemine on lühiajaline, biokeemiliste protsesside normaliseerumine ei toimu. Hüpertensiooni prognoos on patsientidel, kellel on ägeda haigusjuhtumi esinemissagedus vastavalt AVH-i tüübile, millel on kolestaasi, astsiidi ja ägeda maksa entsefalopaatia (OPE) korduvad episoodid. Reeglina on kriitilisel perioodil ellujäänud patsientidel parem prognoos.

Hüpertensiooni diagnoos määratakse labori- ja histoloogiliste andmete järgi, hüpertensiooni markerite puudumine, alkoholi kuritarvitamine ja kokkupuude verepreparaatidega, hüpotoksilised ained, gamma-globuliini tõus vähemalt 1,5 korda kõrgem normiga. Kilekanalite kahjustus, vase sadestumine, hemosideroos, mille puhul on võimalik tuvastada ka LH ja sammekretoosi, viitavad veel ühele kroonilise hepatiidi põhjusele ja välistavad hüpertensiooni diagnoosi. ANA, SMA ja LRM-1 peaks olema vähemalt 1:80 täiskasvanutel ja 1:20 lastel (Rahvusvahelise rühma soovitused, 1993).

Eristusdiagnoos vahel hüpertensiooni ja teiste autoimmuunhaiguste, peamiselt primaarse maksatsirroos (PBC), primaarne skleroseeriv kolangiit (PSC), CVH'ga põhineb kliinilistel, histoloogilise ja immunoloogilised parameetrid. Sageli aga selgus niinimetatud ülekatte-sündroomi samaaegselt patsientidele näitas märke hüpertensiooni ja krooniline maksahaigus ülalloetletud. Lisaks kirjeldatakse neid kui hüpertensiooni variante [7, 13]. Oletatavasti hüpertoonia diagnoosiga sel juhul võtab sarnasus kliinilise hüpertensiooni (kaebused vagu, artalgii, lihasvalu) ja vere keemilise koostise muutusi kajastavad peamiselt kolestaatilist järjekorras kihelus omab erineva raskusega. Patsiendid, kellel on sellised variandid hüpertensioon võib olla mõlemast soost igas vanuses, kuid see enamasti on naised vanuses alla 40 aastat ja nooremad. Histoloogiale on periportaalsest hepatiit koos või ilma LH, sageli kahjustusi sapiteede ja maksarakkude rasvastumuse lümfoidse infiltatsiey portaali kirjutiste graanulitena [7, 10].

Hüpertensiooni jagunemine alatüüpideks ei ole praktiliselt oluline, aga tuleb meeles pidada, et alatüüpi 2 hüpertensiooni võib seostada C-hepatiidi või HCV-ga, mis võib põhjustada hüpertensiooni esinemist geneetiliselt tundlikel indiviididel. Hüpertensiooni üksikute alatüüpide histoloogilise mustri erinevusi ei ole

  • Võimalus AG ja PBC

Enamikel PBC-ga patsientidel on AH-ga patsientidel võimalik täpselt eristada laboratoorseid ja immunoloogilisi andmeid. Selles variandis on koos hüpertensiooni iseloomulike parameetritega sageli tuvastatud kalangiidi ja AMA histoloogilised tunnused (antikehad mitokondri membraani sisepinna antigeenidele), mis PBC jaoks on väga iseloomulik. PBC diagnoosi kinnitamiseks on kõige tähtsam AMA alatüübi M2 avastamine [6]. AMA avastatakse 20-27% AH patsientidest erinevates tiitrites [19]. See võib kajastada diagnostilisi vigu immunoseroloogiliste markerite, muude haiguste või PBC ühe etapi määratluses. Kui patsiendil on leeliseline fosfataas (leeliseline fosfataas), seerumi IgM ja AMA tuvastatakse, siis on tõenäoline PBC diagnoos. Kolme kuue kuu pikkune steroidravi ravi aitab deformeerida valitsevat patoloogiat - vastusena ravile võib rääkida hüpertensiooni levimusest.

