Dokumendid kontorisse 2003 / Juhised meditsiinilise kaardi patsiendi ambulatoorseks kasutamiseks

Võimsus

ja sotsiaalne areng

kuupäevastatud 11.22.2004 N 255

ARUANDEVORMI N025 / U-04 täitmisel

"AMBULAATORI PATSIENDI MEDITSIINILINE KAART"

Ambulatoorne meditsiiniline dokument (edaspidi kaart) on patsiendi peamine meditsiiniline dokument, mida ravitakse ambulatoorsena või kodus, ja see täidetakse kõigil patsientidel esimesel meditsiiniabi taotlemisel selles meditsiinis.

Iga kliiniku patsiendi kohta säilitatakse üks meditsiinikaart, hoolimata sellest, kas seda ravib üks või mitu arsti.

Kaardid on säilitatud kõikides ambulatoorse raviasutusse kuuluvates asutustes, üld- ja spetsialiseeritud, linna- ja maapiirkondades, sealhulgas esmaabipunktid (edaspidi "FAP"), meditsiini- ja meditsiinipersonali ametikohad, kaardid asuvad registris vastavalt piirkonna printsiibile. Värbamisõigust omavate kodanike kaardid sotsiaalteenused on tähistatud tähega "L".

Kaardi tiitelleht täidetakse meditsiiniasutuse registris, kui patsient esmalt otsib meditsiinilist abi (konsultatsioon).

Meditsiiniasutuse täielik nimi kantakse kaardi tiitellehele vastavalt registreerimisdokumendile ja OGRN-koodile.

Sisestatakse kaardi number - meditsiiniasutuse kehtestatud kaardikonto individuaalne number.

Rida 1 "Kindlustus meditsiiniline organisatsioon" on märgitud kindlustuspoliisi OMS välja andnud kindlustusseltsi nimi.

Rida 2 vastab OMS-i ravikindlustuspoliisi numbrile vastavalt esitatud eeskirja vormile.

3. reas kinnitab kasu kood.

4. reas on Vene Föderatsiooni pensionifondi kodaniku isikliku kontode (SNILS) kindlustusnumber, mis on moodustatud sotsiaalteenuste komplekti vormis riikliku sotsiaalabi saamise tingimustele vastavate isikute föderaalregistrist (17. juuli 1999. aasta seadus nr 178-FZ "O riiklik sotsiaalabi "; Venemaa Föderatsiooni 2004. aasta seadus, nr 35, artikkel 3607).

Kodaniku perekonnanimi, eesnimi, isikuine, tema sugu, sünnikuupäev, alalise elukoha aadress Vene Föderatsioonis täidetakse isikut tõendava dokumendiga.

Kui kodanikul ei ole alalist elukohta Vene Föderatsioonis, tuleb märkida registreerimiskoht viibimise riigis.

Telefoninumbrid (kodus ja töös) salvestatakse patsiendi sõnadest.

Esitatavale dokumendile kantakse reale 13 "Soodsema tagatise saamise õigus (nimi, number, seeria, kuupäev)" ja 14 "Puue".

Rida 14 sobib patsiendirühmale.

Joonisel 15 tehakse märge töökoha, asukoha kohta. Kui aadress või töökoht muutub, on lõige 16 täidetud.

Seejärel täidab kaart meditsiinitöötaja (kohalik arst, erialaarst, arstiabi abipersonal, üldarst), kes viib läbi patsiendi seiret.

Paragrahvi 17 "Haigused, mida ravitakse arstliku abivahendiga" all loetletud haigused, mis näitavad arstlikus asutuses ravivõimaluste ravimisega seonduvaid haigusi, koos patsiendi ambulatoorse jälgimisega tegeleva arsti asukoha ja allkirjaga.

Selle tabeli sissekanded tehakse "järelkontrolli loendist" (arvestusvorm N 030 / y-04).

Rida 18 täidetakse vastavalt laboriuuringute tulemustele.

Rida 19 täidetakse kindlaksmääratud ravimi talumatuse arstitõendi või vastavalt patsiendi kohta.

Haiglast patsiendile hospitaliseerimisel koos kliinikuga viiakse kaart haiglasse ja salvestatakse statsionaarse arsti kaardi. Pärast patsiendi haiglas või tema surma lõppu naaseb polikliinikust ambulatoorselt meditsiiniline kaart haiglas oleva arsti epikriisiga.

Patsiendi surma korral tehakse samaaegselt arstliku surmatunnistuse väljastamisega kaardil kuupäeva ja surma põhjustaja.

Surnud isiku meditsiinilised andmed eemaldatakse olemasolevast kaardifailist ja viiakse arsti juurde, kus neid hoitakse 25 aasta jooksul.

Patsiendile võib punkti 17 tabelis sama haiguse puhul jälgida mitut spetsialisti (näiteks peptilise haavandi, kroonilise koletsüstiidi korral ja kirurgi puhul), selle haiguse registreerib üks kord spetsialist, kes viis esimest korda kliinilise järelevalve all. Kui patsiendil esineb mitut etioloogiliselt mitteseotud haigust ühes või mitmes spetsialistikas, siis asetatakse need kõik tiitellehele.

Kui patsient muudab haiguse olemust (näiteks südamehaiguste südamehaigused liidetakse hüpertensiivse haigusega), siis viiakse uus diagnoos avalehele ilma registreerimiskuupäevata ja vanane rekord on välja jäetud.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata lõplike (täpsustatud) diagnooside lehtedele, kus kõik erialade arstid registreerivad diagnoosi, mis tehti kliiniku esimese külastuse ajal ja koduvõrgu kohta antud kalendriaastal, sõltumata sellest, millal diagnoosi tehti: esimese või järgneva visiidi ajal või eelmistel aastatel.

Juhtudel, kui arst ei saa patsiendi esmakordsel külastamisel täpset diagnoosi teha, esitatakse kavandatav diagnoos praegusele vaatluslehele ja ajakohastatud diagnooside registrisse kantakse ainult esimese külastuse kuupäev. Diagnoos sobib pärast selgitamist.

