Tehke kohtumine:

Metastaasid

Ambulatoorsete patsientide andmete väljastamise määrused ja nende seaduslikud esindajad!

SEISUKOHT Eelotsusetaotluses ja väljastamist ambulatoorsel ravil (meditsiinilisi andmeid ambulatoorsel ravil) ja muud meditsiinilised dokumendid sisaldavad teavet tervisliku seisundi patsientide (isikuandmed).

Vastavalt Vene Föderatsiooni föderaalseadusele, kuupäevastatud 11/21/2011. Nr. 323-FZ "Kodanike tervise kaitse põhimõtete kohta Vene Föderatsioonis" art. 4 "Tervisekaitse aluspõhimõtted", artikkel 13 "Meditsiinilistele saladustele vastamine", artikkel 22 "Terviseseisundi teave", artikkel 54 "Alaealiste õigused tervisekaitse valdkonnas", 4. aprilli 2005. aasta Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalse arengu ministeeriumi kirjad nr 734 / MZ-14 "Ambulatoorse kaarti säilitamise korra kohta", Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 22. novembri 2004. a määrus nr 255 "Elanikkonna esmase tervisehoiu korralduse korra kohta sotsiaalteenuste kompleksile vastuvõtmiseks", 27. juuli 2006. aasta föderaalseadus N 152-ФЗ "Isikuandmetel" (muudatustega ja täiendustega)

6. Ambulatoorse kaardi väljastamise meditsiinilise registripidaja nõue on õigustatud riigieelarve terviseasutuse "Laste polikliinik nr 4" sisereeglite alusel.

Miks ei anta polikliinikutes ambulatoorseid kaarte välja

Kliinikus asuvates registrites esineb sageli patsientide ja meditsiinitöötajate vahel valearusaamine: esimesed on mures registrist keeldumise pärast andmast ambulatoorset kaarti nende kätte ning viimased on väsinud selgitama, et originaalarsti dokumentide säilitamine väljaspool kliinikut ei ole nende enda otsus.

Teine kaebus ühe lapse kliinikusse pöördunud patsiendi juriidilise esindaja vastu lapse meditsiinikaardi vastuvõtmiseks mõne teise asutuse arsti juurde ja see lükati tagasi. "Varem võin kaardi võtta, et lugeda juhtumiajalugu," ütleb naine, "kui ma registreerusin, logisin sisse spetsiaalsesse ajakirja." Originaaldokumendi väljastamise keeld registris selgitas RNO-Alania tervishoiuministeeriumi otsust. Ema pakuti meditsiinikaardi koopia tegemist, kuid talle pidi kolm päeva ootama.

Küsides, miks meditsiiniasutused ei väljasta oma kätes kaarte, vastas kliinik selgelt: "Keeldumise põhjused on Venemaa Föderatsiooni õigusaktid tervishoiu valdkonnas ja seega RNO-Alania tervishoiuministeeriumi määrus". Ja nad pakkusid välja Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi seaduste nimekirja, mis vastavalt polikliiniku haldusele vastab kõigile küsimustele.

Esimene seadus, mida iga patsient peab teadma, on "Vene Föderatsiooni kodanike tervisekaitse põhimõtete kohta" (21. november 2011, N 323-ФЗ). Dokumendi kohaselt on igal inimesel õigus saada teavet tema tervisliku seisundi, haiguse esinemise, kehtestatud diagnoosi, haiguse arengu prognoosi, arstliku läbivaatuse tulemuste ja meditsiinilise abi andmise meetodite kohta.

Igal inimesel on õigus saada teavet tema tervisliku seisundi, haiguse esinemise, kehtestatud diagnoosi, haiguse arengu prognoosi, arstliku läbivaatuse tulemuste ja meditsiinilise abi andmise meetodite kohta.

Samuti on kirjas, et patsiendil või tema seaduslikul esindajal on õigus saada meditsiinilisi dokumente, mis kajastavad tervislikku seisundit, nende koopiad ja väljavõtted arstitõendist kirjaliku taotluse alusel. Seetõttu, kui teile ei anta meditsiinikaardi või selle ärakirja väljavõtet, võite viidata seaduse artiklile 22.

Patsiendi ambulatoorsete dokumentide säilitamise reeglid on sätestatud Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 22. novembri 2004. a korralduses nr 255 "Elanikkonna esmatasandi tervishoiuteenuste osutamise korra kohta sotsiaalteenuseid pakkuvatele kodanikele". Korralduse kohaselt on meditsiinikaart seotud peamiste esmakordsete meditsiinidokumentidega ning neid tuleb hoida vastuvõtus: kliinikus - tänavatel, majades, korterites ja tänavakohtades; keskosakondade haiglates ja maapiirkonna kiirabi jaamades - asulates ja tähestikus.

Korralduse kohaselt on meditsiinikaart seotud peamiste esmakordsete meditsiinidokumentidega ning neid tuleb hoida vastuvõtus: kliinikus - tänavatel, majades, korterites ja tänavakohtades; keskosakondade haiglates ja maapiirkonna kiirabi jaamades - asulates ja tähestikus.

Olles keeldunud andmast esialgset meditsiinilist arvestust, olid registri töötajad õiged. Meditsiinikaart on kliiniku omandiõigus, see on selle õiguslik ja finantsdokument, mille raviasutus on 25-aastaselt kohustatud hoidma pärast patsiendi surma. Lisaks sellele vastutab polikliiniku peaarst isiklikult meditsiinidokumentide ohutuse, nende säilitamise tingimuste ja tingimuste eest.

Hoolimata vajadusest ladustada ambulatoorse kaarti kliinikus, peab haigla esitama väljavõte ambulatoorse kaardi või koopia ambulatoorse kaardi kohta, selleks peab patsient kirjutama kliiniku peaarstile suunatud avalduse. Kopeerimine või väljavõte tehakse tasuta. Nõuda raha - jälgi viidata seadusele "Vene Föderatsiooni kodanike tervisekaitse alusel". Te saate kolme päeva jooksul avalduse või koopia, mille järel saate koopia originaaleksemplarist kinnitada ilma meditsiinilise asutuse kaardita.

Ambulatoorse arsti kaardi registreerimine (lk 1)

AMBULAATORI PATSIENDI MEDITSIINILISE KAARTI REGISTREERIMINE

Praktilised oskused meditsiiniliste andmete registrisse kandmiseks

välja töötamine ja konsolideerimine on üks polikliinilise ravi osakonna haridusprotsessi põhisuundadest.

Ambulatoorse raviarsti kõige olulisem dokument on ambulatoorse patsiendi meditsiiniline kaart, mis on heaks kiidetud vormina nr 000 / y.

See dokument on meditsiinipass, mis peegeldab inimeste tervise seisundit ja dünaamikat pika aja jooksul, mis võimaldab teil saada terviklikku pilti patsiendist ja teha asjakohaseid meditsiinilisi otsuseid eri tüüpi arstide jaoks, kes kasutavad seda patsienti kogu oma elu jooksul. Ambulatoorse meditsiinilise kaardi väljatöötamise ja hoolduse õigsuse eest vastutab ambulatoorsed meditsiinitöötajad ja eelkõige perearst.

Ambulatoorsel tervisekontrollil (heakskiidetud (s.t. kohustuslikul, ühtsel) vormil on järgmised osad: passi osa; lõpliku (täpsustatud) diagnoosi salvestamiseks; anamneesi andmed ja anamneesis lisandused; meditsiiniliste läbivaatuste registreerimiseks vajalikud lehed.

