Vorm N 025-5 / u-88 "Ambulatoorse narkoloogilise patsiendi meditsiiniline kaart"

Dieedid

Avage dokumendi praegune versioon või saate tasuta juurdepääsu GARANTi süsteemile 3 päeva jooksul!

Kui olete GARANT-i süsteemi veebiversiooni kasutaja, võite selle dokumendi avada kohe või küsida süsteemis olevat Hotline'i.

© NPP GARANT-SERVICE, 2018. GARANTi süsteem on loodud alates 1990. aastast. Firma Garant ja selle partnerid on Venemaa õigusteabe ühenduse GARANTi liikmed.

I. Ambulatoorse meditsiini kaart

Venemaa Tervise- ja Sotsiaalministeeriumi tellimusel heaks kiidetud

alates 22.11.2004, № 255

Tervishoiu- ja sotsiaalministeerium

Vene Föderatsiooni areng

___________________ MU GKB № 14__________________

(meditsiiniasutuse nimi)

________ sõidurada Suvorov, 5______

OGRN-kood 1026605627256

Ambulatoorse meditsiiniabi nr __1027____________

1. Kindlustus meditsiiniline organisatsioon ___Medinkom______________________________________

2. Kindlustuspoliiside arv OMS | | | | | | | | | | |

4. SNIILID | 0 | 1 | 1 | - | 3 | 4 | 5 | - | 3 | 7 | 8 | - | 6 | 2 | | | | | | |

5. Perekonnanimi ___Petrov ____________________________________________________________________

6. Nimi ______Peter________________________________________________________________________

7. patronymic ____Petrovitš_________________________________________________________________

8. Paul: MF

9. Sünniaeg ____06.12.1962___________________________________________________________

(päev, kuu, aasta)

10. Alalise elukoha aadress: piirkond Sverdlovsk____, piirkond ___________________

arveldus _Jekaterinburg__, tänav Noored__, maja 12_, hoone ______, korter _28__

11. Registreerimise aadress viibimiskohas: region_ Sverdlovsk __, piirkond _________________

arveldamine Jekaterinburg ___, tänav Noored _ maja 12_, hoone ______, korter _28__

12. Telefon kodus _332-22-33________ teenistus ______________________________

13. Õigus soodustingimustele vastavat dokumenti (nimi, number, seeriad, väljaandmise kuupäev) ___________________________________________________________________________________

15. Töökoht _INSIS LLC___________________________________________________

(tootmise nimi ja laad)

kutseala _insener______, positsioon _süsteemi administraator_, sõltuv ___________

16. aadressi ja töökoha muutmine

17. Haigused, mille suhtes kohaldatakse järelmeetmeid

18. Vere tüüp, Rh _III (Rh +)____________________________________________________________

19. Narkomaania talumatusNovocain - Quincke'i ödeem ___________________________

Salvestuslehe lõplikud (täpsustatud) diagnoosid:

VIGAD:

1. 20. veebruaril 2005 patsiendi ambulatoorse visiidi käigus identifitseeriti esmakordselt kaks haigust, mistõttu tuleb nii nnoloogilised vormid tähistada plussmärgiga.

2. Kahe kalendrikuu jooksul, mis on seotud sama nosoloogilise vormiga, arst ühe teise kalendriaasta jooksul, ei nõua lõpliku diagnoosimise loendi diagnoosi muutmist. Ie andmed alates 20.09.2005 ei tohiks olla.

3. Kuna arteriaalse hüpertensiooni diagnoos loodi esialgu 2005. aastal, siis järgnevatel aastatel paigutatakse see lõplike diagnooside loendisse ainult miinusmärgiga.

Kaebused tunnevad kogu keha värisemist, nõrkust, higistamist. Öösel töötavad täna sünkoopilised seisundid, mis kestavad kuni mitu minutit.

An. morbi:

Ta peab ennast patsiendiks alates 2005. aastast, kui esimest korda füüsilises uuringus ilmnes vererõhu tõus 160/95 mm Hg-le. Suurenenud vererõhk ei subjektiivselt tundnud, ei kontrollinud vererõhku, episoodilised vererõhu mõõtmised olid tasemel 120-165 / 80-95 mm Hg. Hüpotensioonravi ei saanud. Viimase nädala jooksul olin sunnitud töötama ületunnitöö eest. Riigi olukorra halvenemine tundus õhtul enne, mis oli arsti juurde minemise põhjus.

An. elulugu:

· Infektsioosne hepatiit (ikterus), tuberkuloos (Tbc), HIV, veenid. haigused, vigastused, operatsioonid, vereülekanded - eitab;

· Pärilikkus ei ole koormatud;

· Elundi joobes - suitsetab sigarette, 1,5 pakki päevas, suitsetaja kogemus - 30 aastat;

· Majapidamise (eluase) tingimused - rahuldav;

· Kroonilised haigused, operatsioonid, vigastused;

· Ekspertide ajalugu - viimase 12 kuu jooksul ei teatatud b / l-st.

Objektiivselt:

Üldine seisund on rahuldav; selge vaim; positsioon - aktiivne. Õige kehastu; sümbolistlik põhiseadus. Kõrgus - 170 cm Kaal - 92 kg BMI = 31,8 kg / m 2. Lindi ümbermõõt = 104 cm.

Normaalne füsioloogiline värv, nahk ja nähtavad limaskestad, puhas; tasutused= 36,9 o C. Otekov no.

Submandibulaarsed piirkondlikud lümfisõlmed on palpeeritavad (d = 0,5 cm, sile, b / valus, mitte keevitatud koos). Kilpnäärme pole laienenud.

Lihas-skeleti süsteem - ilma funktsioonideta.

Nina hingamine; neelupõletik ei ole hüperemiline, selge.

Rind on õige vormi, sümmeetriline, osaleb hingamise käitumisel. BH = 17 minutis Palpatsioon: rindkere on b / valus, elastne. Löökriistad: võrdluslöökidega on tavalistes punktides täheldatud selget kopsuhaiget kogu kopsu pinnale. Auskulatsioon: vesikulaarset hingamist kuuleb. Puuduvad kahjulikud hingamisteede häired (hingamine).

Aksiaalne impulss on nähtav Vthrebrali piirkonnas mööda vasakut keskmist kõhukujulist joont, ligikaudu 2 cm lai, mõõduka pikkuse ja tugevusega. Ei värinat. Südamelihase suhtelise tujutuse vasakpoolset piiri pikendatakse 2 cm võrra. Südame helid on selged, rütm on õige, kahekordne, rõhumärk on säilinud, ma ei kuule müra. HR = 96 minutis

Radiaalsete arterite pulss on mõlemal küljel sama, sünkroonselt. Vasakul HELL = 180/90 mm Hg, paremal = 180/90 mm Hg

Keeled on märg, puhas. Suuõõne puhastatakse.

Kõhupiirkond on õige vormi, nabanöörirõngas ei ole laienenud, jämesoole defektid pole määratletud. Palpatsioonil on kõht pehme ja valutu. Maksa piirid 11 (0) '10'8 cm. Maksa serva on sile, elastne. Põrna pole palpating.

Nimmepiirkonnast vaadates ei muutu. Mõlema poole puutumatuse sümptom on negatiivne. Kuseteede punktide palpimisel valu pole.

Füsioloogilised funktsioonid on normaalsed.

Esialgne diagnoos:

II astme arteriaalne hüpertensioon, II staadium, risk - 3, CHF - IIFC.

Sop. Ülekaaluline II tase (WHO)

Uuringukava:

1. Täielik vereanalüüs

2. Uuriti

3. Vere biokeemia

Ravi:

1. Nifedipiin 10 mg "3 korda päevas

2. Vitamiin B11,0 ml'1 üks kord päevas.

Haigla lehel:

098721, 10. veebruar 2007, 20. veebruarini 2007

Esialgse välimuse VIGAD:

1. Ametlikult on terapeudi uurimine kooskõlas plaaniga. Kuid patsiendi kaebused sünkoopsete seisundite korral vajavad uuringu täiendamist neuroloogilise seisundi andmetega.