  • Võimalus AG ja PSC

Leiti, et 16% AH-ga patsientidest avastati haavandiline koliit (UC), mille esinemine on PSC-ga patsientidel (40-60% patsientidest). Selle kombinatsiooni puhul ilmnevad ka hüpertensioon ja PSC tunnused (UC esinemine, sapiteede kahjustus, vähene vastus steroididele) - ka fenotüübid HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Seetõttu põhjustab sügeluse esinemist hüpertensiooniga patsientidel ja leeliselise fosfataasi aktiivsuse suurenemist rohkem kui neli korda normi järgi, näidates vajadust kolangiograafia järele (HRH) ja hüpertensiooni ja PX varianti välja töötamise tõenäosust. Hüpertensiivse diagnoosiga mittevastav sapijuha kahjustus. Need on haruldased, kuid kui need ilmnevad samaaegse soolehaigusega hüpertensiooniga patsientidel või leeliselise fosfataasi ebatüüpilise suurenemisega patsientidel, võib see hüpertensiooni variant olla talutav. Lõplik diagnoos sõltub XGR tulemustest. HGR näitab skleroseeriva kolaginiidi nähud 42% AH ja UC patsientidest. Ent harvaesinev HGR on normaalne 14% -l PSC-ga patsientidest, kellel on histoloogiliselt kinnitatud diagnoos. Seda tuleb meeles pidada [24].

  • Option AG ja CVH

AG peetakse mitteviraalses haiguse etioloogia, kuid 4% kõigist hüpertoonikutest eristab antiHCV ja muud 4% - markerite B-hepatiidi viiruse AH patsientidel ebatüüpiliste haiguse kulgu või reageerib ravile halvasti steroididega, sageli seerumi HCV RNA veres. Küsitavalt on 11% kroonilise C-hepatiidi patsientidest SMA ja 28% -l on ANA. 62% -l on kilpnäärme autoantikehad ja reumatoid factor. Enamusel neist juhtudest on madal tiitrid SMA ja ANA (1:80 või vähem) ja patsientide täpset diagnoosi hüpertensiooni - SMA in tiiter 1: 160 ja ANA 1: 320. Seetõttu hüpertensiooniga ja tuvastatav SMA või ANA tiitrid väiksem kui 1: 320 võib eraldada ühtegi rühma levimuse viirushaiguse [11].

Kuid hüpertensiooniga patsientidele on rohkem väljendunud infiltratsiooni portaal dokumentidest Pplasmarakkusid, raskemad põletikulised muutused lobules enam astmelise ja periseptalnyh nekroos võrreldes patsientidega CVH'ga, eriti CHC. Patsiendid CVH / CHC vastupidi - portaali kirjutiste limfoidnokletochnaya ülekaalus infiltratsioon, sageli avastatud rasvastumuse sapijuha kahju, eriti CHC.

  • Krüptooniline CG

13% -l täiskasvanud patsientidest, kellel on hüpertooniatõbe, ei tuvastatud autoantikehasid, ja kõik muud immunoloogilised, biokeemilised ja histoloogilised tunnused, samuti vanus ja sugu vastavad hüpertensiooni diagnoosimise kriteeriumidele. Oluline on, et need patsiendid reageerivad hästi ka steroididele [8, 9]. Märgiti, et aja jooksul, dünaamilise vaatlusega, näivad mõnedel neist vastavaid autoantikehasid, mis on iseloomulikud hüpertensioonile.

Vaatamata kliinilise pildi mitmekesisusele, hüpertensiooniga on ravi aluseks prednisooni (PR) manustamine. Sellele ravile vastav vastus on hüpertensiooni diagnoosimise kriteeriumiks. PR-uuringu teostatavus hüpertensioonil on mitmetes uuringutes tõestatud ja selle põhjuseks on haruldased spontaansed remissioonid haiguse käigus, kõrge suremus ja elukvaliteedi halvenemine [12, 18, 23, 28, 29]. PR-i manustamisel võib suremus väheneda viie aasta jooksul 50% -lt 20% -ni ja indutseeritud remissioonide sagedust saab vähendada 80% -ni. Enamikul patsientidel esineb remissioon kahel esimesel aastal ja peaaegu kõik järgmise nelja raviaasta jooksul.

PR-ravi tuleb määrata kõigile hüpertensiooniga patsientidele, kellel on kõrge fibroosi ja tsirroosiga või ilma selleta aktiivsus. Mõõduka haiguste aktiivsusega patsientidel määrab PR-i eesmärk sageli haiguse kaebuste ja sümptomite olemasolu. Histoloogilise pildi järgi sümptomideta ja mõõduka aktiivsusega patsiendid ei vaja ravi, kuid neid tuleb hoolikalt ja regulaarselt jälgida haiguse progresseerumise märke õigeaegselt tuvastades.