Kuid alates vormi nr 000 / y kinnitamisest möödunud aeg näitas vajadust seda täiendada mitmete osadega, mis kajastavad praktilisi rahvatervise tegelikke nõudeid. Seetõttu on praegu "ambulatoorse meditsiini kaardil" järgmine struktuur:

· Lehti lõplike (täpsustatud) diagnooside salvestamiseks;

· Nimekiri ennetavatest uuringutest uuringuandmete ja inspekteerimisega;

· Ennetavate vaktsineerimiste kaart;

· Andmed naiste ennetavate günekoloogiliste uuringute kohta;

· Radioloogiliste uuringute loend;

· Anamneesi andmed ja anamneesis lisandused;

· Lehed meditsiiniliste läbivaatuste registreerimiseks.

Laboratoorsetest uuringutest (täielik vereanalüüs, uriinianalüüs, biokeemiline vereanalüüs jne) ja instrumentaaluuringud (elektrokardiogramm, spirogramm, ultraheli jne), laboratoorsete analüüside tulemused, polikliinikud ja diagnostikakeskused, haiglate epikriisid Ambulatoorsed kaardid või kohapealsed meditsiinilised andmed.

Perekonnanimi, eesnimi

Telefon (kodus, teenus)

Töökoht (tootmise nimi ja laad)

Grupi ambulatoorsed vaatlused. D III rühma puhul täpsustage haigus.

See leht sisaldab teavet koormatud allergoloogilise ajaloo, viirusliku hepatiidi, suhtumise kohta privilegeeritud kodanikerühmade rühmale (II maailmasõja invaliidid, I ja II rühma puudega inimesed, koonduslaagri vangid jne) koos hüvitist tõendava dokumendi numbriga. Eakate ja eakate vanurite üksikute isikute meditsiinilised andmed kajastavad nende lähedaste sugulaste, tuttavate või töötajate lähetatud sotsiaalabi koordinaate.

LÜHIAJALISE (UUENDATUD) DIAGNOOSI REGISTREERIMISEKS

Näidatud on kuupäev (päev, kuu, aasta), lõplik (täpsustatud) diagnoos on lühidalt sõnastatud, plussmärk on esimene, kellele diagnoositakse, mille on kinnitanud loetav arst.

Käesolevas lehel sisalduv teave võimaldab tuvastada patoloogiat, millega patsient seda rakendab, samuti otsustada, kas on vaja täita statistiline kupong (tuletage meelde, et statistiline kupong on täidetud kõigil ägedate haiguste juhtudel ja ainult kord aastas kroonilise patoloogia puhul).

PROFIÜLAKTILINE KONTROLLIMINE PÄÄSTVA ANDMETE JA INSPEKTEERIMISANDMETEGA

See täidetakse vastavalt patsiendi uuringu tulemustele (üks osa) ja pärast patsiendi isiklikku läbivaatust arsti poolt (teine ​​osa) koos uuringu kuupäeva (vähemalt kord aastas).

See lõik võimaldab arstil jälgida patsiendi profülaktiliste uuringute süstemaatilisust (regulaarsust) ja mitte kaotada oma valvurit, eriti vähktõve varase avastamise korral.

NENDE VÄLTIMIS- JA GÜNIKOLOOGILISTE INSPEKTEERIMISTE ARUANNE

Profülaktilise vaktsineerimise kirjekaardile kantakse andmed teetanuse ja difteeria vastu vaktsineerimise kohta: vaktsineerimise ja revaktsineerimise kuupäev, ravimi annus ja nimetus, seerumid, kohalikud ja üldised reaktsioonid ravimile (kui on olemas). Ambulatoorset kaarti kontrollib lapsehoidja vaktsineerimisruumis ja vaktsineerimisreaktsiooni korral raviarst.

Naiste jaoks sisaldab see leht ka eksamikeskuses saadud informatsiooni: rutiinset läbivaatust, diagnoosi, tsütoloogilist uuringut, arsti või ämmaemandate allkirja.

AJAKOHASTUSLIKU KESKMISE ARVESTAMISE LOETELU

See kajastab kõiki patsiendi ajutise töövõimetuse juhtumeid (töövõimetuslehe väljaandmise kuupäev ja väljaandmise kuupäev, diagnoosimine) ning arvestatakse ka iga juhtumi puhul puudepäevade arvu.

Selle teabe täiendav sisestamine sõltumatule sektsioonile (hoolimata asjaolust, et LN tuleb registreerida arstliku läbivaatuse protokollis) võimaldab arstil kiiresti liikuda ajutise töövõimetuse sageduse ja kestuse suhtes antud patsiendil, hõlbustab MEDNC-i suunamist (vajaduse korral) ja koostab aruande ajutine puue.

X-RAY TEADUSTEGEVUSTE KONTO LOETELU

Tehakse teave patsiendi igasuguste röntgenuuringute kohta (uuringu kuupäev ja liik, röntgenikiirgusdoos, arsti allkiri).

See on vajalik kordumatute röntgenograafiliste uuringute mitmekordistuse ja võimaliku probleemi lahendamiseks, võttes arvesse patsiendi röntgenikiirgusdoosi.

ANDMETE ANAMNESIS JA ANAMNEISEELISED LISAD

Andmeid saadakse patsiendi sõnadest olemasolevate ja mineviku haiguste ja operatsioonide kohta, pärilikkusest ja olemasolevatest allergilistest reaktsioonidest olemasolevate riskiteguritega (suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, psühheemotional stress, hüperkolesteroleemia, hüpodünaamia jne), kutseajaloo (kahjulikud ja ohtlikud töötingimused), samuti lühike informatsioon selle kohta, milline on haigus (kui kaua see on haige, haiguse tõenäoline põhjus, ägenemiste esinemissagedus ja nende aluseks olevad tegurid, teostatud ravi ja suse, haiglaravi määrad ja spaateenused, kas apteegi ja mis kell).

Sellele lehele kirjutab ja kirjutab alla raviarst, kellel on anamneesi kogumise kuupäev.

Anamneesi lisamine täidetakse juhul, kui aja jooksul ilmnevad uued patsiendiandmed ja äsja avastatud asjaolud: allergilised reaktsioonid, muutused töö- ja elutingimustes jne. Lisa lisamise kuupäev on tingimata märgitud.

MEDITSIINILISTE INSPEKTEERIMISTE REGISTREERIMISVALDKONNAD ("päevikud")

Arstliku läbivaatuse registreerimise lehed, nn päevikud, ei ole erinevate patsientide jaoks ühesugused ja sõltuvad külastuste sagedusest, haiguse iga juhtumi kestusest jne.

Meditsiinilise kirja struktuur: hõlmab ravi kuupäeva (päev, kuu, aasta) määramine, arstliku eriala nimi, eksami sooritamise aeg (ambulatoorne või kodus), esmane või korduv, patsiendi kaebuste kirjeldus, esimene suur, seejärel väike. Eriti olulised sümptomid on üksikasjalikumad. Annab teavet haiguse kestuse, selle seose kohta mis tahes teguritega, teostatud ravi (näidustatud ravimid, "populaarne" tähendab jne) ja selle tõhusust.