2. Esialgse diagnoosi sõnastus vastab üldiselt hüpertensiooni nomenklatuurile. Tähelepanu tuleb pöörata asjaolule, et õpilased unustavad sageli diagnoosi koostamisel (CHF, NAM, CRF, FTS jne) sageli funktsionaalse puudulikkuse astme. Juhul, kui patsiendil puudub funktsionaalne häire, tuleb näidata 0-kraadist. Selles näites ei ole diagnoosiga märgitud CHF-i tase kliinilise pildi ja põhidiagnostika oleks õige sõnastada järgmiselt: "II astme arteriaalne hüpertensioon, II staadium, risk 3, CHF-0 FC".

Viga on see, et diagnoosi koostamisel ei kasutata AH-i komplikatsiooni - hüpertensiivset kriisi, mis on samuti keeruline, kuid lõplikku pilti komplikatsioonist ei selgitata. Sõnastus oleks õige: "Hüpertensiivne kriis, mis on keeruline ägeda hüpertensiivse entsefalopaatia tõttu (ma ei saa TIA-d välistada vertebro-basilari bassis).

3. Piirkonna terapeudi tegevus on taktikaliselt vale. Komplitseeritud kriisi esinemine on aluseks erakorralisele ravile ja patsiendi edasisele hospitaliseerimisele. Kuna kahtlustatakse kiiret neuroloogilist patoloogiat, siis, kui neuroloog praegu kliinikus töötab, tuleb patsienti uurida (tsitotüüp!) Ja ühiselt määrata selle osakonna profiil, kuhu patsient saadab (terapeutiline, neuroloogiline).

4. Uuringu disain ei vasta standardile. Täidetud "vere biokeemia" protokoll viitab arsti kirjaoskusele, sest see ei kajasta arsti planeeritud. Sellisel juhul peaks eksamiplaan lisaks üldise kliinilise vere ja uriinianalüüsidele ette nägema:

· Vererõhu ja südame löögisageduse kontrollimine, päeviku pidamine;

· Kaaliumi, kreatiniini, glükoosi, lipiidspektri (kolesterooli, HDL, LDL, triglütseriidide) määratlus;

· Fluorograafia läbiviimine (samuti günekoloogi läbivaatus naistele, see uuring on kohustuslik kord aastas),

· Silmakirjas (silma põhjaosa) ja neuroloogi (cito!) Uurimine.

Täiendavate uurimismeetodite (südame ultraheli, neerufunktsiooni ultraheli, aju MRI-de jne) vajadus määratakse primaarse diagnoosi tulemuste põhjal.

5. Veelkord rõhutame vajadust erakorralise ravi järele hüpertensiivse kriisi korral vererõhu kontrolliga.

6. Planeeritud ravi ei vasta kaasaegsetele standarditele:

· Nifedipinkorotkogo meetmeid ei saa kasutada hüpertensiooni pikaajaliseks raviks;

· Nifedipiini grupi ravimid võivad suurendada südame löögisagedust, algse tahhükardia tingimustes ei ole see ravim optimaalne;

· Puudub tõendite baasravitus hüpertensiooniga vitamiinide jaoks;

· Ravimite kasutamise kestus ja parenteraalsete ravimvormide manustamisviis ei ole näidustatud.

7. Haiglakirjeldus on kohe 11 päeva avatud, mis on rangelt keelatud. Ei ole määratud järgmise ilmumise päev Tavaliselt jälgitakse ägeda haiguse korral patsiendi seisundit 3-4 päeva pärast, mistõttu puuete lehte avatakse ainult teatud aja jooksul.

Sellisel juhul ei avane patsiendi erakorraline hospitaliseerimine ambulatoorse ravi korral. Haiglaravile tagasilükkamise korral (koostatud ambulatoorse kaardiga) määratakse järgmisel päeval piirkonna arsti vara.

Ambulatoorne patsiendi päevik:

Kaebuste nõrkus, väsimus.

Dünaamika: ravi 5 mg / päevas ja 10 mg dirotoniga päevas ravi näitab järk-järgult vererõhu langust 140/90 mm Hg-ni. st ja südame löögisageduse langus 72-ni minutis. Ravivastus talub hästi.

Objektiivselt: riik on rahuldav; selge vaim; aktiivne positsioon. Normaalse värvusega nahk ja nähtavad limaskestad, lööve puudub; t = 36,4 ° C Vesikulaarne hingamine kopsudesse, pole vilistav hingamine; BH = 16 minutis

Südameheli on selge, õige rütm. HR = 70 minutis HELL = 130/80 mm Hg

Kõhupiirkond on palpeerumisega pehme ja valutu.

Nimmepiirkond pole muutunud, mõlemal küljel on "koputamise" sümptom negatiivne.

Füsioloogilised funktsioonid on normaalsed.

Ravi: vastavalt plaanile.

Haiguspuhkus: 13. veebruar 2007 kuni 17. veebruar 2007 Valimisaktiivsus 17. veebruar 2007

VIGAD:

1. Mis tahes päeviku alguses tuleks märkida eksperdi ajalugu. Sel juhul "haiglasse nr 098721 10. veebruarist 2007 kuni 12. veebruarini 2007 (3 päeva)".

2. Ambulatoorsel kaardil ei tõlgendata labori- ja instrumentaalandmeid.

3. Diagnostika- ja ravimeetmeid ei ole normide avastatud kõrvalekallete tõttu parandatud. Patsiendil tuvastati hüperkolesteroleemia (peamiselt LDL-kolesterooli sisalduse tõttu 5,1 mmol / l), mis nõuab statiinide rühma kuuluvate ravimite väljakirjutamist. Patsiendi EKG-l ilmnesid vasaku vatsakese hüpertroofia tunnused, mistõttu on otstarbekas määrata südame ultraheli, et määrata müokardi remodelleerumise määr. Hüperkolesteroleemia nõuab alati diferentsiaaldiagnostikat hüpotüreoidismiga (TSH-uuring, ST4).

Haiglate loetelus nr 098721 alates 10. veebruarist 2007 kuni 18. veebruarini 2007 (9 päeva)

Kaebusi pole. Ravivastus talub hästi.

Dünaamikas: vastavalt päevikule on enesekontrolli vererõhk vahemikus 120-130 / 80-85 mm Hg. HR - 64-72 minut.

Objektiivselt: riik on rahuldav; selge vaim; aktiivne positsioon. Normaalse värvusega nahk ja nähtavad limaskestad, lööve puudub; t = 36,3 ° C Vesikulaarne hingamine kopsudesse, pole vilistav hingamine; BH = 16 minutis

Südameheli on selge, õige rütm. HR = 68 minutis HELL = 120/80 mm Hg

Kõhupiirkond on palpeerumisega pehme ja valutu.

Nimmepiirkond pole muutunud, mõlemal küljel on "koputamise" sümptom negatiivne.

Füsioloogilised funktsioonid on normaalsed.

Haiguspuhkus: suletud, töötamiseks alates 19.02.2007

VIGAD:

1. Tühjenemise ajal ei ole patsiendile ravi jätkamiseks vaja näidata.

Sel juhul:

Concor 5 mg päevas pikka aega.

Diroton 10 mg päevas pikka aega.

Vasilip 10 mg üks kord päevas õhtul pikka aega.

2. Tühjenemise ajal ei koostatud kliinilist diagnoosi.

3. Järgmise ilmumise kuupäev ei ole märgitud. Sellisel juhul - vererõhu kontroll, kolmekuulise osaluse esinemine CPK, ALT / AST tulemuste põhjal (nende stabiinide määramise standard on nende ensüümide uurimine).

Määratud diagnooside leht

VENEMAA FÖDERATSIOONI TERVISE MINISTEERIUM


26. juuli 1988, N 08-14 / 17-14


Ambulatoorset narkosõltuva patsiendi meditsiinikaardi kasutuselevõtmisel

Ambulatoorsed uimastiravi rajatised (üksused), NSV Liidu tervishoiuministeeriumi esmaste arstlike dokumentide säilitamise lihtsustamiseks

1. Ambulatoorse narkosõltuva patsiendi meditsiinikaart f.N 025-5 / U-88 (1. liide).

2. Ambulatoorset uimastite kuritarvitava patsiendi meditsiinikaardi registreerimise juhised (2. liide).

3. Esmakordsete aruannete vormide loetelu lisamine (3. liide).

Lisa N 1. Ambulatoorse narkoloogilise patsiendi meditsiinikaart

Lisa N 1
OTKUD kood *.
Meditsiinilised andmed
vorm N 025-5 / y-88
NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi poolt heaks kiidetud
N 08-14 / 17-14, 26. juuli 1988

________________
* Dokumendi tekst vastab originaalile. - Märkige andmebaasi tootja.

Registreerimise kuupäev


NSV Liidu tervishoiuministeerium

(meditsiiniasutuse nimi)


AMBULAATORNAROKOLOOGILISE PATSIENDI MEDITSIINILINE KAART

2. Sünniaeg

3. Kodu aadress

5. Perekonnaseis

6. Laste esinemine

7. Töökoht (õppimine)

(töötute puhul palun märkige: pensionär, ülalpeetav, puudega inimene - isikute rühm ja põhjus)

I. Lõplike (täpsustatud) diagnooside protokollid

Kuupäev (päev, kuu, aasta)

Lõplikud (täpsustatud) diagnoosid

Esimest korda väsinud. kaubamärgi + diagnoosimine

Ii. Signaalimärgid

2. Samaaegsed haigused

(kuupäev, tähtaeg, kriminaalkoodeksi artikkel)

4. Sunniviisiline ravi

(PT.TP, ITU, tervisekaitse asutus - AMB., statsionaarsed).