Juhul, kui diagnoosi tehakse ja salvestatakse lehele, asendatakse see teisega, siis vale diagnoosi ületatakse ja uus diagnoos sisestatakse ilma esimese apellatsiooni kuupäeva muutmata.

Kui patsient on üheaegselt või järjestikku avastanud mitmeid haigusi, mis ei ole teineteisega etioloogiliselt seotud, siis pannakse need kõik nimekirja. Haiguse ülemineku korral ühest etapist teise (hüpertensiooniga jne) korratakse registreeritud diagnoosi uuesti, näidates uut etappi.

Kui patsiendi ravimisel tuvastatakse haigus, mille kohta patsient ei ole varem raviasutusele taotlenud, siis peetakse sellist haigust esmakordselt tuvastatuks ning see märgitakse "+" (pluss) märgiga "lehel".

Haigused, mis võivad esineda ühel inimesel korduvalt mitu korda (stenokardia, ülemiste hingamisteede akuutne põletik, abstsessid, vigastused jne), loetakse esmakordselt esmakordselt identifitseeritud ja märgistusel "+" (pluss )

Kõik muud meditsiinilise kirje andmed sisestatakse arstide poolt ettenähtud aja järgi praeguste vaatluste järjekorras.

Siin registreeritakse ka spetsialistide konsultatsioone, meditsiinikomisjoni jne.

Ambulatoorse patsiendi meditsiinilised andmed, lapse arengu ajalugu salvestatakse registris: polikliinikutes - jaamades ja tänavatel, majades, korterites; keskosakondade haiglates ja maapiirkonna kiirabi jaamades - asulates ja tähestikus.

Meditsiiniline dokumentatsioon

Meditsiiniline kaart - meditsiiniline dokument, milles osalevad arstid registreerivad patsiendi haiguslugu ja talle määratud ravi. Ambulatoorne meditsiiniline dokument on patsiendi peamine arstlik dokument patsiendil, kellel on ambulatoorsed uuringud ja ravi. See on täidetud iga patsiendi jaoks esimesel haiglate arstiabi taotlusel. Ambulatoorne meditsiiniline register sotsiaalteenuseid pakkuvatele kodanikele on tähistatud tähega "L".

Meditsiiniline dokumentatsioon on dokumentide kogum, mis on mõeldud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, rehabiliteerivate, sanitaar- ja hügieeninõuete ning muude meetmete tulemuste registreerimiseks. See võimaldab teil seda teavet koguda ja analüüsida. Meditsiiniline dokumentatsioon on aruandekohustuslik ja selle omanik on meditsiiniasutused, mistõttu on vastavate dokumentide ebaõige ettevalmistamise eest vastutavad arstide arstid.

Sisu

Venemaal

Meditsiinikaardi roll

Arstliku ajaloo õige juhtimine on arsti jaoks suure haridusliku väärtusega, suurendades tema vastutustunnet.

Lisaks on meditsiiniline dokument mitmete õiguslike toimingute aluseks.

Meditsiinilise arvestuse ebatäpne täitmine või kaotamine võib põhjustada mõistlikke patendinõudlusi. Kui hooletu suhtumine tööülesannete mõned haiglad leitud tava "kaotus tervisekaart" (halvas kliiniline - varjata ravivigade vigu määrates (ravimid, protseduurid), retseptiravimeid on vastuolus kehtiva üks ja nii edasi.).

Meditsiiniliste dokumentide turvalisuse parandamise üheks vahendiks on elektrooniliste meditsiiniliste andmete sisestamine. Ühelt poolt saate elektroonilises dokumendis jälgida muudatuste kronoloogiat. Teisest küljest ei ole elektroonilisel kujul väljastatud meditsiiniline dokumentatsioon seaduslikku jõudu.

Ambulatoorsed andmed

See pannakse igale registreeritud ambulatoorsele kliinikule. Kliinikus (ambulatoorsed kliinikud, konsultatsioonid) sisestatakse iga külastuse kohta lühike teave patsiendi kaarti (ravi eesmärgil, regulaarne kontroll jne). Ambulatoorse meditsiini kaardi täidavad kõik ambulatoorset vastuvõttu omavad linna- ja maaasutused ning tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi kehtestatud vorm (registreerimisvorm nr 0.25 / y-04 [1]). Sarnased vormid on kinnitatud spetsialiseeritud asutustele. Vorm N 025 / u kaotati kehtivuse tõttu NSV Liidu tervishoiuministeeriumi korralduse nr 316/31, 31.12.1987 N 1338, mis kinnitas vormi N 025 / у-87. Kõlblikkusaeg - 5 aastat. Tervishoiuministeeriumi NSVL ordeni 31.12.1987 number 1334 tegelikult kadunud jõu seoses avaldamise järjekord Tervishoiuministeerium Venemaa Föderatsioon 22.11.2004 N 255, N 025 kinnitatud kujul / u-04 "Medical ambulatoorset kaarti" ja juhend selle täidise.


Ambulatoorne arstlik dokument sisaldab pikaajalise teabe vorme ja operatiivteabe vorme.

  • Pikaajalise teabe vormid sisaldavad signaalimärke, ajakohastatud diagnoosiandmeid, ennetavate uuringute andmeid ja retseptiravimite loendit. Need vormid on kinnitatud kaardi kaanel.
  • Tühjad vormistatakse operatiivset infot sisaldavad lisab registreerimise esimese ravi patsiendile kunsti, samuti patsiendi lisab gripp, äge respiratoorne haigus, stenokardia, salvestamine konsultatsiooni osakonnajuhataja, lavastatud epikriza meditsiiniliseks nõuandekomitee, korrates liner. Ambulatoorse meditsiini kaardi lülisamba külge liimitakse operatiivinformatsiooni vormid, mis täidetakse nii palju, kui patsient pöördub ambulatoorse sisserände ja kodus asuvate spetsialistide poole.