Patsiendi objektiivne uuring viiakse läbi vastavalt sisehaiguste propeedeetilises süsteemis sätestatud skeemile, kuid seda kirjeldatakse lühidalt ambulatoorsel alusel. Näitab objektiivse uuringu tulemusi koos diagnoosi seisukohast oluliste organite ja süsteemide patoloogiliste muutuste ja nende seisundi üksikasjaliku kirjeldusega. On vajalik mõõta temperatuuri, südame löögisagedust (HR), vererõhku (BP), hingamiskiirust (RR) ja võimalusel ka kõrgus ja kehakaal. Haiguste anamneesi ja kontrolliandmete põhjal saadud tulemuste põhjal koostatakse diagnoos vastavalt kehtivatele klassifikatsioonidele. Vajaduse korral märkida laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute plaan. Märgitakse välja ravimeetmed: soovitused raviskeemi, toitumise, meditsiinilise ravi kohta (ravimid, mis näitavad annust ja manustamissagedust) ja mitteravimiravimid (fütoteraapia, füsioteraapia, kehahooldusravi jne). Kui on vaja väljastada LN, märkuse lõpus selle numbri, väljaandmise kuupäeva ja järgmise ülevaatuse ilmumise kuupäeva (kus saab ka LF-i sulgeda või laiendada, mis ka salvestatakse). Arstliku läbivaatuse protokoll kinnitatakse arsti isikliku allkirjaga.

1. Khursa ja linnaosa terapeudi töö sisu: meetod. soovitus - 2nd., Ext. ja pererabat. - Mn.: MGMI, 2000. - 64 p.

TERVISE- JA SOTSIAALARENGU MINISTEERIUM

AUTONOOMNE HARIDUSASUTUS

KESKMINE KUTSEHARIDUS TÜÜMENI PIIRKONNA

TYUMEN MEDICAL COLLEGE

AMBULAATORI PATSIENDI MEDITSIINIKAKAART

Ambulatoorsed patsiendikaardid

Igal patsiendil on õigus oodata kvalifitseeritud arstiabi, sest see õigus on muu hulgas sätestatud meie, Vene Föderatsiooni kodanike põhiseaduses (artikkel 41).

Ambulatoorne patsiendi kaart: ühtne vorm

Patsiendi / patsiendi ambulatoorse kaardi ühtset vormi kinnitab Venemaa Tervishoiuministeeriumi 15. detsembri 2014. a määrus nr 834n "Ambulatoorse meditsiiniaparatuuri meditsiinilist abi pakkuvate meditsiiniliste dokumentide standardiseeritud vormide kinnitamise ja nende täitmise korra kinnitamise kohta" (edaspidi korralduse nr 834). Tuleb märkida, et see määrus jõustus suhteliselt hiljuti (9. märtsil 2015), sellele eelnes Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalse arengu ministeeriumi 22. novembri 2004. a määrus nr 255 "Elanikkonnale esmase meditsiiniabi ja sanitaarabi osutamise korra kohta kodanikele, Sotsiaalteenuste värbamine ", milles kiideti heaks ambulatoorse patsiendikaardi varem kasutatud vormid.

Seetõttu on uue meditsiinilise dokumentatsiooni vormis uue seaduseelnõu vastuvõtmise tulemusena muutunud.

Lisaks Venemaa tervishoiuministeeriumi eespool nimetatud korralduste kohaselt kehtestatud ühtsetesse vormidesse kohaldatakse ka NSV Liidu tervishoiuministeeriumi 4. oktoobri 1980. aasta määruse nr 1030 alusel heakskiidetud vorme (praegu kasutatakse seda ainult selle põhjal, et regulatiivsed õigusaktid, mis asendavad mõnda selle kehtestatud vormi) ei aktsepteeritud ja Venemaa tervishoiuministeeriumi jaoks oli see korraldus soovitatav kasutada).

Ambulatoorsete kaartide tüübid

Rääkides ühtsest vormist, on oluline selgitada, et ambulatoorse patsiendi kaardi mõiste ei piirdu ainuüksi ambulatoorse patsiendi kaardi ühtse vormi mõistega. Teatud tüüpi meditsiinilised organisatsioonid säilitavad ambulatoorsete kaartide spetsiaalsed vormid.

Selles kontekstis nimetame näiteks selliseid spetsialiseeritud kaarte nagu: ambulantsse vaatluse kontrollkaart (vorm nr 030 / y), sanatooriumi kaart (vorm nr 072 / y), sanatoorium ja laste abinõu kaart (vorm nr 076 / y), meditsiiniline ortodontilise patsiendi kaart (vorm nr 043-1 / y), registreerimisvorm nr 030-1 / y-02 "Psühhiaatriaarsti (uimastiravi) ravi taotlev kaart" ja paljud teised.

Ambulatoorse meditsiinilise arvestuse täitmise eeskirjad ja kord

Teie arstlik dokument on rohkem kui informatsioonikomplekt, see on teie haiguslugu (kaart peegeldab haiguse kulgu (vigastused, mürgitus) olemust, samuti kõiki ravivõtteid läbiviivaid diagnostilisi ja terapeutilisi meetmeid, mis on registreeritud nende järjestuses).

Seetõttu peaks see meditsiiniline dokument olema täidetud vastavalt teatud täitmisreeglitele. Enamikus meditsiinilise aruandluse ühtset vormi sisaldavatest normatiivsetest õigusaktidest on eraldi näidatud meditsiinikonto vormi täitmise järjekorrad. Näiteks, vormi nr 025 / y vormis nr 025 / y "Ambulatoorse meditsiiniabi saanud patsiendi meditsiiniline kaart" (nimetatud korralduse lisa nr 1), nr 834, on kehtestatud registreerimisvormi täitmise kord (nimetatud korralduse lisa nr 2).

Ambulatoorne patsiendiartikkel on meditsiinilise organisatsiooni peamine meditsiiniline dokument ning kirjaliku dokumendina on see aluseks patsiendi ja meditsiinilise organisatsiooni vaheliste õigussuhete tekke, muutmise ja lõpetamise vahel meditsiinilise organisatsiooni ja kindlustusseltside vahel (samuti üldiselt meditsiiniliste andmete alusel kaasa arvatud meditsiinikaardid).

Ambulatoorset patsiendi kaarti täidetakse iga patsiendi jaoks, kes esmakordselt taotles ambulatoorset arstiabi oma raviarsti (keskkooliõpetajaga meditsiinitöötajad, kes on füüsilisest isikust ettevõtjad ja täidavad patsientide registri). Ambulatoorse kaardi sissekanded tehakse vene keeles, korralikult, ilma lühendita, tehakse viivitamatult kõik kaardil vajalikud parandused, mis kinnitatakse arsti või muu meditsiinitöötaja allkirjaga, täites kaarti (sel juhul on võimalik ladinakeelsete ravimite nimetused registreerida). Igale patsiendile pannakse ainult üks ambulatoorne kaart, hoolimata arstide arvust. Seetõttu ei säilitata ambulatoorse ravi taotlenud patsientide ambulatoorseid kaarte eriarstiabiorganisatsioonides ega nende struktuuriüksustes tüüpvormis nr 025 / y, kuna nende jaoks on seadusega kehtestatud muid raamatupidamise vorme. Ambulatoorse kaardi tiitelleht, millele tuleb märkida: meditsiinilise organisatsiooni täielik nimi vastavalt selle koostisosadele, OGRN-kood, kaardi number - meditsiinilise organisatsiooni kehtestatud individuaalne kaardi number täidetakse registripidaja poolt.

Sama kehtib ka meditsiinilise käekirja küsimuse kohta, aga ka igasuguseid valesti, puhastusvahendeid ja muid asju. Uuringus osalevad meditsiinilised organisatsioonid peavad mõistma, et meditsiinilist arvestust kasutatakse kohtuprotsessi suurepärase tõendina, kuid tingimusel, et see on asjakohane ja õige. Meditsiinilise arvestuse ebapiisav täitmine teeb sageli võimatuks kasutada talle esitatud tõendeid vastavalt vajadusele ja vähendab oluliselt tema edukuse võimalusi kohtuasja tulemustes.