(ja liitlasriikide vastavad artiklid)

6. Teovõime piiramine

(kuupäev, usaldusisiku andmed)

7. Vanema õiguste äravõtmine

10. Informatsioon sobimatuse režiimi rikkumise kohta

(kuupäev, kus ja kelle poolt see on fikseeritud)

III. Professionaalne marsruut

Töökoht (õppimine)

Iv. Narkoloogi esialgne eksam

Kontrollimise põhjus: enesehooldus; (a) politsei, administratsiooni,

lech.- prof. muu asutus

(juhendi põhjus, kelle poolt edastatud)

Nahk: värv

niiske, kuiv; pigmentatsioon, depigmentatsioon

vanade ja värskete vigastuste jäljed, süstid

Konjunktiivne seisund: silmade läike, hüperemees, pisaravool

Limaskestade seisund: märg, kuiv; naastude olemasolu

Kardiovaskulaarsüsteem. AD

lööb minutis; rütm - õige, arütmia, ekstrasüstool; südame toonid - sonorous, summutatud,

Hingamiselundkond. Vesine nina, köha, aevastamine, õhupuudus (

hingamine minutis); vilistav kuivus

Seedetrakt. Iiveldus, oksendamine, anoreksia, kõhukinnisus, kõhulahtisus; valu palpatsioonil

; põrn - pole palpeeritav, palpeeritav.

Kuseteede süsteem. Düsuuria häired, pollakiuria, polüuuria, anuuria.

Sümptom Pasternatskiy - negatiivne, positiivne (paremale, vasakule).

Seksuaalne sfäär. Sünnitusjärgne vereringe

potentsiaali langus, libiido

Tundlikkus: pole purustatud, anesteesia, hüpo-hüperesteesia, paresteesia

Mootorikeraam: pole purustatud; paresis, halvatus, kõnnakuhäired, koordineerimine

Õpilased: normaalsed; mioos, müdriaas; reaktsioon valgusele (normaalne, aeglane, puudub);

Treemor: silmalau, keele, sõrmed. Näo lihaste, krampide või tõmblukuga hüppamine

jäsemete, torso lihased; hüpertoon, hüperrefleksia

ebatäpsed koordineerimiskatsed (sõrme-nina, kand-põlve, indeks); Rombergi positsiooni ebastabiilsus; kõne hägustumine, lukustus, käekirja häire. Dermograafism: valge, punane.

Muud somato-neuroloogilised häired.

(vaimse seisundi jätkamine)

ANAMNEESISEMEEMIA
(esmasel kontrollimisel)

viitenumber 094 / y N

näiteks haiglasse

V. Korduv narkokontroll

Ilmus iseendale; sugulaste, politsei,

Kontrollimise põhjus: kontrollvalimine, taandareng jne

viitenumber 094 / y N

näiteks haiglasse

Vi. Psühholoogi ülevaatus


HOOLDUS JA TOOTLIKKUS:

VII. Epikriis

(võõrandatav, lavastatud, VKK jaoks)

Registreeritud

(leu.-prof. institutsioonide nimi)

Suhtumine ravi ja vaatlemine: õiglane, ametlik; ravi vältimine, jälgimine.

Komorbidide esinemine:

(heidete kvaliteedi hindamine)

Dünaamika ravi ajal:

Viii. Patronage data

Lühiülevaade patsiendist

Kes viis läbi patronaaži

Ix. Koostöö teiste organisatsioonidega

X. Diagnostiliste uuringute ja ekspertnõuannete tulemused

Lisa N 2. Ambulatoorse narkosõltuva patsiendi meditsiinikaardi registreerimise juhised

Narkomaania osakonna juhataja ja
Peadirektoraadi psühhiaatria
ravi ja ennetav ravi
NSV Liidu tervishoiuministeerium
V.F.Egorov

Meditsiiniline ambulatoorne meditsiinikaart №_

Perekonnanimi, eesnimi, perekonnanimi ______________________________________________________

Paul M / F Sünniaeg ___________________ Telefon: kodus ________________

kuupäev, kuu, aasta teenistus ________________

Patsiendi aadress: piirkond __________________ asupaik ____________________

maja number ________________ hoone _______________ ruut. № _____________

Teenistuskoht, töö _____________________________ osakond, töökoda _____________

Määratud diagnooside leht

Kui nõutavat diagnoosi ei leitud kontekstirakenduses, peaksite kataloogist ICD-koodi valima, klõpsates väljal kõrval olevat nuppu: diagnoosi nimi asendatakse automaatselt.


Joonis 4.6. Tabel "Praeguse külastuse diagnoosid"


Joonis 4.7. Sisestage diagnoosikood

Sõltuvalt valitud ICD10-koodist võib ekraanivormil ilmuda diagnoosi täpsustamise täiendavad väljad. Näiteks kui ICD10-koodil on esimene täht S või T, peate täitma täiendava parameetri Kahju (joonis 4.8); kui kood algab O02 või O03-ga, ICD koodivälja laiendamine. Täiendavad väljad on kohustuslikud.


Joonis 4.8. Diagnoosi täiendavad parameetrid

Kui patsiendil on diagnoositud rohkem kui üks diagnoos, klõpsake nuppu Loo uus salvestus ja täitke järgmise diagnoosi parameetrid, nagu eespool kirjeldatud.

Ebaõigesti lisatud diagnoosi saab tabelist eemaldada, klõpsates nupul Kustuta.

Iga patsiendi diagnoosi kohaselt võite panna D-kontosse, tõstes esile soovitud diagnoosi ja vajutades nuppu Pane D-kontol. Andmed D-arvestuste registreerimise kohta täidetakse asjakohasel ekraanivormil.

Vaadake värskendatud diagnooside lehte

Määratud diagnooside loend arvutatakse automaatselt, kui patsiendi ravijuht on suletud. Kõik diagnoosid, mis määrati ravijuhtumi viimase rekordiga järgmiste piirangutega, kuuluvad kindlaksmääratud diagnooside loetellu:

MABULAATORI DOKTORI MEDITSIINILINE DOKUMENTATSIOON.

Ambulatoorset kaarti (vorm 025 / y-04)

Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 22. novembri 2004. a määrus nr 255
"Sotsiaalteenuste kompleksile kõlblike kodanike esmase tervishoiuteenuste osutamise korra kohta"

Ambulatoorse meditsiinilise tõendi säilitamise põhiprintsiibid on:

ü patsiendi seisundi kirjeldus, meditsiinilised ja diagnostilised meetmed, ravitulemused ja muu vajalik teave;

ü kliiniliste ja organisatsiooniliste otsuste vastuvõtmist mõjutavate sündmuste kronoloogiast kinnipidamine;

ü sotsiaalsete, füüsikaliste, füsioloogiliste ja muude faktorite peegeldus, mis võivad patsiendile mõjutada ja patoloogilise protsessi kulgu;

ü raviarsti õiguspäraste aspektide mõistmine ja järgimine meditsiinialaste dokumentide vastutusel ja tähtsusel;

ü Soovitused patsiendile uuringu lõpus ja ravi lõpus.