Statsionaarse meditsiinikaart

Valmistati iga taotleja haiglasse, olenemata vastuvõtmise eesmärgist ja haiglas viibimise perioodist. Statiinse patsiendi meditsiinikaart, mida varem nimetati haiguslugu, ja selle kõige olulisemad modifikatsioonid on esmane arstliku dokumentatsiooni rühm, mille eesmärk on registreerida patsiendi seisundi jälgimine tervishoiuasutuse viibimise aja jooksul, meditsiiniline diagnostika, objektiivsed uuringuandmed, kohtumised ja ravitulemused.

Kaardi kujundus viiakse läbi spetsiaalsel ühtsel kujul (vorm nr 003 / y), mis koosneb tiitellehelt (kattest) ja lahtistest lehtedest.

  • Kaardi esimene osa sisaldab passi ja statistilisi andmeid;
  • Teine - patsiendi kaebused, haiguse anamnees ja elundi anamnees, uuringuandmed vastuvõtmisel;
  • Kolmandas jaos (nn päevik) kirjeldab ravivabav arst (lahtistel lehtedel) haiguse arengut, plaani ja edasise uurimise tulemusi, patsiendi igapäevast jälgimist, meditsiinilisi kohtumisi ja konsultantide järeldusi.

Need kaardid võimaldavad teil jälgida nõuetekohase korralduse diagnostika ja ravi protsess, teha soovitusi edasiseks uurimiseks ja raviks patsiendi ja ambulants vaatluse neist vajaliku teabe luua puude, samuti väljastamise juhend vajadustele osakondade institutsioonide (kohus, prokuratuur, meditsiinilise ja sotsiaalse teadmised jne).

Statsionaarse meditsiinikaardi säilitamine 25 aasta jooksul arsti arhiivis.

Haiglast väljumisel saavad kõik patsiendid patsiendi üleandmiseks mõnele teisele osakonnale või haiglasse heitgaaside epikriisi või ülekande epikriisi.

Ambulatoorse meditsiiniabi säilitamise alused

  • patsiendi seisundi kirjeldus, meditsiinilised ja diagnostilised meetmed, ravitulemused ja muu vajalik teave;
  • kliiniliste ja organisatsiooniliste otsuste vastuvõtmist mõjutavate sündmuste kronoloogia järgimine;
  • sotsiaalsetes, füüsilistes, füsioloogilistes ja muudes tegurites, mis võivad mõjutada patsiendi ja patoloogilise protsessi kulgu;
  • raviarsti arusaadavuse mõistmine ja järgimine nende tegevuse, vastutuse ja meditsiinilise dokumentatsiooni olulisuse osas;
  • soovitused patsiendi kohta uuringu lõpus ja ravi lõppedes.

Ambulatoorse meditsiinilise isiku väljaandmise nõuded

  • täida meditsiinikaardi tiitelleht vastavalt Venemaa tervishoiu ja sotsiaalse arengu ministeeriumi 22. novembri 2004. a määrusele nr 255;
  • kajastada kaebusi patsiendi haiguslugu, Füüsilise läbivaatuse tulemuste kliinilise (kontrollitud) diagnoos pandud diagnostika- ja ravivõtted, vajalikud konsultatsioonid, samuti kogu teabe jälgida patsiendi kohta prehospital faasi (ennetavad arstlikud läbivaatused, tulemuste kliiniline kontroll, ravi avariijuhtpuldid abi jne);
  • tuvastada ja registreerida riskifaktorid, mis võivad haiguse kulgu raskendada ja mõjutada selle tulemust;
  • esitama objektiivselt põhjendatud teabe, et tagada meditsiinipersonali "kaitse" kaebuse või kohtumenetluse võimalusest;
  • määrake iga sissekande kuupäev;
  • Iga kirje peab allkirjastama arst (koos F.I.O.
  • määrama muudatused, täiendused, mis näitavad muudatuste kuupäeva ja arsti allkirja;
  • vältida dokumente, mis ei ole seotud patsiendi arstiabi osutamisega;
  • ambulatoorse kaardi andmed peaksid olema järjekindel, loogiline ja läbimõeldud;
  • õigeaegselt suunama patsiendi meditsiinikomisjoni koosolekule ning meditsiini- ja sotsiaalteadmistele;
  • pöörata erakorralist arstiabi osutamisel arvestust arvestustesse ja kompleksse diagnostikaga;
  • põhjendama patsientide sooduspäritolu kategooriat;
  • ette näha privilegeeritud patsientide kategooriad retsepti alusel kolmes eksemplaris (üks on kinnitatud ambulatoorsele kaardile). Ambulatoorne meditsiiniline dokument koosneb pika-ajalistest teabelehtedest (kleebitud kaardi peal) ja operatiivteabe lehtedele.

Esmane meditsiinikaart

Esmane arstikaart on meditsiinilise evakueerimise esimese astme meditsiinilise sortimise tulemuste põhjal koostatud dokument. See on suunatud ohvritele, kes vajavad täiendavat evakueerimist, ning neile, kes ei vaja evakueerimist, ja need, kes meditsiinilise evakueerimise esimeses etapis ei vaja meditsiinilist abi, ei alga. Täidetud meditsiinikaart omandab õigusliku tähenduse, kuna see kinnitab ohvri kaotuse fakti ja annab talle õiguse tagaküljele evakueerida.

Ambulatoorsed andmed: kirjeldus, vorm, proov ja heakskiit

Kõik pidid tõenäoliselt minema arstidele, kus üks olulisemaid dokumente on ambulatoorse meditsiiniabi kaart. Arst ega patsient ei saa ilma selleta teha.

Mis on ambulatoorne kaart?

Kuna selle dokumendi õigsus on täidetud, saab patsiendi saatust määrata tema kriminaalasja või tsiviilasjaga seotud võimaliku kriminaalasja kontekstis.

Vaja on ambulatoorset kaarti sisaldav väljavõte:
Of kohtuekspertiisi läbiviimisel;
⦁ maksete tegemine arstiabi osutamiseks kohustuslike ravikindlustuslepingute alusel;
⦁ meditsiiniliste ja majanduslike uuringute läbiviimiseks meditsiiniteenuste kvaliteedi kontrollimiseks.