Patsiendi ambulatoorse kaardi struktuur ja sisu

Andmeid patsiendi ambulatoorse kaardi struktuuri ja sisu kohta saab samast järjestusest nr 834. Nagu iga teine ​​dokument, on patsiendi ambulatoorse kaardi kaaneleht. Lisaks sellele vastavalt nimetatud vormi nr 025 / y-le, vastavate spetsialisti arstide andmed, andmed dünaamika meditsiinilise vaatluse kohta, patsiendi lavaline epikriis, konsultatsioon osakonna juhatajaga, meditsiinikomisjoni sõlmimine, arstliku järelevalve andmed, teave haiglaravi kohta, teave kirurgilised sekkumised (nn operatsioonid) ambulatoorsetel alustel, teave funktsionaalsete uurimismeetodite tulemuste kohta ja muidugi ka viimane epikriis. Oluline on märkida, et kaart peegeldab hoolikalt iga patsiendi funktsionaalse ravi etappi, mistõttu see lõpeb epikriisiga, mis võtab kokku ravi juhtum (ravikuur).

Ambulatoorsed andmed: kõige olulisem

Patsientide informeeritud vabatahtlik nõusolek arstlikuks sekkumiseks (edaspidi IDS)

kujutab endast väga vahendit, mis võimaldab kindlaks teha arsti ja patsiendi vahelise koostöö piirid.

Meditsiinilise abi osutamise praeguses etapis CID ei ole meditsiinilise sekkumise vajalik eeltingimus, vaid kuulub meditsiinilise abi osutamist reguleerivate meditsiinidokumentide üheks peamiseks vormiks. Lisaks viidi CIDi alusel läbi ekspertarvamusega seotud uuringud. Samuti meenutame, et patsiendile ei saa meditsiinilist sekkumist saada ilma tema või tema seadusliku esindaja informeeritud vabatahtliku nõusoleku saamisest (21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-ФЗ "Kodanike tervise kaitse põhimõtete kohta Venemaa Föderatsioonis" artikkel 20).

Uue kaardi see joon tähendab tõenäoliselt vajadust selles näidata patsiendi koostatud IDS-i üksikasju (nimi, väljaandmise kuupäev). Krediidiasutused väljastavad tavaliselt mitmesuguste meditsiiniliste sekkumiste vormis kirjalikult mitmesuguseid meditsiinilisi sekkumisi vastavalt föderaalse seaduse nr 323 artiklile 20. Teavet selle teemaga saate lugeda ka muust muust "Patsientide nõusolek ja meditsiinilise sekkumise keeldumine: registreerimisreeglid".

Patsiendi surma tulemused

Patsiendi surma korral salvestatakse surmajuhtumi kuupäev ja põhjus surmajuhtumi samaaegselt ambulatoorse patsiendi meditsiinilise kirjaga. Surma põhjus on kas haigus või vigastus, mis põhjustas surma põhjustanud valuliste protsesside ahela või surma põhjustanud õnnetuse või vägivalla asjaolud. Pärast andmete nõuetekohast registreerimist edastatakse patsiendi ambulatoorne kaart meditsiinilise organisatsiooni arhiivi. Samuti tehakse patsiendi surma korral postuumaalne epikriis, mis kajastab kõiki haigusi, vigastusi, operatsioone ja postuumaalset lõplikku diagnoosimist; See näitab meditsiinilise surmatunnistuse andmeid ja selles sisalduvaid surmajuhtumeid.

Salvestada lõplike (täpsustatud) patsiendi diagnooside lehte

Selle täidavad kõigi haiguste arstid iga haiguse kohta, mille kohta patsient pöördus aruandeaasta jooksul selle meditsiinilise organisatsiooni poole (kui on mitu haigust ja nad ei ole üksteisega seotud, siis on need ka lehel kirja pandud). Kui patsiendi raviarst ei saa esmakordselt kohaldada täpset diagnoosi, salvestatakse ettenähtud diagnoos kaardile, kuid värske diagnoosi salvestuskavasse sisestatakse ainult esimene külastus kuupäev. Diagnoos sobib pärast selgitamist.

Annuse aruandlusleht

See on täiendav dokumentatsioon patsiendi ambulatoorse kaardi kohta, mis on seotud temaga määratud ja tema poolt teatud aja jooksul tehtud toimingutega. Näiteks röntgeni uuringute doosikoormuste loendis peegeldub röntgenikiirgus ühe protseduuri jooksul ja selle läbimise aeg.

Meditsiinikomisjoni järeldus ja arstidega konsulteerimise lõpetamine

Vastavalt 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse artiklile 48, nr 323-ФЗ "Kodanike tervise kaitse põhimõtete kohta Venemaa Föderatsioonis"):

  • Meditsiinilises organisatsioonis on loodud arstlik komisjon arstiabi korraldamise parandamiseks, otsuste tegemine kõige raskemates ja konfliktijuhtumites ennetamise, diagnoosi, ravi ja meditsiinilise rehabilitatsiooni valdkonnas, teatavate tööjõu kategooriate töötajate töövõime ja kindlustatuse määramine, kvaliteedi hindamine, mõistlikkus ja tõhusus terapeutilised ja diagnostilised meetmed, sealhulgas ravimite väljakirjutamine, retseptiravimite pakkumine ja Ravi ravi, et võtta arvesse patsientide andmeid ravimite väljaandmise, inimelundite ja kudede siirdamise (transplantatsiooni), meditsiinilise taastusravi ja muude meditsiiniliste küsimuste otsustamise kohta.
  • Arstidega konsulteerimine on mitme arstiga ühe või mitme eriala koosolek, mis toimub patsiendi tervisliku seisundi kindlakstegemiseks, diagnoosimiseks, meditsiinilise läbivaatuse ja ravi prognoosi ja taktika kindlaksmääramiseks ning meditsiinilise organisatsiooni või muu meditsiinilise organisatsiooni spetsialiseeritud osakondade saatmise otstarbekuse väljaselgitamiseks.
  • Nii meditsiinikomisjoni kui ka arsti konsultatsiooni järeldus peaks kajastuma ambulatoorse kaardiga.

Tervishoiuteenuste kvaliteedi hindamise kriteeriumid, mis on seotud meditsiiniliste andmete nõuetekohase haldamisega:

Seoses arstiabi osutamise kriteeriumide üsna laialdase ulatusega, milles on ka suhteliselt lihtsustatud sisu tervikuna, peaksime nimetama veel üht all-õiguslikku regulatiivset õigusakti - tervishoiuministeeriumi 07.07.2015 määrus nr 422ран, mis määrab kindlaks kindlaksmääratud kriteeriumid.