Kui teete ambulatoorse patsiendi arstikaardi, peate täitma järgmised nõuded:

· Täida meditsiinikaardi tiitelleht vastavalt NSV Liidu tervishoiuministeeriumi tellimustele nr 3138/1387 ja Eesti Rahvatervise ja Sotsiaalse Arengu Ministeeriumile 22.11.2004 nr 255;

· Peegeldada patsiendi kaebusi, haiguse ajalugu, objektiivse läbivaatuse tulemusi, kliinilist diagnoosimist, ettenähtud diagnostilisi ja ravimeetmeid, vajalikke konsultatsioone ning kogu teavet patsiendi jälgimise kohta eelhospitalia faasis (ennetavad arstlikud uuringud, järelkontrolli tulemused, ravi erakorralise meditsiiniasutuses) ja teised);

· Tuvastada ja registreerida riskifaktorid, mis võivad haiguse kulgu raskendada ja mõjutada selle tulemusi;

· Esitada objektiivselt põhjendatud teave meditsiinipersonali "kaitse" tagamiseks kaebuse või kohtumenetluse võimaluse kohta;

· Määrake iga kirje kuupäev;

· Iga kirje peab allkirjastama arst (täisnimi);

· Pidama läbirääkimisi muudatuste, muudatuste kuupäeva ja arsti allkirja lisamise üle;

· Vältige salvestisi, mis ei ole seotud patsiendi arstiabi osutamisega;

· Ambulatoorse kaardi andmed peavad olema järjepidevad, loogilised ja hästi läbi mõeldud;

· Õigeaegselt suunama patsiendi meditsiinikomisjoni koosolekule ning meditsiinilisele ja sotsiaalsele kogemusele;

· Erakorralise arstiabi andmisel raskete diagnostiliste olukordade korral pöörama erilist tähelepanu dokumentidele;

· Põhjendama patsientide privilegeeritud kategooria ettenähtud ravi;

· Pakkuda patsientide retsepti eelistatud kategooriat kolmes eksemplaris (üks on ambulatoorsele kaardile liimitud).

Ambulatoorne meditsiiniline dokument koosneb pika-ajalistest teabelehtedest (kleebitud kaardi peal) ja operatiivteabe lehtedele.

Pikemaajalised teabelehed peegelduvad:

· Signaalimärkide loendis - veregrupp, Rh tegur, allergilised reaktsioonid, varasemad nakkushaigused.

Tiitelleht on täielikult salvestatud:

· Meditsiiniasutuse nimi

· Kindlustusselts, kindlustuspoliiside arv

· Individuaalse isikliku konto kindlustusnumber Vene Föderatsiooni pensionifondis

· Nimi, sugu, sünniaasta, elukoht, telefoninumber

· Hüvitise saamise õigust tõendav dokument;

· Märgi töökoha, asukoha kohta

Lehe värskendatud diagnoosid:

· Patsiendi võib sama haiguse all jälgida mitmes spetsialistid (näiteks peptilise haavandi, kroonilise koletsüstiidi korral terapeudis ja kirurgina); tiitellehel registreerib see üks kord spetsialist, kes viis selle esmakordselt meditsiinilise järelevalve all.

· Kui patsiendil esineb mitu etioloogiliselt mitteseotud haigust ühes või mitmes spetsialistis, siis asetatakse need kõik tiitellehele.

· Erilist tähelepanu tuleks pöörata lõplike (täpsustatud) diagnooside lehtedele, kus kõik erialade arstid registreerivad kliinikus esmakordsel visiidil tehtud diagnoosid ja vastava kalendriaasta jooksul koduabi, olenemata diagnoosi andmisest, esimese või järgneva visiidi ajal või eelmistel aastatel.

· Juhtudel, kui arst ei saa patsiendi esmakordsel külastamisel täpset diagnoosi teha, esitatakse kavandatav diagnoos praegusele vaatluslehele ja ajakohastatud diagnooside registrisse kantakse ainult esimese külastuse kuupäev.

· Diagnoos sobib pärast selgitamist.

· Juhul, kui diagnoosi tehakse ja salvestatakse lehele, asendatakse see teisega, vale diagnoos ületatakse ja uus diagnoos sisestatakse ilma esimese apellatsiooni kuupäeva muutmata

· Kui patsient on üheaegselt või järjestikku avastanud mitmeid haigusi, mis ei ole teineteisega etioloogiliselt seotud, siis pannakse need kõik nimekirja.

· Haiguse ülemineku korral ühest etapist teise (hüpertensiivse haiguse korral jne) korratakse registreeritud diagnoosi uuesti, näidates uut etappi.

· Kui patsiendi ravimisel tuvastatakse haigus, mille kohta patsient ei ole varem raviasutusele taotlenud, loetakse see haigus esmakordselt tuvastatuks ning märgistatakse "+" (pluss) märgiga lehel.

· Haigusi, mis võivad esineda ühel inimesel mitu korda (stenokardia, ülemiste hingamisteede äge põletik, abstsessid, vigastused jne), käsitletakse iga kord esmakordselt esimest korda "lehel" märgiga "+" ( pluss)

Operatsiooniline sektsioon.

· Patsiendi kaebused kontrollimise käigus registreeritakse üksikasjalikult, täpsustades iga kaebuse (lokaliseerimine, kestus, kiiritus, esinemise põhjus, valu iseloom).

· Selle haiguse ajalugu peaks peegeldama esinemise kestust, dünaamikat kontrollimise kuupäevaks, krooniliste haiguste korral - ägenemiste esinemissagedust.

· Elu ajalugu peaks peegeldama käesoleva haiguse seisukohalt olulisi andmeid, kliinilise diagnoosi koostamiseks vajalikke andmeid ja retseptiravimit

Objektiivse seisundi saavutamiseks viiakse läbi patsiendi kontroll, palpatsioon, löökriistad, auskklatsatsioon, arvutatakse NPV, mõõdetakse pulsisagedust, mõõdetakse vererõhku peamiselt mõlemal käel.

· Objektiivse eksami andmed peaksid diagnoosi kinnitama nii palju kui võimalik. Juhul, kui diagnoosi ei kahtle, tehakse täielik kliiniline funktsionaalne diagnoos.

· Diagnoos peab olema õigesti välja antud, mitte-üldine lühend ei ole lubatud.

· Kui diagnoos ei ole selge, võib teha eeldatava diagnoosi (mitmed diagnoosid), kuid enne eeldatava diagnoosi tegemist tuleb diferentsiaaldiagnostika järeldused kajastada.

· Erandjuhtudel võib 3 päeva jooksul välja anda diagnoosi, kuna "diagnoos ei ole selge", kuid see kliiniline olukord seab hädavajalikud diferentsiaaldiagnostika-, uurimis- ja raviprogrammide sektsioonid (on põhjendatud konsultatsiooni või osakonnajuhataja aruanne, ülevaatus VK-s).

· Eksamiprogramm tuleks koostada diagnoosi alusel

· Eksamiprogramm määratleb konkreetsed kliinilised ja biokeemilised uuringud, instrumentaalsete ja radioloogiliste uuringute erimeetodid, samuti eksamite kuupäevad.

· Kindlasti peegeldage režiimi ja toitumist.

· Farmakoloogilised preparaadid tuleb kirjutada ladina keeles, üksikannused, manustamissagedus ja manustamisviisid, näidustatud kursuse kestus.

· Patsientidel, kellel on soodusravimite katmine, peavad olema selgelt teadlikud ravimi väljakirjutamise mõistlikkusest uuringu päeval.

· Kindlasti peegeldage režiimi ja toitumist.

· Farmakoloogilised preparaadid tuleb kirjutada ladina keeles, üksikannused, manustamissagedus ja manustamisviisid, näidustatud kursuse kestus.

· Patsientidel, kellel on soodusravimite katmine, peavad olema selgelt teadlikud ravimi väljakirjutamise mõistlikkusest uuringu päeval.

Ajutise puude läbivaatamine:

· Kui patsient on tunnistatud võimekaks, peaks viimane kahtlemata kajastuma päevikusse (nii esmane kui ka järgnev).

· Kui patsient on tunnistatud puudega, väljastatakse isikutunnistus, tema number, päevad välja, järgmine osalus (kui patsiendil on mitu tööandjat, tema igale töökohale on kirjutatud tema isikut tõendav dokument ja andmed registreeritakse ambulatoorse kaardiga), Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 06.26.11 tellimus nr 624n.

· Uuesti läbivaatamine peegeldab patsiendi seisundi dünaamikat, kaebuste iseloomu muutusi, uute sümptomite tekkimist ja olemasolevate kadumiste teket, siis salvestatakse süsteemide selged ja täpsed objektiivsed andmed, kui neid on muudetud.