Reeglina on PR esialgne annus 20-30 mg / päevas, millele järgneb järkjärguline säilitusannuseni langus - tavaliselt 10 mg / päevas. Kõigist raviskeemidest on eelistatav üks kord hommikul päevane annus. Ravi tüsistusi täheldatakse annuses üle 10 mg / päevas. Immunosupressantide annuse tühistamiseks või langetamiseks pole täpseid soovitusi, mõnedel patsientidel võib pärast PR-ravi katkestamist püsida remissioon.

Sellegipoolest leiti, et tulevikus enamuses patsientidel, isegi mitu aastat pärast remissiooni, esineb ägenemise märke ja selle saavutamiseks on sageli vaja suurt annust [15].

PR-i kombinatsioon asatiopriiniga (AZA) võib vähendada kõrvaltoimeid (nõutav väike annus PR-i). Parem on 10 mg / päevas PR-i manustamine 50 mg / päevas AZA-ga kui üks PR, kuid suurem annus. AZA ise ei suuda remissiooni indutseerida, kuid selle lisamine PR-ile toetab seda isegi annuses 1 mg / kg päevas. Ravi ebaõnnestumise korral oli AZA-le määratud hea efektiga 6-merkaptopuriin [25]. 20% -l AH-ga patsientidest ei saa remissiooni saavutada - kõige sagedamini patsientidel, kellel on CP-i tunnused, noorukid, kelle haigus oli pikka aega enne PR-ravi ja HLA-B8 ja DR3 fenotüüpidega patsientidel [28]. Kõrvaltoimeid ametisse Immuunsupressiivsete haruldane, see on peamiselt düspeptilisi sündroom, lööve, kushingoidizm, halvenenud laste kasvu ja arengut suhkurtõbi ja postmenopausis naiste osteoporoosi. AZA võib põhjustada müelosupressiooni, katarrakti esinemist, onkogeenset ja võib-olla teratogeenset toimet.

Hüpertensiooni ravivõimalused tekitavad teatud raskusi. Ravi alustamiseks - ravimi alustamiseks valitud ravim - ja siin DR. Hüpertensiooni ja PBC kombinatsiooniga määratakse PR-i annuseks 20 mg / päevas kolme kuni kuue kuu jooksul ja efektiivse toime puudumisel tuleb ursodeoksükoliinhape (UDCA) või selle kaubanduslikud preparaadid (Ursofalk, Ursosan, Ursodiol jne) manustada 13-15 mg / päevas kolm kuni kuus kuud.

Hüpertensiooni ja PSC-ga patsientide ravi taktikad on samad kui hüpertensioonil ja PBC-l. AH ja UC-ga patsiendid reageerivad PR-ravile halvemini kui patsiendid, kellel on üks AH (remissioonid ei ole nii sagedased, progresseerumine CP-s sagedamini ja kiiremini). Neid patsiente võib vajadusel ravida UDCA-ga suurtes annustes (kuni 15-20 mg / kg / päevas), kui on väljendatud kolestaasi nähud.

Hüpertensiooni ja kroonilise hepatiit C kombinatsiooniga määratakse PR-d 20 mg / päevas või 10 mg / päevas PR-i ja 50 mg / päevas AZA-d kolm kuni kuus kuud, kui esineb hüpertensiooni tunnuseid. CVH märkide ja viiruse replikatsiooni markerite või steroidravi ebaefektiivsuse märkide tuvastamiseks on ette nähtud rekombinantne IFN annus 3 miljonit RÜ / päevas kolm korda nädalas kuni 6 kuud. [21, 5]. Selliste patsientide ravi on keeruline ülesanne, sest PR suurendab viiruse replikatsiooni ja IFN võib parandada immuunsuse vahendatud hepatotsellulaarset nekroosi, viia CVH hüpertensiooniks, mis seni võib olla latentne, süvendada haiguse kulgu ekstrahepaatiliste autoimmuunsete ilmingute tekkimisega, põhjustada vabanemist ebaselge kliinilise tähtsusega antikehad. Seetõttu hõlmab ravi teatud kliiniliste sündroomide või märkide levimust õigesti. Igal juhul näitab maksahaiguse ägenemine või autoimmuunhaiguse sümptomite äkiline ilmnemine hüpertensiooni nähtudega patsientidel, kuid viiruse kahjustuste ülekaalulisus näitab vajadust katkestada IFN-i ravi.