Kooskõlas nimetatud määruse punktiga 3 on kehtestatud ambulatoorse meditsiiniabi andmise aluseks järgmine kriteerium: meditsiinilise arvestuse pidamine - ambulatoorse arstiabi saanud patsiendi meditsiinikaart, mis hõlmab ka ambulatoorse kaardi kõigi sektsioonide täitmist ja informeeritud meditsiinilise sekkumise vabatahtlik nõusolek. Lisaks patsiendi ambulatoorse kaardi nõuetekohasele juhtimisele hõlmavad need kriteeriumid ka patsiendi esmase läbivaatamise läbiviimist, töötlemata nii patsiendi esmatasandi kui ka uuesti läbivaatuse tulemusi; diagnoosi dokumentatsioon, sealhulgas haiguse arengu kõik etapid; nõuetekohase raviskeemi koostamine ettenähtud ravimitega; meditsiinilise organisatsiooni meditsiinilise komisjoni otsuse protokolli registreerimine; läbiviidud kliiniline läbivaatus ettenähtud viisil. Pange tähele, et meditsiinilise organisatsiooni seadusjärgse kohustuse tõttu ambulatoorse kaardi nõuetekohase haldamise osas on kõik ülaltoodud kriteeriumid kaudselt selle kohustusega seotud, kuna kogu teave, mis on seotud patsiendi raviprotseduuriga, tuleb tema kaardile märkida.

Patsiendi ambulatoorse kaardi väärtus uuringus

Ambulatoorsed patsiendiraamatud on kohtuekspertiisi läbiviimise aluseks paljudes tsiviilasjades (näiteks tervisekahjustuste hüvitamiseks) ja kriminaalasjades (näiteks raske hooletuse või surma põhjustanud hooletuse tõttu). FEM-i on võimalik läbi viia terviklike andmete põhjal vigastuste olemuse, kliinilise käigu ja muude meditsiinidokumentides sisalduvate andmete põhjal (Tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 12. mai 2010. aasta määrusega kinnitatud riiklike meditsiiniliste asutuste kohtumenetluste korraldamise ja väljaandmise korra punkt 67). Nr 346n) Loomulikult on lisaks tema ambulatoorse kaardiga sisalduvale teabele ka väljaspool meditsiinilist organisatsiooni läbi viidud täiendavate uuringute tulemusi, kus patsiendile lisati ambulatoorne kaart (näiteks röntgenikiirgus või MRI tulemused), mida saab kasutada tõendusmaterjalina see vői see kohtuasi.

Meenutame ka seda, et meditsiiniliste arvutuste järjekorras on tõendid nende rakendamise kohta tervikuna täpselt patsiendi ambulatoorse kaardi andmed. Veelgi enam, tõenduspõhine jõud on meditsiiniline dokumentatsioon, sealhulgas ambulatoorne patsiendiartikkel, peaaegu kõige kaalukamad tõendid kohtuprotsessi ühe või teise poole kasuks.

Ambulatoorsed andmed: kirjeldus, vorm, proov ja heakskiit

Kõik pidid tõenäoliselt minema arstidele, kus üks olulisemaid dokumente on ambulatoorse meditsiiniabi kaart. Arst ega patsient ei saa ilma selleta teha.

Mis on ambulatoorne kaart?

Kuna selle dokumendi õigsus on täidetud, saab patsiendi saatust määrata tema kriminaalasja või tsiviilasjaga seotud võimaliku kriminaalasja kontekstis.

Vaja on ambulatoorset kaarti sisaldav väljavõte:
Of kohtuekspertiisi läbiviimisel;
⦁ maksete tegemine arstiabi osutamiseks kohustuslike ravikindlustuslepingute alusel;
⦁ meditsiiniliste ja majanduslike uuringute läbiviimiseks meditsiiniteenuste kvaliteedi kontrollimiseks.

Mis on ambulatoorne patsiendi kaart?

2011. aasta novembris heaks kiidetud föderaalseadusega nr 323, mis reguleerib meie kaasmaalaste tervise kaitset, puudub selline mõiste nagu meditsiiniline dokumentatsioon.

Meditsiiniline entsüklopeedia viitab sellele fikseeritud vormis dokumentide süsteemile, mille eesmärk on registreerida teavet ennetus-, ravi-, diagnoosi- ja sanitaarhügieeni meetmete kohta.

Meditsiinilised andmed on raamatupidamine, aruandlus ja arvepidamine. Ambulatoorne meditsiiniline dokument kuulub esimese kategooriasse. See kirjeldab diagnoosi, patsiendi hetkeolukorda ja soovitatavaid ravivõimalusi.

Avaldatud vormi tutvustus

Venemaa tervishoiuministeeriumi 2014. aasta detsembri korralduses nr 834 kinnitati ajakohastatud ambulatoorsete meditsiiniasutuste ringluses olevaid ühtseid dokumendivorme. Samuti on selgitatud, kuidas need täidetakse.

See on märkimisväärne samm elektroonilise meditsiinilise rekordi loomise suunas, kuna ühtsete normide kasutuselevõtt dokumentide täitmisel tagab meditsiiniseadmete vastastikuse järjepidevuse.

Eelkõige töötati välja vorm №025 / y - "Ambulatoorse patsiendi meditsiiniline kaart" ja seda on üksikasjalikult kirjeldatud, kuidas seda täita. Lisaks kinnitati patsiendi kupongiproov sobiva täitmise protseduuriga.

Eelnimetatud kaardi järjekorrale antakse ambulatoorse seisundit kasutavate täiskasvanute arstiabi andva asutuse peamine meditsiiniline register.

Mis vahe on võrreldes vana vormiga?

Uues kontovormis suureneb informatsioonisisaldus märkimisväärselt, täpsustatakse täiteaine positsioone. Eelmises versioonis võib arst teha märkusi oma äranägemise järgi, nüüd on nad ühendatud.

Lisage kindlasti teave:
Of kitsaste arstide ja osakonna juhataja konsultatsioonid;
The WCC koosoleku tulemused;
Out röntgenpildi läbiviimine;
The 10. rahvusvahelise haiguste kvalifikatsiooni diagnoosimise kohta.

Iga spetsialiseeritud meditsiiniasutuse või nende spetsialiseeritud struktuuriga piirkondade hambaravi, onkoloogia, dermatoloogia, psühholoogia, ortodontia, psühhiaatria ja narkoloogia valdkonnas on välja töötatud oma ambulatoorne kaart. Näiteks vorm nr 043-1 / y täidetakse ortodontiliste patsientide jaoks, nr 030 / y on ette nähtud järelkontrolli kaardi jaoks.

Vorm №030-1 / y-02 on saanud psühhiaatriliste haiguste ja narkomaania all kannatavatele isikutele. See kiideti heaks Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimusel 2002 nr 420.

Kuidas see täidetakse?

Ajal, mil inimene kõigepealt pöördub polikliinikusse, täidab register selle tiitellehe andmed. Ambulatoorset kaarti võivad täita vaid arstid.

Kui patsient kuulub föderaalsete toetusesaajate kategooriasse, kinnitatakse kaardi numbrile "L". Arst peab iga kliiniku kohta külastama asjakohaselt registreerima.

Ambulatoorne kaart kajastab:
⦁ kuidas haigus jätkub;
⦁ milliseid diagnostilisi ja ravimeetmeid jälgib pidevalt arst.

Salvestus toimub korrektselt, vene keeles, vastavas osas ilma lühendita. Vajadusel saab midagi parandada, see tehakse kohe pärast viga ja peab olema sertifitseeritud meditsiinilise allkirjaga.
Ladina keelt võib kasutada ravimite nimede kirjutamiseks.

Tervishoiutöötaja täidab registri esimese lehe vastavalt patsiendi isikut tõendavate dokumentide andmetele. Töökoha ja positsioonide graafikud salvestatakse patsiendi järgi. Vormil on soovitused iga sektsiooni täitmiseks.

Täitmise põhimõtted

Kui ambulatoorne kaart on valmis, peate meeles pidama mõningaid aluspõhimõtteid.