· Dünaamika peaks peegeldama uute kliiniliste sümptomite ja sündroomide tõlgendamist, saadud parakliiniliste uuringute tulemusi; et tõestada muutusi uurimis- ja ravi taktikas, puude uurimist.

· Patsiendi seisundi halvenemise korral analüüsitakse selle halvenemise põhjuseid.

Määratud diagnooside leht

31. detsember 1987

RAVIMVARA UUED VORMI SISSEJUHATUS

Ambulatoorsetes kliinikutes olevate esmaste arstlike dokumentide säilitamise lihtsustamiseks, et tagada selle ühtlustamine ja usaldusväärsus

1. Ambulatoorse arsti kaardi uus vorm f. N 025 / y-87 (1. liide).

2. Näidisjuhend ambulatoorse meditsiini kaardi uue vormi säilitamiseks - f. N 025 / y-87 (2. liide).

3. PSRS-i tervishoiuministeeriumi 4. oktoobri 1980. a. Määrusega nr 1030 kehtestatud esmase meditsiinilise dokumentatsiooni vormide nimekiri, mida täiendavalt kasutatakse muudetud versioonis (3. liide).

4. Esmakordse meditsiinilise dokumentatsiooni vormide loetelu, mis on välja jäetud NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi 04.10.80 N 1030 (4. liide) tellitud vormide loendist.

1. Liidu tervishoiuministrite ja autonoomsete vabariikide tervishoiuasutuste juhid:

1.1. Alates 1. aprillist 1988, et tagada ambulatoorse tervisekontrolli uue vormi kasutuselevõtmine kõigis ambulatoorse ametisse nimetava tervishoiuasutuses, tuleks neid vajadusel korrigeerida.

Kuni ambulatoorse meditsiinilise isiku uue vormi avaldamiseni säilitage vormide f andmed. N 025 / y, mis on heaks kiidetud NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi tellimusel 10.04.1980 N 1030, koos vajalike täiendustega olemasolevate vormide varude täielikuks kasutamiseks.

1.2. Juhib polikliinikute tervishoiuasutuste juhid, ambulatoorset tervisekontrolli uue vormi säilitamise korra.

1. Tervisliku seisundi säilitamise pideva jälgimise läbiviimine, terapeutilise ja diagnostilise protsessi kvaliteet. Täpsustamata diagnoosi korral paluge osakonnajuhatajatega konsulteerida patsientidega kolmandal haigusepäeval.

2. NSV Liidu tervishoiuministeeriumi profülaktilise ravi ja abi peadirektoraadile (kolleeg Kalinin VI) arendab 1. aprilliks 1988 välja ravimi ja psühho-neuroloogiliste apteekide, osakondade (kapid) ambulatoorse meditsiinilise registreerimise uue vormi.

3. NSV Liidu rahvatervise ministeeriumi meditsiinilise statistika osakonnale (1. veebruar 1988) vaadatakse läbi ambulatoorsete kliinikute esmase meditsiinilise dokumentatsiooni vormid.

4. Ukraina NSV tervishoiuministri hr A.E. Romanenko:

4.1. Alates 1. juulist 1988 kuni 30. detsembrini 1989 viiakse läbi eksperiment ambulatoorse patsiendi meditsiinilise kaardi uue vormi kasutuselevõtmise kohta Lvovi linna ambulatoorsete polikliiniliste asutuste töös.

4.2. Et tagada ettevalmistav töö ja süsteemne kontroll eksperimendi käigus.

5. Sotsiaigushügieeni ja -tervishoiu organisatsiooni direktor. N. A. Semashko t. Ovcharov V.К.:

5.1. Uurimiskavasse kaasata küsimus ambulatoorse meditsiinilise dokumendi uue vormi testimise kohta selle ladustamiseks patsiendi kätes.

5.2. Töötada välja eksperimendi rahvastiku arstiabi korraldamise kord ja esitada see heakskiitmiseks NSV Liidu tervishoiuministeeriumile 1. aprilliks 1988.

5.3. Korraldusliku, metodoloogilise ja nõustamisabi andmine katses osalevatele tervishoiuasutustele.

5.4. Kokkuvõtteks katsetulemused, mis käsitlevad ambulatoorse patsiendi uue meditsiinikaardi vormi kasutuselevõtmist ja säilitamist patsiendi kätes ning esitavad tulemused NSV Liidu tervishoiuministeeriumile enne 1. märtsi 1990

7. Korraldust võib korrutada vajaliku arvu koopiatega.

8. Arvestada ambulatoorse patsiendi ravikirja täitmise mudeli juhendi kehtetuks tunnistamist (f. N 025 / u), mis on heaks kiidetud 06/20/1983 N 27-14 / 70-83.

Tellimuse täitmise kontrollimine tuleb usaldada NSV Liidu tervishoiuministeeriumi meditsiinilise ja ennetava abi peadirektoraadi juhile. V.I. Kalinina.

ministeeriumi tellimusel

31.12.1987 N 1338

NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi tellimusel

31.12.1987 N 1338

INVALIDITA TP (SA) lööb. N

Osaleja TP UD. N

NSV Liidu tervishoiuministeerium

(meditsiiniasutuse nimi)

AMBULAATORI PATSIENDI MEDITSIINIKAKAART

patsiendi kood MF

1. Perekonnanimi __________________ 2. Nimi, perekonnanimi _____________________________

3. Sünniaeg ____________ 4. Tel. maja. ____ _________________

5. Aadress __________________________ 6. Töökoht (õppimine) _________________

7. Kliinilise läbivaatuse juurde lisatud:

7.1. Selles asutuses ___________________________________________________

(meditsiiniplatsi number / nimi)

7.2. Teises institutsioonis ___________________________________________________

GRUPP JA R-AKTSEERIVÄRV _____________________________________________

Reaktsiooni tüüp _________________________________________________________________

Vereülekanne (kui, mitu) __________________________________________

Vaktsineerimine (millal, mida) _____________________________________________________

SURGILISED SEKKUMISED _________________________________________________

Suhkurtõbi _____________________________________________________________

INFEKTSIOONILINE HAIGUS ____________________________________________________

Arstliku kaardi loenduse epikriis

Täisnimi _________________ Registreeritud selle kliiniku järelevalve all 19..

Koosneb disparaarsest vaatlusest: jah, ei (rõhuta). Grupp

Olemasolu ja puuetega grupp _______________________________________________

Põhiriski diagnoos: ______________________________________________

Avastamise kuupäev on 19..

Samaaegsed haigused nende avastamise kuupäevadega _____________________________

- Täiendatud täpsustatud diagnooside loendiga.

Kõige olulisemate diagnostiliste uuringute tulemused

Hospitaliseerimise üksikasjad

Lisateave
arst (kursuse omadused
haigused, ravi jne)

RECORD SHEET FINAL (uuendatud) DIAGNOOS

esimest korda
paigaldatud
diagnoosid
(kaubamärk
+)

kaasa arvatud
paigaldatud
esimest korda
ametialane eksam
(märkus +)

PROFIILI ANDMED INSPEKTEERIMINE

3. Nägemisteravus

4. Intraokulaarne rõhk

5. Kuulmispüsivus

7. Vererõhk

9. Suuõõne kontroll
(hammaste seisund)

10. Vereanalüüs:

11. Uriini analüüs:
valgul

14. Günekoloogiline uuring
leotada

15. sõrmeuuringud
rektum

RAVIMVORMIDE MÄÄRAMINE

MEETMED JA RAVIMVORMID

CALL TAUST

Ravimi nimi

RAVIINSPEKTSIOON (esmane)

Kuupäev _________________ Kaebused: _____________________________________________

Nahk: normaalne ____________________________________________________

Lümfisõlmed: ________________________________________________________

Liigesed: (un) muutus _____________________________________________________

Zev: puhas, hüperemic. Tsoilid: normaalsed, lahtised, laienenud

Hingetõmmete arv. mõne minuti pärast Kopsudes: vesiculaarne hingamine. palju,

(kuiv, sumin, viled, märg, hääl). Löökpillide igavus

heli valdkonnas _____________________________________________________________

Heart sounds: selge, selge, summutatud, (I, II), aktsent II t. Aorta; müra

süstoolne - teisel parempoolsel interkuplaanil asuval ülaosas, diastoolne - edasi

ülemine, Botkini koht: III ja IV toonid ülaosas. Istuv istung lamades..