Mis on ambulatoorne patsiendi kaart?

2011. aasta novembris heaks kiidetud föderaalseadusega nr 323, mis reguleerib meie kaasmaalaste tervise kaitset, puudub selline mõiste nagu meditsiiniline dokumentatsioon.

Meditsiiniline entsüklopeedia viitab sellele fikseeritud vormis dokumentide süsteemile, mille eesmärk on registreerida teavet ennetus-, ravi-, diagnoosi- ja sanitaarhügieeni meetmete kohta.

Meditsiinilised andmed on raamatupidamine, aruandlus ja arvepidamine. Ambulatoorne meditsiiniline dokument kuulub esimese kategooriasse. See kirjeldab diagnoosi, patsiendi hetkeolukorda ja soovitatavaid ravivõimalusi.

Avaldatud vormi tutvustus

Venemaa tervishoiuministeeriumi 2014. aasta detsembri korralduses nr 834 kinnitati ajakohastatud ambulatoorsete meditsiiniasutuste ringluses olevaid ühtseid dokumendivorme. Samuti on selgitatud, kuidas need täidetakse.

See on märkimisväärne samm elektroonilise meditsiinilise rekordi loomise suunas, kuna ühtsete normide kasutuselevõtt dokumentide täitmisel tagab meditsiiniseadmete vastastikuse järjepidevuse.

Eelkõige töötati välja vorm №025 / y - "Ambulatoorse patsiendi meditsiiniline kaart" ja seda on üksikasjalikult kirjeldatud, kuidas seda täita. Lisaks kinnitati patsiendi kupongiproov sobiva täitmise protseduuriga.

Eelnimetatud kaardi järjekorrale antakse ambulatoorse seisundit kasutavate täiskasvanute arstiabi andva asutuse peamine meditsiiniline register.

Mis vahe on võrreldes vana vormiga?

Uues kontovormis suureneb informatsioonisisaldus märkimisväärselt, täpsustatakse täiteaine positsioone. Eelmises versioonis võib arst teha märkusi oma äranägemise järgi, nüüd on nad ühendatud.

Lisage kindlasti teave:
Of kitsaste arstide ja osakonna juhataja konsultatsioonid;
The WCC koosoleku tulemused;
Out röntgenpildi läbiviimine;
The 10. rahvusvahelise haiguste kvalifikatsiooni diagnoosimise kohta.

Iga spetsialiseeritud meditsiiniasutuse või nende spetsialiseeritud struktuuriga piirkondade hambaravi, onkoloogia, dermatoloogia, psühholoogia, ortodontia, psühhiaatria ja narkoloogia valdkonnas on välja töötatud oma ambulatoorne kaart. Näiteks vorm nr 043-1 / y täidetakse ortodontiliste patsientide jaoks, nr 030 / y on ette nähtud järelkontrolli kaardi jaoks.

Vorm №030-1 / y-02 on saanud psühhiaatriliste haiguste ja narkomaania all kannatavatele isikutele. See kiideti heaks Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimusel 2002 nr 420.

Kuidas see täidetakse?

Ajal, mil inimene kõigepealt pöördub polikliinikusse, täidab register selle tiitellehe andmed. Ambulatoorset kaarti võivad täita vaid arstid.

Kui patsient kuulub föderaalsete toetusesaajate kategooriasse, kinnitatakse kaardi numbrile "L". Arst peab iga kliiniku kohta külastama asjakohaselt registreerima.

Ambulatoorne kaart kajastab:
⦁ kuidas haigus jätkub;
⦁ milliseid diagnostilisi ja ravimeetmeid jälgib pidevalt arst.

Salvestus toimub korrektselt, vene keeles, vastavas osas ilma lühendita. Vajadusel saab midagi parandada, see tehakse kohe pärast viga ja peab olema sertifitseeritud meditsiinilise allkirjaga.
Ladina keelt võib kasutada ravimite nimede kirjutamiseks.

Tervishoiutöötaja täidab registri esimese lehe vastavalt patsiendi isikut tõendavate dokumentide andmetele. Töökoha ja positsioonide graafikud salvestatakse patsiendi järgi. Vormil on soovitused iga sektsiooni täitmiseks.

Täitmise põhimõtted

Kui ambulatoorne kaart on valmis, peate meeles pidama mõningaid aluspõhimõtteid.

Seda tuleks kirjeldada kronoloogilises järjekorras:
⦁ millises seisukorras patsient tuli arsti juurde;
⦁ milliseid diagnostilisi ja terapeutilisi protseduure on tehtud;
⦁ ravi tulemused;
⦁ füüsilise, sotsiaalse ja muu iseloomuga asjaolud, mis mõjutavad patsiendi patoloogiliste muutuste ajal tema heaolu;
⦁ patsiendi soovituste olemus, mis väljastatakse eksami ja raviprotsessi lõpus.

Vormi täites peab arst täitma kõik juriidilised aspektid.

Ambulatoorne kaart koosneb vormidest, millel registreeritakse pikaajaline ja operatiivne teave.

Paneelil olev pikaajaline teave, mis on esiplaanil kleebitav, sisaldab järgmist:
Isikut tõendavas dokumendis kopeeritud teave;
⦁ veregrupp koos Rh faktoriga;
⦁ teave varasemate nakkushaiguste ja allergiliste reaktsioonide kohta;
⦁ lõplikud diagnoosid;
Of ennetavate uuringute tulemused;
Of ettenähtud narkootiliste ainete loetelu.

Operatsiooniline teave on sisestatud, kus registreeritakse linnaarsti, piiratud profiiliga arstide esialgse ravi ja sekundaarse visiidi tulemused ning osakonna juhatajaga konsulteerimine.

Väljavõte ambulatoorsest kaardist

Avaldus viitab meditsiinilise tervisetõendi vormile 027 / y, mis kuulub meditsiiniliste andmete teise rühma. See sisaldab teavet varasemate haiguste kohta ambulatoorse ravi ajal.