Krüptogeense kroonilise hepatiidiga patsientide ravimise taktika on PR 10... 20 mg / päevas koos 50 mg / päevas AZA retseptsiooniga kuni remissiooni või maksimaalse toime ilmnemiseni.

Kirjandus

1. Aprosina ZG, krooniline aktiivne hepatiit kui süsteemne haigus. M.: Medicine, 1981. 248 p.
2. Loginov A.S., Aruin L.I. Maksa kliiniline morfoloogia. M., Medicine, 1985. S. 113-134.
3. Loginov AS, Blok E. Yu Krooniline hepatiit ja maksa tsirroos. M., Medicine, 1987. S. 57-63.
4. S. Podymova. Maksahaigused: juhend arstide jaoks. 2. väljaanne, Pererab. ja lisage. M., Medicine, 1993, pp. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Krooniline hepatiit koos autoimmuunse kroonilise hepatiit C-ga: soodne toime prednisoloonile ja asatiopriinile. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg, P.A., Klein R. Antikehad primaarse biliaarse tsirroosi korral. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Autoimmuunhepatiidi looduslik ajalugu, kliinilised tunnused ja ravi. Seminitase Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A.J., Hay J.E., Rakela J. Kortikosteroidiga ravitud krüptogeense kroonilise aktiivse hepatiidi kliinilised tunnused. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A.J., Carpenter H.A., Santrach P.J. et al. Raske krüptogeense kroonilise aktiivse hepatiidi iseloom ja prognoos. Gastroenteroloogia. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Krooniline aktiivne hepatiit: väljakutse uuele nomenklatuurile. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimmuunne hepatiit ja viirusnakkus. Gastroenterool Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimmuunne hepatiit: arenevad kontseptsioonid ja ravistrateegiad. Dig Dig Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A.J. Autoimmuunhepatiidi variantide vormid. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Kroonilise hepatiit C-ga patsientidel interferoonravi ajal käivitunud latenne autoimmuunne hepatiit. Gastroenteroloogia. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. et al. Järgneva ravi lõpetamise puhkemine autoimmuunse kroonilise aktiivse hepatiidiga patsientidel. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg JC., Abuaf N., Bernard O. et al. Krooniline aktiivne hepatiit, mis on seotud maksa / neeru mikrosoomi antikehadega tüüp 1: teise tüüpi autoimmuunse hepatiidi. Hepatoloogia. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Koosoleku aruanne: Rahvusvaheline autoimmuunne hepatiidi grupp. Hepatoloogia. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azatiopriin autoimmuunse hepatiidi pikaajaliseks säilimiseks. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Sagedus ja raske krooniline aktiivne hepatiit. Dig Dig Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimmuunhepatiit. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Kroonilise maksahaiguse hepatiit C viiremia: alfa- või kortikosteroidravi. Hepatoloogia. 1994; 19: 273-9.
22. M. M. P., Buschenfelde K-H. M. Autoantigeenide ja autoantikehade hepatiit. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. et al. Kortikosteroidide mõju autoimmuunsele ja viiruslikule kroonilisele aktiivsele hepatiidile. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Kroonilise haavandilise koliidi tõsidus raske kortikosteroidiga ravitud autoimmuunse hepatiidi korral. J Hepatool. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. Autoloogse hepatiidi 6-merkaptopuriini edukas ravi pärast asatiopriiniga ebaõnnestumist. Gastroenteroloogia. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R.S. Hepatiit A poolt käivitatud idiopaatiline autoimmuunne krooniline hepatiit. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. püsiv leetri viiruse genoom autoimmuunse kroonilise aktiivse hepatiidi korral. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L.S., Czaja A.J., van Hock B. et al. Prognostic autoimmune chronic active hepatitis treated with severe corticosteroid-treated autoimmune. Hepatoloogia. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Autoimmuunse kroonilise aktiivse hepatiidi remissiooni säilitamine asatiopriiniga pärast kortikosteroidi ärajätmist. Hepatoloogia. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Rasedus kroonilises aktiivses hepatitis. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. jt. Hepatiit A viiruse tuvastamine tundlikel inimestel autoimmuunse kroonilise aktiivse hepatiidi tüüp 1 käivitajana. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. Et al. Epstein-Barri viirus on autoimmuunse hepatiidi käivitaja tundlikel inimestel. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine ​​und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.