Pulss _______________ lööki. minutis rütmiline, täidis ja pinge

rahuldav, hea, pinge. ________________________

Keel: puhas, niiske, vooderdatud valge, kollakasvalge õitega, kõht pehme,

paistes; palpatsioon - difuusne, piiratud valu epigastriinis, in

kõhupiirkonna keskmine ja alumine kolmas osa (paremal, vasakul, keskel) paremal

Hypochondrium, Chauffard tsoon __________

Lihasekaitse _____________________________________________________________

Maks ei palpeerub, ulatub hüpohondriumist. vaata serva.

Tool: normaalne, ebastabiilne. Kõhukinnisus, spastiline, atooniline.

Urineerimine on normaalne, valulik, sagedane.

Lisateave: ______________________________________________________

_____________________ D-klassi vaatlused (D1, D2, D3) ____________________

B / l N _______________________ Tähtaeg ______________________________

Aktiivne külastus _____________________ korratakse külastamist _____________________

STAKE EPIKRÜÜS VKK-s

Kuupäev ________________ b / lehel alates __________ kuni __________ päeva ____________

Riigi dünaamika ja läbiviidud ravi _____________________________________

Vajab laiendama b / lehte "." 19.. g.

KONSULTATSIOONINÕUDED FILIAAL

Kuupäev ___________________ Inspekteerimisandmed _____________________________________

Soovitused arstile _________________________________________________

Ekspertöö lahendus: b-nimekiri pikendati alates _____________ kuni _______________________

Pea filiaal _________________________________

KARDIOLOOGILISE INSPEKTEERIMINE (primaarne)

Kuupäev _______________ Kaebused _________________________________________________

Nahk: normaalne ________________ värv ____________________________

niiskus ____________________________ tumenemine ____________________________

Lümfisõlmed __________________________________________________________

Liigesed: (ei) muudetud _______________ (ilma) valuliku ______ värvi ________

konfiguratsioon salvestatud (puudub) _______________ tumenemine ______________________

kontraktuur, anküloos ________________________________________________________

Zev _________________________________ Tonsils _____________________________

Kopsud: vesikulaarne hingamine, vilistav hingamine (kuiv, märg, helin) __________

Kardiovaskulaarsüsteem: südame piirid _________________________________

Impulss ____ võidab. mõne minuti pärast (mitte) rütmiline, täidis (ei) rahuldav ___

hea ___________ pingeline apikaalne impulss __________________________

Toonid _______________ Toon aktsent ______________ müra _____________________

üle suurte laevade ____ AD: istu ____ leides ____ vasak käsi ____ õige ___

Maks _________ ulatub hüpohondriumist ___ cm-ni, _____ tihendatakse ________

Põrna __________________ Närvid __________________________________________

S. Pasternatskiy __________________ urineerimine __________ juhataja ________

__________________________________________ D-grupi vaatlused (D1, D2, D3)

B / l N ________ Tähtaeg _______________ Aktiivne külastus ______________________

Doktor _______________________ Valimisaktiivsus kliinikusse __________________________

REVMATOLOOGIA KONTROLL (esmane)

Kuupäev _______________ Kaebused _________________________________________________

Nahk: normaalne ________________ värv ____________________________

niiskus _________________ tumenemine ___________ Lümfisõlmed ________

Liigesed: (ei) muudetud _______________ (ilma) valuliku ______ värvi ________

konfiguratsioon salvestatud (puudub) _______________ tumenemine ______________________

Liigese düsfunktsioon ___________________________________________________

Zev _________________ Tonsils ___________ Lung: __________________________

Kardiovaskulaarsüsteem: südame piirid _________________________________

Impulss ____ võidab. mõne minuti pärast (mitte) rütmiline, täidis (ei) rahuldav ___

hea ___________ pingeline apikaalne impulss __________________________

Toonid __________ Accent ________ toones ______________ mürasid __________________

üle suurte laevade ____ AD: istu ____ leides ____ vasak käsi ____ õige ___

Maks ___________ ulatub hüpohondriumist ______ cm-ni, __________ tihendatakse

Vigastus _________________ Põrna ______________ Neerud _________________

S. Pasternatskiy __________________ urineerimine __________ juhataja ________

__________________________________________ D-grupi vaatlused (D1, D2, D3)

B / l N ________ Tähtaeg _______________ Aktiivne külastus ______________________

Doktor _______________________ Valimisaktiivsus kliinikusse __________________________

ENDOKRINOLOOGIA KONTROLLIMINE (esmane)

Kuupäev _______________ Kaebused _________________________________________________

Ehitage ____________ kõrgus ______________ cm, kaal __________________ kg.

lihaste toon ______________________ rasvumise määr ___________________

Nahk: normaalne, turgor ______, naha ja limaskestade värvimine ___

__________ niiskus _____________, pigmentatsioon __________, ödeem ___________

Sekundaarsed seksuaalomadused: kooskõlas soo ja vanusega, vähearenenud,

enneaegselt arenenud, libiido, suguelundite juurdekasv, menstruaaltsükkel ______

Kilpnäärme liigutused: muutused ei muutunud, I, II, III, IV art, järjepidevus suurenes

____, liikuvus ______, valulikkus ______, sõlmed ______, tahhükardia ____,

_______ kaalulangus, käte värisev _________ exophthalmos, Graefe sümptom jne. ___

Näo ja jäsemete turse _______, kuiv nahk ______, chilliness ______,

unisus ________, kõhukinnisus __________. Kopsud: vesikulaarne hingamine ________

vilistav hingamine (kuiv, märg, helin) _____________________________________________

Kardiovaskulaarsüsteem: _________ südamehaigused, _____________________ müra

HELL ____________ mm Hg st. Impulss __________ lööb. minutite kaupa (mitte) rütmiline ______

Kõhu: pehme, ___________________, valulik _____________________________

Maks _________________________ Põrna __________________________________

Neuropsühhiaatria staatus ___________________________________________________

Lisateave _______________________________________________________

B / l N ________ Tähtaeg _____ Aktiivne külastus ________ korduv osalus ________

OTOLAARNGOLOOGILINE KONTROLL (esmane)

Kuupäev _______________ Kaebused _________________________________________________

Nina hingamine ____________________________________________________________

Nina: muutusi pole; sisaldab ____________________________ eraldatud

limaskesta ________ värvus, pääärtuslik (no), hüperemic, atrofeerunud; _______

polüübid: ninakinnisus on olemas, puudub ______________________________

nina vaheseina: muutumatu, kumer (mõõdukalt, järsult), paremal

Ninaverejooks: muutmata ___________________________________________________

adenoidid 1, 2, 3 s; muud üksused ____________________________________

Kurgus: muutumatu, limaskesta ____________________________________________

Tonsils (D, C) ______________________ Lümfisõlmed __________________

Häälfunktsioon ___________________________________________________________

Härg: muutmata ______________________________________________________

Kõrvad: muutusi pole; välimine kõrv (D, C) _____________________________________

kuulmiskanal (D, C) ______________________________________________________

sääreluu: muutusi pole (D, C) ___________________________________

kuulujutt: sh. D _______ m; C __________ m; rr D _______ m, C ______ m.________

Tuning-kahvliõpe _______________ Vestibulaarfunktsioonid ___________

Lisateave _______________________________________________________

Käimasolevad manipulatsioonid ______________________________________________________

B / l N ________ Tähtaeg _______________ Aktiivne külastus ______________________

Doktor _______________________ Valimisaktiivsus kliinikusse __________________________

OCCLERI KONTROLL (esmane)

Kuupäev _______________ Kaebused _________________________________________________

Teravus Parem silm Vasak silm

ilma korrespondentita _______ koos korruptsiooniga _______ ükski korrespondent ______ koos korriga ________

Orbitaine, silma positsioon, lokomotooriaparatuur: norm (D, C) ___________________

Silmalaud: norm (D, C); tsiliaarne äär: paksendatud, kaalud, haavandid, trikhiaas (D, C);

konjunktiivi sajand: normaalne, hüperemiaalne (D, C); tühjenemine: ei, natuke;

limaskestapõletik, vahukad (D, C) ____________________________________

Lacrimal organs: norm (D, C); läbitavus: aktiivne, passiivne (D, C)