Seda tuleks kirjeldada kronoloogilises järjekorras:
⦁ millises seisukorras patsient tuli arsti juurde;
⦁ milliseid diagnostilisi ja terapeutilisi protseduure on tehtud;
⦁ ravi tulemused;
⦁ füüsilise, sotsiaalse ja muu iseloomuga asjaolud, mis mõjutavad patsiendi patoloogiliste muutuste ajal tema heaolu;
⦁ patsiendi soovituste olemus, mis väljastatakse eksami ja raviprotsessi lõpus.

Vormi täites peab arst täitma kõik juriidilised aspektid.

Ambulatoorne kaart koosneb vormidest, millel registreeritakse pikaajaline ja operatiivne teave.

Paneelil olev pikaajaline teave, mis on esiplaanil kleebitav, sisaldab järgmist:
Isikut tõendavas dokumendis kopeeritud teave;
⦁ veregrupp koos Rh faktoriga;
⦁ teave varasemate nakkushaiguste ja allergiliste reaktsioonide kohta;
⦁ lõplikud diagnoosid;
Of ennetavate uuringute tulemused;
Of ettenähtud narkootiliste ainete loetelu.

Operatsiooniline teave on sisestatud, kus registreeritakse linnaarsti, piiratud profiiliga arstide esialgse ravi ja sekundaarse visiidi tulemused ning osakonna juhatajaga konsulteerimine.

Väljavõte ambulatoorsest kaardist

Avaldus viitab meditsiinilise tervisetõendi vormile 027 / y, mis kuulub meditsiiniliste andmete teise rühma. See sisaldab teavet varasemate haiguste kohta ambulatoorse ravi ajal.

Selle eesmärk ja kogu selle grupi dokumentatsioon on patsiendi tervisega seotud operatiivse andmevahetuse rakendamine, mis aitab siduda sanitaar-, ennetus- ja ravimeetmete individuaalseid etappe.

Patsient saab väljavõtte tööandjale, et teavitada ambulatoorse ravi läbimisest. Seda ei maksta, kuid seda antakse koos haigusloendiga, kui viimane väljastatakse rohkem kui kuu aega.

Käesolev dokument võimaldab vabastada haridusasutustes töötamisest.

Ekstrakt sisaldab teavet patsiendi kohta, näidates medopoli numbrit, loetledes tema kaebused, haiguse sümptomid, arstliku läbivaatuse ja eksamite tulemused, samuti esmase diagnoosi.

Kogu teave peab vastama ambulatoorse kaardi sisaldavale teabele.

Ekstrakti saab kasutada täiendavate meditsiiniliste protseduuride määramiseks.

Dokumendid kontorisse 2003 / Juhised meditsiinilise kaardi patsiendi ambulatoorseks kasutamiseks

ja sotsiaalne areng

kuupäevastatud 11.22.2004 N 255

ARUANDEVORMI N025 / U-04 täitmisel

"AMBULAATORI PATSIENDI MEDITSIINILINE KAART"

Ambulatoorne meditsiiniline dokument (edaspidi kaart) on patsiendi peamine meditsiiniline dokument, mida ravitakse ambulatoorsena või kodus, ja see täidetakse kõigil patsientidel esimesel meditsiiniabi taotlemisel selles meditsiinis.

Iga kliiniku patsiendi kohta säilitatakse üks meditsiinikaart, hoolimata sellest, kas seda ravib üks või mitu arsti.

Kaardid on säilitatud kõikides ambulatoorse raviasutusse kuuluvates asutustes, üld- ja spetsialiseeritud, linna- ja maapiirkondades, sealhulgas esmaabipunktid (edaspidi "FAP"), meditsiini- ja meditsiinipersonali ametikohad, kaardid asuvad registris vastavalt piirkonna printsiibile. Värbamisõigust omavate kodanike kaardid sotsiaalteenused on tähistatud tähega "L".

Kaardi tiitelleht täidetakse meditsiiniasutuse registris, kui patsient esmalt otsib meditsiinilist abi (konsultatsioon).

Meditsiiniasutuse täielik nimi kantakse kaardi tiitellehele vastavalt registreerimisdokumendile ja OGRN-koodile.

Sisestatakse kaardi number - meditsiiniasutuse kehtestatud kaardikonto individuaalne number.

Rida 1 "Kindlustus meditsiiniline organisatsioon" on märgitud kindlustuspoliisi OMS välja andnud kindlustusseltsi nimi.

Rida 2 vastab OMS-i ravikindlustuspoliisi numbrile vastavalt esitatud eeskirja vormile.

3. reas kinnitab kasu kood.

4. reas on Vene Föderatsiooni pensionifondi kodaniku isikliku kontode (SNILS) kindlustusnumber, mis on moodustatud sotsiaalteenuste komplekti vormis riikliku sotsiaalabi saamise tingimustele vastavate isikute föderaalregistrist (17. juuli 1999. aasta seadus nr 178-FZ "O riiklik sotsiaalabi "; Venemaa Föderatsiooni 2004. aasta seadus, nr 35, artikkel 3607).

Kodaniku perekonnanimi, eesnimi, isikuine, tema sugu, sünnikuupäev, alalise elukoha aadress Vene Föderatsioonis täidetakse isikut tõendava dokumendiga.

Kui kodanikul ei ole alalist elukohta Vene Föderatsioonis, tuleb märkida registreerimiskoht viibimise riigis.

Telefoninumbrid (kodus ja töös) salvestatakse patsiendi sõnadest.

Esitatavale dokumendile kantakse reale 13 "Soodsema tagatise saamise õigus (nimi, number, seeria, kuupäev)" ja 14 "Puue".

Rida 14 sobib patsiendirühmale.

Joonisel 15 tehakse märge töökoha, asukoha kohta. Kui aadress või töökoht muutub, on lõige 16 täidetud.

Seejärel täidab kaart meditsiinitöötaja (kohalik arst, erialaarst, arstiabi abipersonal, üldarst), kes viib läbi patsiendi seiret.

Paragrahvi 17 "Haigused, mida ravitakse arstliku abivahendiga" all loetletud haigused, mis näitavad arstlikus asutuses ravivõimaluste ravimisega seonduvaid haigusi, koos patsiendi ambulatoorse jälgimisega tegeleva arsti asukoha ja allkirjaga.

Selle tabeli sissekanded tehakse "järelkontrolli loendist" (arvestusvorm N 030 / y-04).

Rida 18 täidetakse vastavalt laboriuuringute tulemustele.

Rida 19 täidetakse kindlaksmääratud ravimi talumatuse arstitõendi või vastavalt patsiendi kohta.

Haiglast patsiendile hospitaliseerimisel koos kliinikuga viiakse kaart haiglasse ja salvestatakse statsionaarse arsti kaardi. Pärast patsiendi haiglas või tema surma lõppu naaseb polikliinikust ambulatoorselt meditsiiniline kaart haiglas oleva arsti epikriisiga.

Patsiendi surma korral tehakse samaaegselt arstliku surmatunnistuse väljastamisega kaardil kuupäeva ja surma põhjustaja.

Surnud isiku meditsiinilised andmed eemaldatakse olemasolevast kaardifailist ja viiakse arsti juurde, kus neid hoitakse 25 aasta jooksul.

Patsiendile võib punkti 17 tabelis sama haiguse puhul jälgida mitut spetsialisti (näiteks peptilise haavandi, kroonilise koletsüstiidi korral ja kirurgi puhul), selle haiguse registreerib üks kord spetsialist, kes viis esimest korda kliinilise järelevalve all. Kui patsiendil esineb mitut etioloogiliselt mitteseotud haigust ühes või mitmes spetsialistikas, siis asetatakse need kõik tiitellehele.