Selle eesmärk ja kogu selle grupi dokumentatsioon on patsiendi tervisega seotud operatiivse andmevahetuse rakendamine, mis aitab siduda sanitaar-, ennetus- ja ravimeetmete individuaalseid etappe.

Patsient saab väljavõtte tööandjale, et teavitada ambulatoorse ravi läbimisest. Seda ei maksta, kuid seda antakse koos haigusloendiga, kui viimane väljastatakse rohkem kui kuu aega.

Käesolev dokument võimaldab vabastada haridusasutustes töötamisest.

Ekstrakt sisaldab teavet patsiendi kohta, näidates medopoli numbrit, loetledes tema kaebused, haiguse sümptomid, arstliku läbivaatuse ja eksamite tulemused, samuti esmase diagnoosi.

Kogu teave peab vastama ambulatoorse kaardi sisaldavale teabele.

Ekstrakti saab kasutada täiendavate meditsiiniliste protseduuride määramiseks.

Ambulatoorsed patsiendikaardid

Igal patsiendil on õigus oodata kvalifitseeritud arstiabi, sest see õigus on muu hulgas sätestatud meie, Vene Föderatsiooni kodanike põhiseaduses (artikkel 41).

Ambulatoorne patsiendi kaart: ühtne vorm

Patsiendi / patsiendi ambulatoorse kaardi ühtset vormi kinnitab Venemaa Tervishoiuministeeriumi 15. detsembri 2014. a määrus nr 834n "Ambulatoorse meditsiiniaparatuuri meditsiinilist abi pakkuvate meditsiiniliste dokumentide standardiseeritud vormide kinnitamise ja nende täitmise korra kinnitamise kohta" (edaspidi korralduse nr 834). Tuleb märkida, et see määrus jõustus suhteliselt hiljuti (9. märtsil 2015), sellele eelnes Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalse arengu ministeeriumi 22. novembri 2004. a määrus nr 255 "Elanikkonnale esmase meditsiiniabi ja sanitaarabi osutamise korra kohta kodanikele, Sotsiaalteenuste värbamine ", milles kiideti heaks ambulatoorse patsiendikaardi varem kasutatud vormid.

Seetõttu on uue meditsiinilise dokumentatsiooni vormis uue seaduseelnõu vastuvõtmise tulemusena muutunud.

Lisaks Venemaa tervishoiuministeeriumi eespool nimetatud korralduste kohaselt kehtestatud ühtsetesse vormidesse kohaldatakse ka NSV Liidu tervishoiuministeeriumi 4. oktoobri 1980. aasta määruse nr 1030 alusel heakskiidetud vorme (praegu kasutatakse seda ainult selle põhjal, et regulatiivsed õigusaktid, mis asendavad mõnda selle kehtestatud vormi) ei aktsepteeritud ja Venemaa tervishoiuministeeriumi jaoks oli see korraldus soovitatav kasutada).

Ambulatoorsete kaartide tüübid

Rääkides ühtsest vormist, on oluline selgitada, et ambulatoorse patsiendi kaardi mõiste ei piirdu ainuüksi ambulatoorse patsiendi kaardi ühtse vormi mõistega. Teatud tüüpi meditsiinilised organisatsioonid säilitavad ambulatoorsete kaartide spetsiaalsed vormid.

Selles kontekstis nimetame näiteks selliseid spetsialiseeritud kaarte nagu: ambulantsse vaatluse kontrollkaart (vorm nr 030 / y), sanatooriumi kaart (vorm nr 072 / y), sanatoorium ja laste abinõu kaart (vorm nr 076 / y), meditsiiniline ortodontilise patsiendi kaart (vorm nr 043-1 / y), registreerimisvorm nr 030-1 / y-02 "Psühhiaatriaarsti (uimastiravi) ravi taotlev kaart" ja paljud teised.

Ambulatoorse meditsiinilise arvestuse täitmise eeskirjad ja kord

Teie arstlik dokument on rohkem kui informatsioonikomplekt, see on teie haiguslugu (kaart peegeldab haiguse kulgu (vigastused, mürgitus) olemust, samuti kõiki ravivõtteid läbiviivaid diagnostilisi ja terapeutilisi meetmeid, mis on registreeritud nende järjestuses).

Seetõttu peaks see meditsiiniline dokument olema täidetud vastavalt teatud täitmisreeglitele. Enamikus meditsiinilise aruandluse ühtset vormi sisaldavatest normatiivsetest õigusaktidest on eraldi näidatud meditsiinikonto vormi täitmise järjekorrad. Näiteks, vormi nr 025 / y vormis nr 025 / y "Ambulatoorse meditsiiniabi saanud patsiendi meditsiiniline kaart" (nimetatud korralduse lisa nr 1), nr 834, on kehtestatud registreerimisvormi täitmise kord (nimetatud korralduse lisa nr 2).

Ambulatoorne patsiendiartikkel on meditsiinilise organisatsiooni peamine meditsiiniline dokument ning kirjaliku dokumendina on see aluseks patsiendi ja meditsiinilise organisatsiooni vaheliste õigussuhete tekke, muutmise ja lõpetamise vahel meditsiinilise organisatsiooni ja kindlustusseltside vahel (samuti üldiselt meditsiiniliste andmete alusel kaasa arvatud meditsiinikaardid).

Ambulatoorset patsiendi kaarti täidetakse iga patsiendi jaoks, kes esmakordselt taotles ambulatoorset arstiabi oma raviarsti (keskkooliõpetajaga meditsiinitöötajad, kes on füüsilisest isikust ettevõtjad ja täidavad patsientide registri). Ambulatoorse kaardi sissekanded tehakse vene keeles, korralikult, ilma lühendita, tehakse viivitamatult kõik kaardil vajalikud parandused, mis kinnitatakse arsti või muu meditsiinitöötaja allkirjaga, täites kaarti (sel juhul on võimalik ladinakeelsete ravimite nimetused registreerida). Igale patsiendile pannakse ainult üks ambulatoorne kaart, hoolimata arstide arvust. Seetõttu ei säilitata ambulatoorse ravi taotlenud patsientide ambulatoorseid kaarte eriarstiabiorganisatsioonides ega nende struktuuriüksustes tüüpvormis nr 025 / y, kuna nende jaoks on seadusega kehtestatud muid raamatupidamise vorme. Ambulatoorse kaardi tiitelleht, millele tuleb märkida: meditsiinilise organisatsiooni täielik nimi vastavalt selle koostisosadele, OGRN-kood, kaardi number - meditsiinilise organisatsiooni kehtestatud individuaalne kaardi number täidetakse registripidaja poolt.