Sclera: norm (D, C), konjunktiiv, segatud (D, C) ______________________

Sarvkesta: läbipaistev, läbipaistmatus (D, C) ______________________________________

Esikaamera: madal, sügav, ebaühtlane (D, C): niiskus. läbipaistev

Iris: norm (D, C) ___________________ õpilane: norm (D, C) ________________

Objektiiv: läbipaistev (D, C), osaliselt hägune, nõel, täielikult (D, C) _________

Klaaskeha: läbipaistev (D, C), hõre, hajuv, ujuv, karm, õhuke

(D, C) _________________ Silmade põhi: nägemisnärvi (D, C) __________________

laevade (D, C) __________________ võrkkesta (D, C) ______________________________

Vaateväli: normaalne, muudetud (vt joonist) ____________________________________

Intraokulaarne rõhk ______________________________________________________

Käimasolevad manipulatsioonid ______________________________________________________

│ Visuaalsete väljade skeem

B / l N _______________________________ Tingimused _____________________

Aktiivne külastus _______________________ Valimisaktiivsus kliinikus _______________

NEUROPATOOGIA KONTROLL (esmane)

Kuupäev _______________ Kaebused _________________________________________________

Staatus ______________ HELL ________________ mm.rt. st. Impulss __________ lööb. m

Teadvus: selge, stuupor, stuupor, kooma __________________________________

Võrdsed õpilased, anisokoria (D, C). Puudub diploopia. Silmamurdude liikumine

täis, piiratud kuni külgedeni. Reaktsioon valgusele: elus, loid,

5. paar: väljumiskohad on valusad D-1, 2, 3. P-1, 2, 3 ______________________

7. paar: sümmeetriline nägu, asümmeetriline, perifeerne parees, keskne

8. paar: nüstagm, tinnitus, normaalne kuulmine, vähenemine, puudumine,

pearinglus, süsteemne, mittesüsteemne ______________________________________

9-10 paarid: neelamine on normaalne, lämbumine, toit valatakse läbi nina,

husky hääl, nina, aphonia _____________________________________________

12. paar: keele kõrvalekaldumine paremale, vasakule. Hüpotroofia D _____ koos ____ poolega

Meningeaalsed sümptomid: ei, on; jäik kael, sm Kernig,

Tundlikkus: hüpoteesia, anesteesia, hüperesteesia, Brudzinsky __________

Refleksid: ülemistelt osadelt _____________ madalam ________________________

Patoloogilised tunnused: ei, seal on _____________________________________________

Koordineerimine: norm, mis langeb Rombergi positsiooni, kukub paremale; vasakule;

puudutab kui paltsenosovõi katse D _______ koos ________ ataksiaga __________

Aphasia: motoorne, sensoorne, amnestic. Apraksia, asteriognoos ___________

Liikumishäired: ei, on olemas. Gipiplegia __________ Parapleegia __________

Tetraplegia _______ Monoplegia ______ Hemiparees ________ Paraparees ________

Tetraparesis ____________________________ Monopareis ___________________________

Taimne närvisüsteem: dermograafism roosa, punane, valge, lai,

kitsas, kiiresti kaduv, peopesa hüperhidroos, peatus _________________________

Emotsionaalne kera: emotsionaalselt paindlik, ummikud, letargia, adanamiia;

Perifeerne närvisüsteem: Lassega sümptom _____________________________

Sümptom Neri _________; sümptom maandumine ____________ ja teised sümptomid _________

Selja lihaste seis ______________, seljaaju liigutuste maht ____________

Käimasolevad manipulatsioonid: _____________________________________________________

B / l N ________ Tähtaeg _______________ Aktiivne külastus ______________________

Arst _______________________ korduv välimus ______________________________

SURGEONI INSPEKTEERIMINE (esmane)

Kuupäev _______________ Kaebused _________________________________________________

Nahk katab ____________________________________________________________

Lümfisõlmed __________________________________________________________

Liikumisorganid: ülemised otsad _________________________________________

alajäsemed ___________ (värvus, katkendlik katkemine, nahatemperatuur

katted, pulsatsioon, veresoonte süsteem) ____________________________________

Liigesed: (un) muutus ______________________________________________________

Keel: puhas, kaetud, märg ja kuiv _______________________________________

Kõhuõõne: pehme, paistes, palpatsioonvalu valu, piiratud ____

Lihase kaitse: ____________________________________________________________

Maks: (ei) palpable ___________________________________________________

Tool: normaalne, ebastabiilne, kõhukinnisus ______________________________________

Rektaal: (väljaheide, hemorroidid, infiltratsioon, digitaalne

uurimine, palpatsioonipiirkond. koksi) _______________________________________

Lisateave _______________________________________________________

Käimasolevad manipulatsioonid ______________________________________________________

B / l N _________________________ Tähtaeg _________________________________

Aktiivne külastus ________________ Valik kliinikusse _____________________

UROLOOGIA KONTROLL (esmane)

Kuupäev _______________ Kaebused _________________________________________________

Objektiivsed andmed: keel ________________________, mao ____________________

neerud _____________________________, põis _________________________

Välised suguelundid ____________________________________________________

Väljastus ______________________ uriin _________________ prostata ____________

Uriini analüüs __________________________ veri __________________________________

Instrumental examination _______________________________________________

B / l N _________________ Aeg __________________ Arsti allkiri _______________

Kuupäev _________________________ │ Uuring

CONTRIBUTOR gripi, ägedate hingamisteede infektsioonide, stenokardia (esmase)

Kuupäev _________________ kliinikus, kodus (rõhuta)

Kaebused: peavalu, külmavärinad, nohu, valu

silmad, rind, lihased, köha, kurguvalu.

mõõdukas, tugev, väike nõrkus ______ (režiim: voodi, kodu,

Start: äkiline, järk-järguline, pärast ambulatoorset ravi)

_________ kraadi C, pulss ________ AD _________

Üldtingimus: rahuldada.

Kell raskusjõud, raske. Tsoilid: paistes

ülitundlikud rünnakud _______________________

Nahk: kuiv, märg, puhas _________________

Heart: Toonid on selged, summutatud, kurdid _______

Kopsud: vesiculaarne hingamine, kõva vilistav hingamine

(kuiv, märg, helin) ____________________

Kõhuvalu: pehme, valutu, valulik,

Diagnoos: esmane ____________________________ B / l N ______________________

______________________________________________ alates _____ kuni ______ 19.

Aktiivne külastus, valimisaktiivsus

Arst ___________________ (perekonnanimi) Kuupäev ________________________

Korduv külastus (kliinikus, kodus) "." _________________ 19..

Kaebused _______________________________________ Ravi ______________________

Üldine tingimus ______________________________ ______________________________

T ________ deg. Pulsiga ________ A / D _________ ______________________________

Objektiivselt: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ Survey _________________

Diagnoos ______________________________________ ______________________________

B / l _______ kuni ________________ 19.. Konsultatsioon _________________

Arst _________________________________________ ______________________________

Korduv külastus (kliinikus, kodus) "." _________________ 19..g.

Kaebused _______________________________________ Ravi ______________________

Üldine tingimus ______________________________ ______________________________

T ________ deg. Pulsiga ________ A / D _________ ______________________________

Objektiivselt: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ Survey _________________

Diagnoos ______________________________________ ______________________________

B / l _______ kuni ________________ 19.. Konsultatsioon _________________

Arst _________________________________________ ______________________________

Kuupäev _________________________ │ Uuring

Kuupäev _________________________ │ Uuring

Kuupäev _________________________ │ Uuring

ministeeriumi tellimusel

31.12.1987 N 1338

Uue meditsiinikaardi vormi kohta

OUTPATIIVNE PATSIENT N 025 / U-87

Ambulatoorne meditsiiniline dokument on patsiendi tervislikku seisundit peegeldav peamine dokument ja see täidetakse kõigile, kes selle haiglasse esmakordselt taotlevad.

Iga kliinikus oleva patsiendi kohta on üks meditsiiniline dokument, olenemata sellest, kas teda ravib üks või mitu arsti.

Kaart on täidetud kõikides ambulatoorse raviasutustes, üldistes ja spetsialiseeritud asutustes, linna- ja maapiirkondades, meditsiinikeskustes.