Kui patsient muudab haiguse olemust (näiteks südamehaiguste südamehaigused liidetakse hüpertensiivse haigusega), siis viiakse uus diagnoos avalehele ilma registreerimiskuupäevata ja vanane rekord on välja jäetud.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata lõplike (täpsustatud) diagnooside lehtedele, kus kõik erialade arstid registreerivad diagnoosi, mis tehti kliiniku esimese külastuse ajal ja koduvõrgu kohta antud kalendriaastal, sõltumata sellest, millal diagnoosi tehti: esimese või järgneva visiidi ajal või eelmistel aastatel.

Juhtudel, kui arst ei saa patsiendi esmakordsel külastamisel täpset diagnoosi teha, esitatakse kavandatav diagnoos praegusele vaatluslehele ja ajakohastatud diagnooside registrisse kantakse ainult esimese külastuse kuupäev. Diagnoos sobib pärast selgitamist.

Juhul, kui diagnoosi tehakse ja salvestatakse lehele, asendatakse see teisega, siis vale diagnoosi ületatakse ja uus diagnoos sisestatakse ilma esimese apellatsiooni kuupäeva muutmata.

Kui patsient on üheaegselt või järjestikku avastanud mitmeid haigusi, mis ei ole teineteisega etioloogiliselt seotud, siis pannakse need kõik nimekirja. Haiguse ülemineku korral ühest etapist teise (hüpertensiooniga jne) korratakse registreeritud diagnoosi uuesti, näidates uut etappi.

Kui patsiendi ravimisel tuvastatakse haigus, mille kohta patsient ei ole varem raviasutusele taotlenud, siis peetakse sellist haigust esmakordselt tuvastatuks ning see märgitakse "+" (pluss) märgiga "lehel".

Haigused, mis võivad esineda ühel inimesel korduvalt mitu korda (stenokardia, ülemiste hingamisteede akuutne põletik, abstsessid, vigastused jne), loetakse esmakordselt esmakordselt identifitseeritud ja märgistusel "+" (pluss )

Kõik muud meditsiinilise kirje andmed sisestatakse arstide poolt ettenähtud aja järgi praeguste vaatluste järjekorras.

Siin registreeritakse ka spetsialistide konsultatsioone, meditsiinikomisjoni jne.

Ambulatoorse patsiendi meditsiinilised andmed, lapse arengu ajalugu salvestatakse registris: polikliinikutes - jaamades ja tänavatel, majades, korterites; keskosakondade haiglates ja maapiirkonna kiirabi jaamades - asulates ja tähestikus.

Väljundkaardi täitmise reeglid

(Vorm 025 / y)

1. Ambulatoorne kaart on juriidiline dokument, nii et kõik sissekanded peavad olema selged ja loetavad.

Ambulatoorne kaart peaks sisaldama järgmisi jaotisi: passi jaotus, eluajalugu, ajakohastatud diagnooside loend ja kliinilise läbivaatuse leht.

3. Tuberkuloosi juhtumite kahtluse või avastamise / diagnoosimise / tekkimise või temaga kontaktisiku korral täidab territoriaalvabariigi osakonna TB spetsialist ambulatoorse kaarti.

4. Ambulatoorse kaardihaiguse esiküljel on registreeritud passiandmed.

5. Iga arsti kirje kohta tehakse pealdis, mis osutab spetsialiseeritud abivahendi otsimise põhjusele: haiguse kahtlus, haiguse juhtumi diagnoosimine ja kindlakstegemine, kontaktisiku kontrollimine, spetsialisti konsultatsioon, praegune vastuvõtt, tunnistuse saamine jne.

Peamine staatus.

6. Andmed peavad olema informatiivsed, sisaldama kliinilise tähenduse andmeid. Näitab ravi kuupäeva, mõnel juhul ravitundi

7. Seda näidatakse, kellega ja millal patsient saadeti eriarstiabi saamiseks ja millisel eesmärgil (asutus ja kuupäev).

8. Kaebusi põhihaiguse kohta kirjeldatakse, lisaks kaebusi samaaegse haiguse kohta.

9. Esitatakse sünnimiskuupäev, sümptomite olemus ja kestus, nende ilmnemise järjestus ja seos teatud faktidega (hüpotermia, nakatunud patsiendiga kohtumine, raviarsti külastamine, MLS-is viibimine, ambulisaatorirühma vaatlus, stress jne).

10. Kirjeldab haigestunud isiku tegevust (enese ravimist, meditsiinilist abi, ravitsejate ravi jne).

11. Kui patsiendi tegevus ei ole toimunud, on näidatud meditsiinilise abi hilinenud taotluse põhjused. Uuritakse patsiendi poolt tuberkuloosi avastamiseks ja raviks esinevaid võimalikke põhjuseid.

12. Kirjeldatakse laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute kuupäevi ja tulemusi, ravialaseid meetmeid, mida patsiendile tehakse selle haigusjuhtumi kohta meditsiinilises asutuses. Näidatakse raviasutuse asutust. Mittespetsiifilise ravikuuri puhul täpsustage ravimi aeg, kestus ja nimi.

13. Rindkere elundite kuupäevad ja tulemused röntgenpildiks enne seda haigusjuhtumit on näidustatud lastel Mantouxi katse kuupäev ja tulemus.

14. Registreeritakse kestus alates sümptomite ilmnemisest kuni esmatasandi arsti arsti juurde ja fütsiatraktika uurimiseni.

15. Esitatakse eelmise tuberkuloosihaiguse fakt (id): algus- ja lõppkuupäevad, kliiniline vorm, protsessi lokaliseerimine, bakteriaalse eritumise esinemine, bakterioloogiliste uuringute tulemused ja DST, kategooria, skeem ja ravi kestus, ravi koht, ravi tulemus, rehabilitatsiooniperiood, jälgimisperiood ja eemaldamine ambulisaatorirühmast. Kirurgiline sekkumine. Kinnitusaruande olemasolu.

16. Tuberkuloosiga patsiendiga kokkupuute tuvastamise korral on näidatud: kontakt (perekond, töö, meditsiiniline rajatis, MLS jne) iseloom ja kestus, kontaktisiku kirjeldus (kliiniline vorm, protsessi lokaliseerimine, bakterite eritumine, tundlikkus PTP suhtes, ravi ja tulemus).

17. Üldajaloolas kajastatakse käesoleva haiguse kulgu või patsiendi juhtimise taktikat mõjutavaid andmeid, tuleb anda teavet allergiliste reaktsioonide olemasolu, epidemioloogilise ajaloo, eelmise vereülekande, sugulisel teel levivate haiguste, viirushepatiidi, HIV-nakkuse kohta.

18. Kirjeldab patsiendi elukohta ja perekonnaliikmete nimekirja, kellega ta elab. Sarnane teave kogutakse töökoha kohta. Pereliikme keskmine sissetulek registreeritakse.

19. Kindlustusajaloo andmed on kohustuslikud: alates hetkest, kui patsiendil on pidev töövõimetuse tunnistus.

20. Esialgse kontrolli andmed täidetakse lühidalt kõikide kontrollimiseks kättesaadavate organite ja süsteemide kohta. Identifitseeritud patoloogilisi muutusi kirjeldatakse üksikasjalikult, viidates autorite iseloomulikele sümptomitele.

21. Diagnoos on koostatud vastavalt standardklassifikatsioonile, see näitab tüsistuste esinemist ja raskust, funktsionaalse kahjustuse astet (korraldus nr 245).