Sama kehtib ka meditsiinilise käekirja küsimuse kohta, aga ka igasuguseid valesti, puhastusvahendeid ja muid asju. Uuringus osalevad meditsiinilised organisatsioonid peavad mõistma, et meditsiinilist arvestust kasutatakse kohtuprotsessi suurepärase tõendina, kuid tingimusel, et see on asjakohane ja õige. Meditsiinilise arvestuse ebapiisav täitmine teeb sageli võimatuks kasutada talle esitatud tõendeid vastavalt vajadusele ja vähendab oluliselt tema edukuse võimalusi kohtuasja tulemustes.

Patsiendi ambulatoorse kaardi struktuur ja sisu

Andmeid patsiendi ambulatoorse kaardi struktuuri ja sisu kohta saab samast järjestusest nr 834. Nagu iga teine ​​dokument, on patsiendi ambulatoorse kaardi kaaneleht. Lisaks sellele vastavalt nimetatud vormi nr 025 / y-le, vastavate spetsialisti arstide andmed, andmed dünaamika meditsiinilise vaatluse kohta, patsiendi lavaline epikriis, konsultatsioon osakonna juhatajaga, meditsiinikomisjoni sõlmimine, arstliku järelevalve andmed, teave haiglaravi kohta, teave kirurgilised sekkumised (nn operatsioonid) ambulatoorsetel alustel, teave funktsionaalsete uurimismeetodite tulemuste kohta ja muidugi ka viimane epikriis. Oluline on märkida, et kaart peegeldab hoolikalt iga patsiendi funktsionaalse ravi etappi, mistõttu see lõpeb epikriisiga, mis võtab kokku ravi juhtum (ravikuur).

Ambulatoorsed andmed: kõige olulisem

Patsientide informeeritud vabatahtlik nõusolek arstlikuks sekkumiseks (edaspidi IDS)

kujutab endast väga vahendit, mis võimaldab kindlaks teha arsti ja patsiendi vahelise koostöö piirid.

Meditsiinilise abi osutamise praeguses etapis CID ei ole meditsiinilise sekkumise vajalik eeltingimus, vaid kuulub meditsiinilise abi osutamist reguleerivate meditsiinidokumentide üheks peamiseks vormiks. Lisaks viidi CIDi alusel läbi ekspertarvamusega seotud uuringud. Samuti meenutame, et patsiendile ei saa meditsiinilist sekkumist saada ilma tema või tema seadusliku esindaja informeeritud vabatahtliku nõusoleku saamisest (21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-ФЗ "Kodanike tervise kaitse põhimõtete kohta Venemaa Föderatsioonis" artikkel 20).

Uue kaardi see joon tähendab tõenäoliselt vajadust selles näidata patsiendi koostatud IDS-i üksikasju (nimi, väljaandmise kuupäev). Krediidiasutused väljastavad tavaliselt mitmesuguste meditsiiniliste sekkumiste vormis kirjalikult mitmesuguseid meditsiinilisi sekkumisi vastavalt föderaalse seaduse nr 323 artiklile 20. Teavet selle teemaga saate lugeda ka muust muust "Patsientide nõusolek ja meditsiinilise sekkumise keeldumine: registreerimisreeglid".

Patsiendi surma tulemused

Patsiendi surma korral salvestatakse surmajuhtumi kuupäev ja põhjus surmajuhtumi samaaegselt ambulatoorse patsiendi meditsiinilise kirjaga. Surma põhjus on kas haigus või vigastus, mis põhjustas surma põhjustanud valuliste protsesside ahela või surma põhjustanud õnnetuse või vägivalla asjaolud. Pärast andmete nõuetekohast registreerimist edastatakse patsiendi ambulatoorne kaart meditsiinilise organisatsiooni arhiivi. Samuti tehakse patsiendi surma korral postuumaalne epikriis, mis kajastab kõiki haigusi, vigastusi, operatsioone ja postuumaalset lõplikku diagnoosimist; See näitab meditsiinilise surmatunnistuse andmeid ja selles sisalduvaid surmajuhtumeid.

Salvestada lõplike (täpsustatud) patsiendi diagnooside lehte

Selle täidavad kõigi haiguste arstid iga haiguse kohta, mille kohta patsient pöördus aruandeaasta jooksul selle meditsiinilise organisatsiooni poole (kui on mitu haigust ja nad ei ole üksteisega seotud, siis on need ka lehel kirja pandud). Kui patsiendi raviarst ei saa esmakordselt kohaldada täpset diagnoosi, salvestatakse ettenähtud diagnoos kaardile, kuid värske diagnoosi salvestuskavasse sisestatakse ainult esimene külastus kuupäev. Diagnoos sobib pärast selgitamist.

Annuse aruandlusleht

See on täiendav dokumentatsioon patsiendi ambulatoorse kaardi kohta, mis on seotud temaga määratud ja tema poolt teatud aja jooksul tehtud toimingutega. Näiteks röntgeni uuringute doosikoormuste loendis peegeldub röntgenikiirgus ühe protseduuri jooksul ja selle läbimise aeg.