1. Ambulatoorne meditsiiniline aruanne täidetakse:

- tuberkuloosirajatistes - primaarsetes ja nõuandevates patsientidel; tuberkuloosihaige patsiendi meditsiinikaart (f. N 081 / y) täidetakse tuberkuloosivastase võitlusega registreeritud kontinentidega;

- dermatoveneroloogilistes asutustes - nahahaigustega patsientidel ja konsulteerimiseks nimetatud patsientidel; patsientidel suguhaiguste täidetud kaardilt suguhaigus patsientidel (p 065 N / in.) patsientidele seenhaigusi - ambulatoorse kaardi seenhaiguste (065-1 N f / y.);

- günekoloogilistel patsientidel ja naistel, kes taotlesid raseduse katkestamist; rase naise ja noorukite individuaalne kaart on täidetud rasedatele naistele ja noorukitele (f. N 111 / y).

2. Ambulatoorse patsiendi meditsiinikaardi asemel feldsher-sünnitusabikeskustes ja tervisekeskustes hoitakse ambulatoorsete arstide registrit (f. N 074 / y).

Uute meditsiiniliste dokumentide samaaegse kasutuselevõtmisega ambulatoorsete kliinikute töösse on selle esikülje täitmiseks kaasatud kõik meditsiiniregistrid, linnaosaõed ja meditsiinitöötajad (passiandmed). Peaõde vastutab kogu töö eest ja ravi osakondades vanemõed.

Ambulatoorne arstlik dokument sisaldab pikaajalise teabe vorme ja operatiivteabe vorme. Pikaajalise teabe vormid sisaldavad signaalimärke, lõplike diagnooside protokolli, ennetavate uuringute andmeid ja narkootiliste ainete väljakirjutamist. Need on eelnevalt kinnitatud (printimiseks) meditsiinikaardi kõvasse kattekihis. Tühjad operatiivset infot sisaldavad vormistatakse vahelehtede salvestamise patsiendi esimese ravi järgmised spetsialistid: linnaosa arst, kardioloog, reumatoloog endokrinoloog, kirurgia, uroloogia, neuroloog, kõrvaarst, optometrist ja gripi patsiendi kõrva, ägeda respiratoorse haiguse, stenokardia, salvestamine konsultatsiooni peas. osakond, lava epikrisus VKK-is, korduv külastus. Operatiivinformatsiooni vormid liidetakse täidetud vormis ambulatoorse kaardi kammkarbiga, kui patsient pöördub ambulatoorse vastuvõtu ja kodus asuvate spetsialistide poole.

Pikaajaline teave patsiendi kohta.

Vormi "Signaali märgid" täidab ükskõik millise eriala arst käesolevas lehel loetletud märkide olemasolu või tuvastamiseks. Sisestatud andmed kinnitavad arsti allkiri ja pitser.

Viimase (täpsustatud) diagnooside protokolli täidavad kõigi haiguste erialade arstid, kelle kohta patsient esitas aruandeaasta jooksul sellele asutusele. Patsiendile esimest korda elus leitud haigus peetakse esmakordselt identifitseerituks ja märgistatud tähisega "+" (pluss). Samal ajal, kui haigus tekib haigusseisundiga kokkupuutumisel, siis märgitakse "+" kolmas veerg; kui haigus avastatakse arstliku läbivaatuse käigus, siis märgitakse "+" nelja kasti. Haigused, mis võivad tekkida uuesti mitu korda (kurguvalu, gripp, ägedad hingamisteede nakkused, kopsupõletik, trauma jne) kui neid peetakse esmakordselt kindlaks tehtud ja on tähistatud "+" (pluss). Korduv haigus, millega patsient eelnevatel aastatel ravitud aruandeaastal tema ravimisel on jälle nimekirja kantud, kuid millele on lisatud märge "-" (miinus).

Juhul kui arst saab panna täpset diagnoosi patsiendi esimesel kõne praegusel lehel on kirjalikke märkusi eeldatavad diagnoosi salvestamise lehel veelgi diagnoos pannakse ainult pärast esimese visiidi. Diagnoos sobib pärast selgitamist.

Juhul, kui diagnoosi tehakse ja salvestatakse lehele, asendatakse see teisega, vale diagnoos ületatakse ja uus diagnoos sisestatakse ilma esimese apellatsiooni kuupäeva muutmata.

Kui patsient on üheaegselt või järjestikku avastanud mitmeid haigusi, mis ei ole teineteisega etioloogiliselt seotud, siis pannakse need kõik nimekirja.

Vorm "Prof. Inspektsiooni andmed" täidetakse iga-aastaste ennetavate uuringute käigus. See on mõeldud 5 aastaks. Uuring viiakse läbi 15. atribuudid (pikkus, kaal, nägemisteravus, silmasisese rõhu kuulmiskontrolli, pneumotachometry, vererõhk, EKG, kontrolli suuõõne, vereanalüüs, uriinianalüüsi, rindkere röntgen, mammograafia, günekoloogiline läbivaatus koos võttes mustamine, digitaalne uurimissuund soolestik). Uuringu tulemused kantakse jooksva aasta veergu kontoris, kus patsient on uuritud või uuritud.

Lehe filmima sihtkoha narkootiliste ja ravimeid, mis võivad tekitada sõltuvust, mis sisaldab kõiki andmeid raviarst kliinikud (olenemata eriala) narkootiliste ja kõigi teiste ravimitega, mis võivad tekitada sõltuvust (nimekiri on kuulutatud teabe tervishoiuministeeriumi tähtede NSVL, liidu tervishoiuministeeriumid ja autonoomsed vabariigid, piirkondlike ja piirkondlike tervishoiu osakondade juhid).

Narkootikumide määramise kehtivuse kontrollimine (punkt 3.5. NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi tellimusest, 29. jaanuarist 1987 N 149-DSP) on usaldatud meditsiiniliste asutuste juhatajad.

Kõikidel juhtudel peavad vormi kõik veerud olema selgelt täidetud ja suletud arsti allkirjaga.

Lisab "ülevaatus terapeut", "vastu gripp patsiendi kõrva, ägedad hingamisteede nakkused, kurguvalu", "ülevaatus kardioloog", "ülevaatus reumatoloog", "kontroll endokrinoloog" täidetud esmane ravi arstid terapeutilise profiiliga. Patsiendi uurimisel või füüsilise läbivaatuse läbiviimisel tuleks järgida vormis kättesaadavat plaani. Iga märk - norm on alla joonitud ja patoloogia sisestatakse vastavasse veergu. Patsiendil teisel ravimisel täidetakse "uuesti läbivaatamine". Uue läbivaatamise tulemuste salvestamisel sisestatakse ainult patsiendi seisundi muutuste dünaamika, uuringu, ravi ja töövõime kontrollimise andmed. Kõik need sissekandid on patsiendi pöördedelt terviklikult liimitud meditsiinikaardi kattele.

Lahtri "Stage epicrisis on ICV" täidab arst, kes tegeleb ajutise puude läbivaatamise küsimustega. Selle vooderdise tagakülg on ette nähtud "osakonna juhataja konsultatsiooniks", mis annab soovitusi täiendava uurimise, diagnoosi, ravi, taastusravi, töövõime ja tööhõive uurimise kohta.

Lisab "ülevaatus kirurg", "ülevaatus kõrvaarst", "Külastage silmaarsti", "Külastage neuroloog", "Survey uroloog" täidetud esmane ravi spetsialistid. Need täidetakse samal viisil nagu terapeutiliste arstide jaoks mõeldud lisad. Tagasisaatmise protokollid tehakse täiendavatel vormidel "Korduv kontroll".

Testide ja uuringute tulemused, statsionaarse ravi lõplikud jooned liimitakse meditsiinilisse registrisse.

Liner "Census haiguslugu meditsiinilise kaardi" sisestamise informatsioon patsiendile institutsioon heaks kiidetud uute meditsiinilisi andmeid ambulatoorse kui ka disaini meditsiinilise arhivaalide. Seda täiendab täpsustatud diagnooside nimekiri.

Haiglast patsiendile hospitaliseerimisel koos kliinikuga viiakse kaart haiglasse ja salvestatakse statsionaarse arsti kaardi. Pärast patsiendi haiglas või tema surma lõppemist pöördub haigla arstliku kirurgilise arsti poole haiglasse haiglasse. Patsiendi surma korral tehakse samaaegselt arstliku surmatunnistuse väljastamisega kaardil kuupäeva ja surma põhjustaja. Surnud isikuandmed eemaldatakse olemasolevast kaardifailist ja viiakse arsti juurde.