22. Eksamite ja konsultatsioonide loetelu kirjendatakse loogiliselt tuberkuloosijärjestuse diagnoosimiseks: põhi- ja täiendav.

23. Kirjeldab ravi- ja puhkealast tegevust.

24. Kirje koostatakse nõustamise ja patsiendi teavitamise kohta ettenähtud uuringute ja ettekirjutuste kohta. Näidatud on patsiendiga kokku lepitud kuupäevad. Märkus tehakse patsiendi juhiste andmise kohta protseduuri läbiviimise eeskirjades (röga kogumine, NCL jt).

Järgmised visiidid

25. Iga järgnevat visiiti kirjeldab arst haiguse dünaamika ja ravi efektiivsuse osas.

26. Kirje struktuur on standard: kaebused, objektiivsed andmed, diagnoos, sihtkoht.

27. Nende vastuvõtmise järel registreeritakse vaatluste ajal läbiviidud diagnostiliste ja kontrolllaborite tulemused ja instrumentaaluuringud päevikutes.

Ajutise puude läbivaatamine

28. Meditsiinilise dokumentatsiooni registreerimine ambulatoorset vastuvõttu ajutise puude läbivaatamisel (lisaks eelmise lõigu andmetele).

29. Ligipääsetav arst määrab kindlaks ajutise puude märgid, mis põhinevad:

· Tervise hindamine

· Loodus ja töötingimused

30. Diagnoos peegeldab haiguse ilminguid, põhjustab ajutist töövõimetust, sisestatakse patsiendi ajutise töövõimetuse tunnus, määratletakse selle tingimused, võttes arvesse haiguse käigu individuaalseid omadusi. Ajutise töövõimetuse lehe väljastamise protokoll koos arsti järgmise visiidi saatmise ja kuupäevaga. Edasised uuringud kajastavad haiguse dünaamikat, ravi tõhusust ja põhjendavad puuete lehe pikendamist või sulgemist, kliinilise ekspertkomisjoni poole pöördumist, hospitaliseerimist.

31. Pikaajalise puude korral koostatakse meditsiinilist nõuandekomisjoni (ISC / CACCC) poole pöördumine, mis hõlmab arst, arst, edastamise eesmärk, kaebused, objektiivsed andmed, diagnoos funktsioonihäiretega, ajutise puude päevade arv, hinnanguline kliiniline ja tööprognoos. Protokoll peegeldab soovitusi ajutise töövõimetuse lehe läbivaatamise, ravi ja pikendamise kohta koos soodsa tööjõuprognoosiga või vajadusega suunata patsient meditsiinilisse ja sotsiaalsesse eksamitesse.

32. Ambulatoorse patsiendi meditsiinilises plaanis tuleb (koos meditsiinitöötaja kuupäeva, perekonnanime ja allkirjaga märkida) järgmised dokumendid:

· Puude tunnistuse väljastamine

· KEK otsus (sõlmimine)

· Patsiendi suunamine meditsiinilis-sotsiaalse ekspertiisikomisjoni (MSEC)

· Patsiendi suunamine haiglaravile

· Patsiendi suunamine sanatooriumide abinõudele

· Väljavõtte soodusretsept.

Lisa № 12

AVALDATUD PROTOKOLLIDE KASUTAMISE EESKIRJAD

Katkestamise protokoll ja selle osa

1. Lahkumise käigus saadud andmed registreeritakse protokollis, mille on välja kirjutanud prosektor või mis on registreeritud kohe pärast lahangu lõppu; Samuti saate kasutada helisalvestusseadet, et protokoll prinditakse tulevikus uuesti. Laupatsiooniprotokollis on mitu osa: pass, kirjeldav, lahkamise diagnoos ja kliinilise patoloogia anatoomia.

Passi osa

2. Sektsioonisse sisestatakse surnu perekonnanimi, eesnimi ja perekonnanimi, tema vanus, haiguslugu, teave elukutse ja eriala kohta. Märkige patsiendi osakond, vastuvõtmise kuupäev ja surm, diagnoos on juhuslik, esialgne ja kliiniline, haiglas viibimise kestus. See hõlmab põhihaigust, selle tüsistusi ja seonduvaid haigusi koos kohustusliku viitega nende asutamise kuupäevale. Protokolli sama osa sisaldab lühikest ajalugu, kliinilisi andmeid, teavet haiguse kulgu, laboratoorseid analüüse, ravi meetodeid ja toiminguid.

Katkestamise andmed

3. Protokolli kirjeldavas osas kirjeldatakse üksikasjalikult andmeid järjepidevalt ja objektiivselt: naha värvuse, rigor mortis raskuse kohta; siseelundite asukoht, nende värvus, mass, tekstuur, suurus; vedelike õõnsuste olemasolu või puudumine nende olemuses; võõrkehade esinemine ja muu puhkuse käigus leitud muudatus. Kirjeldus tuleks läbi viia mis tahes konkreetses süsteemis: kas ülevalt alla, nagu seda tehti lahkimisega, või elundisüsteemidega (hingamisteede, seedetrakti, vereringe kaudu) või õõnsustega (rindkere organid koos nende kaelaorganitega, seejärel kõhuõõne ja vaagna ) Kui dissektsioon viidi läbi vastavalt Shori meetodile, siis kirjeldatakse kõigepealt elundite kompleksi tagapinna elundeid ja seejärel esimest. Protokolli lõpus antakse teavet aju ja koljuõõnde. Kuid sarviku patoanatoloogilise uuringu protokolli klassikaline vorm sisaldab välise uuringu andmeid ja seejärel loputamise käigus kirjeldatakse elundeid ja süsteeme ning nende muutusi järgmises järjekorras:

· Nahk, nahaaluskoe, naistel - piimanäärmed;

· Koljuõõnes: närvisüsteem - aju ja selle membraanid ning vastavalt kliinilistele näidustustele - seljaaju, perifeersed närvid, sümpaatiline närvisüsteem; meeled: silmamuna, nägemisnärvid, välimine, keskmine, sisekõrva;

· Siseorganite, kaela-, rindkere ja kõhuõõnsuste positsioon, diafragma kõrgus;

· Hingamiselundeid: ninaõõnesid, paranasaalseid nina, kõri, hingetoru, kopse, pleuraat;

· Vereringeorganid: süda, kere ja perifeersed veresooned;

· Seedetraktist: suuõõne, neelus, kõhupiirkonna mandlid, neel, söögitoru, mao, soolte, pankrease, maksa, sapiteede, sapipõie, vastavalt näidustustele - süljenäärmed;

· Kuseelundid: neerud, ureetrid, põie, kliiniliste näidustuste korral - kusejoon;

· Genitaalid: mehed, eesnäärmevähk, munandid vastavalt näidustustele, seemnepõiekesed, vasdeferensid; naistel, vagiina, emakas, tuubid, munasarjad, vastavalt näidustustele - välised suguelundid;

· Hematopoeetilised organid: luuüdi ja veri, põrn, lümfisõlmed, vastavalt näidustustele - rindkere lümfikanal;

· Endokriinsed näärmed: hüpofüüsi, kilpnääre ja paratüreoidne näärmed, neerupealised, goiter, vastavalt näidustustele - kilpnääre, paraganglia;

· Lihas-skeleti süsteem: lihaste, luude ja liigeste seisund.

4. Lahkamise ajal võta elundite kudede tükid läbi hingamisteede eemaldamiseks kasutatud materjalide histoloogilised, bakterioloogilised, viroloogilised, biokeemilised ja muud uuringud.