Meditsiinikomisjoni järeldus ja arstidega konsulteerimise lõpetamine

Vastavalt 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse artiklile 48, nr 323-ФЗ "Kodanike tervise kaitse põhimõtete kohta Venemaa Föderatsioonis"):

  • Meditsiinilises organisatsioonis on loodud arstlik komisjon arstiabi korraldamise parandamiseks, otsuste tegemine kõige raskemates ja konfliktijuhtumites ennetamise, diagnoosi, ravi ja meditsiinilise rehabilitatsiooni valdkonnas, teatavate tööjõu kategooriate töötajate töövõime ja kindlustatuse määramine, kvaliteedi hindamine, mõistlikkus ja tõhusus terapeutilised ja diagnostilised meetmed, sealhulgas ravimite väljakirjutamine, retseptiravimite pakkumine ja Ravi ravi, et võtta arvesse patsientide andmeid ravimite väljaandmise, inimelundite ja kudede siirdamise (transplantatsiooni), meditsiinilise taastusravi ja muude meditsiiniliste küsimuste otsustamise kohta.
  • Arstidega konsulteerimine on mitme arstiga ühe või mitme eriala koosolek, mis toimub patsiendi tervisliku seisundi kindlakstegemiseks, diagnoosimiseks, meditsiinilise läbivaatuse ja ravi prognoosi ja taktika kindlaksmääramiseks ning meditsiinilise organisatsiooni või muu meditsiinilise organisatsiooni spetsialiseeritud osakondade saatmise otstarbekuse väljaselgitamiseks.
  • Nii meditsiinikomisjoni kui ka arsti konsultatsiooni järeldus peaks kajastuma ambulatoorse kaardiga.

Tervishoiuteenuste kvaliteedi hindamise kriteeriumid, mis on seotud meditsiiniliste andmete nõuetekohase haldamisega:

Seoses arstiabi osutamise kriteeriumide üsna laialdase ulatusega, milles on ka suhteliselt lihtsustatud sisu tervikuna, peaksime nimetama veel üht all-õiguslikku regulatiivset õigusakti - tervishoiuministeeriumi 07.07.2015 määrus nr 422ран, mis määrab kindlaks kindlaksmääratud kriteeriumid.

Kooskõlas nimetatud määruse punktiga 3 on kehtestatud ambulatoorse meditsiiniabi andmise aluseks järgmine kriteerium: meditsiinilise arvestuse pidamine - ambulatoorse arstiabi saanud patsiendi meditsiinikaart, mis hõlmab ka ambulatoorse kaardi kõigi sektsioonide täitmist ja informeeritud meditsiinilise sekkumise vabatahtlik nõusolek. Lisaks patsiendi ambulatoorse kaardi nõuetekohasele juhtimisele hõlmavad need kriteeriumid ka patsiendi esmase läbivaatamise läbiviimist, töötlemata nii patsiendi esmatasandi kui ka uuesti läbivaatuse tulemusi; diagnoosi dokumentatsioon, sealhulgas haiguse arengu kõik etapid; nõuetekohase raviskeemi koostamine ettenähtud ravimitega; meditsiinilise organisatsiooni meditsiinilise komisjoni otsuse protokolli registreerimine; läbiviidud kliiniline läbivaatus ettenähtud viisil. Pange tähele, et meditsiinilise organisatsiooni seadusjärgse kohustuse tõttu ambulatoorse kaardi nõuetekohase haldamise osas on kõik ülaltoodud kriteeriumid kaudselt selle kohustusega seotud, kuna kogu teave, mis on seotud patsiendi raviprotseduuriga, tuleb tema kaardile märkida.

Patsiendi ambulatoorse kaardi väärtus uuringus

Ambulatoorsed patsiendiraamatud on kohtuekspertiisi läbiviimise aluseks paljudes tsiviilasjades (näiteks tervisekahjustuste hüvitamiseks) ja kriminaalasjades (näiteks raske hooletuse või surma põhjustanud hooletuse tõttu). FEM-i on võimalik läbi viia terviklike andmete põhjal vigastuste olemuse, kliinilise käigu ja muude meditsiinidokumentides sisalduvate andmete põhjal (Tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 12. mai 2010. aasta määrusega kinnitatud riiklike meditsiiniliste asutuste kohtumenetluste korraldamise ja väljaandmise korra punkt 67). Nr 346n) Loomulikult on lisaks tema ambulatoorse kaardiga sisalduvale teabele ka väljaspool meditsiinilist organisatsiooni läbi viidud täiendavate uuringute tulemusi, kus patsiendile lisati ambulatoorne kaart (näiteks röntgenikiirgus või MRI tulemused), mida saab kasutada tõendusmaterjalina see vői see kohtuasi.

Meenutame ka seda, et meditsiiniliste arvutuste järjekorras on tõendid nende rakendamise kohta tervikuna täpselt patsiendi ambulatoorse kaardi andmed. Veelgi enam, tõenduspõhine jõud on meditsiiniline dokumentatsioon, sealhulgas ambulatoorne patsiendiartikkel, peaaegu kõige kaalukamad tõendid kohtuprotsessi ühe või teise poole kasuks.

Ambulatoorsed andmed

Ambulatoorne meditsiiniline dokument on dokument, mis koostatakse iga isiku kohta, kes taotleb raviasutust, see sisaldab kogu teavet patsiendi tervise, diagnostiliste protseduuride ja läbiviidud ravi kohta. Arstliku kaardi täitmine on seadusega selgelt reguleeritud, nii et töötaja hooletu suhtumine selle juhtimisse võib põhjustada tõsiseid tagajärgi. See artikkel käsitleb mõnda küsimust, mis on seotud meditsiinikaartidega töötamise, nimelt selle väljastamise eeskirjaga patsiendile.

Patsiendi meditsiinilise tõendi säilitamine

Patsiendi nr 025 / y arstliku kaardi säilitamiseks on rangelt reguleeritud vorm. See kiideti heaks Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimusel nr 834-n alates 2014/12/15. Selles dokumendis märgitakse, et kaart täidetakse täpselt, vene keeles, ilma lühendite kasutamiseta. On olukordi, kus patsient peab ravi saamiseks välismaale minema. Sellistel juhtudel on kliinikus kohustatud esitama patsiendile haigusloo koopia või originaal ambulatoorse kaardi, kuid meditsiiniasutuse kohustus ei sisalda selle tõlge võõrkeele kättetoimetamist, mida tuleb patsiendile selgitada.

Patsiendi meditsiinilise tõendi väljastamise ja säilitamise kord sisaldab iga kirje kinnitust arsti, kes läbis eksami, eksami jne. Samuti märgiti võimalust kirjutada ettenähtud ravimite nimed ladina keeles.

Võite olla huvitatud.

Arstliku kaardi väljavõtte väljaandmine: õiguslikud aspektid

Ambulatoorse kaardi heakskiidetud vormi olemasolust hoolimata puudub selline õigusakt, mis sisaldaks teavet arstliku kaardi väljavõtete väljastamise ajast. Selliseid väljavõtteid kasutatakse tihti kiireks teabevahetuseks raviarsti ja haigla vahel.

Pöörduge uue dokumendi juurde, NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi ordeni nr 24-14 / 70-83, 20.06.1983. Siin öeldakse juhtumitest, kus toimub väljastamine nr 027 / y (kui haiglas saadetakse patsiendi vallandamise või surma korral), kuid jällegi pole selge sõnastus väljastamise aja ja reeglite kohta.

Hoolimata asjaolust, et praegu puuduvad meditsiiniseadmeid piiravad õigusaktid väljavõtete väljastamise või nende esitamise korra reguleerimise osas, on kliinikus nõutav patsiendi kirjalik avaldus tema või tema seaduslike arstlike dokumentide, väljavõtete või koopiate kohta esindaja (vastavalt tervisekaitse föderaalseaduse § 22 lõikele 5). Selline menetlus on ette nähtud erisätete ja kõrgtehnoloogilise abi korralduse sätte punktis 18 (kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 2. detsembri 2014. aasta otsusega nr 796-n). Täpsemalt öeldes on siinkohal näidatud, et meditsiinikaardi vastava väljavõtte saatmine patsiendile või tema seaduslikule esindajale on kohustuslik spetsialiseeritud abi osutamise tuvastamisel.

Tuleb märkida, et isegi täiskasvanutele ja lastele mõeldud palliatiivse arstiabi osutamisega seotud juriidilistes dokumentides puuduvad väljavõtte esitamise tähtajad (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimused nr 187-n, kuupäevastatud 04.14.2015 ja nr 193-n kuupäev 04.14.2015). Siin on välja toodud vaid nende vorm: diagnoosi olemasolu, erinevate uuringute tulemused, ravi soovitused ja muu meditsiinilise abi andmine.

Kuidas määrata ambulatoorse kaardi arstliku heakskiidu väljastamise kuupäev

Arvestades, et kõigis eespool nimetatud õigusaktides puudub selge märge ambulatoorse kaardi arstliku heakskiidu väljastamise ajast, oleks õigem keskenduda meditsiinilise abi ooteajale. Näiteks vastavalt föderaalseadusele "Vene Föderatsiooni tervisekaitse kohta" antakse erakorralise olukorraga patsiendile erakorraline meditsiiniline abi. Kiirabi kutsudes kodus, tuleb patsienti abistada kahe tunni jooksul pärast ravi alustamist.

Võite viidata ka tsiviilseadustikule "Kohustuse" kohta, artikli 2 lõikes 2. 314 millest öeldakse, et kui kohustuse tähtaega ei ole ja selle tähtaja määramiseks ei ole tingimusi, siis tuleb see vaikimisi täita seitsme päeva jooksul alates selle täitmise taotluse esitamise kuupäevast. Selle õigusakti alusel juhindutakse vaid juhul, kui ei ole teisi konkreetseid tähtaegu.

Kokkuvõttes võime öelda, et kui teete ambulatoorse kaardi arstlikku avaldust, peaksite pöörama tähelepanu eelkõige meditsiinilise abi andmise tähtaegadele, kuid mitte rohkem kui seitse päeva alates ametliku kaebuse esitamise kuupäevast. Kui patsiendil on vaja väljavõtet mitte otsese meditsiinilise abi saamiseks, siis antud juhul jääb registreerimise tähtaja valik kliiniku personali hulka:

  1. vastavalt tsiviilseadustikule "Kohustuse" ja lõike 2 kohta. Art. 314 seitse päeva
  2. vastavalt föderaalseadusele "Kodanike kaebuste menetlemise korra kohta" kolmekümne päeva jooksul alates taotluse esitamisest.

Otsuse tegemisel tuleb siiski meeles pidada, et arstiabi kvaliteedi hindamisel on patsiendi tulemuste registreerimise klausel koos haigusloo väljavõttega, mistõttu liiga pikk ambulatoorse kaardi arstliku väljavõtte väljaandmine võib mõjutada üldist kvaliteeti mõjutavat tegurit.

Meditsiiniliste andmete vormid

Nimekiri
meditsiiniasutustes kasutatavad meditsiinilised andmed (MPI)

1. Haiglates kasutatavad meditsiinilised andmed

Patsientide register ja haiglaravile keeldumine

Arstliku puhkuse saanud patsientide register

Ajakiri rasedate naiste vastuvõtu kohta, sünnitus ja lapsepõlves

Statsionaarse meditsiinikaart

Meditsiiniline kaardi abort

Vastsündinute ajalugu

Transfusioonirefuse registreerimisleht

Transfusioonirefuse transkriptsiooni log

Kirurgiliste sekkumiste logi haiglas

Sünnide registreerimine haiglas

Retroplatsentaarse vere kogumise andmed

Vastsündinute osakonna (koda) ajakiri

Protokoll, kui avastatakse pahaloomulise kasvaja tähelepanuta jäetud vormis patsiendil

Väljaheide haiglas olevast arsti kaardilt pahaloomulise kasvajaga

Intensiivravi ja intensiivravi osakonna patsiendi seisundi põhinäitajad

Diagnoosiga kardioloogia osakonna intensiivravi ja intensiivravi osakonna patsientide seisundi peamiste näitajate loetelu

Anatoomilise uuringu protokoll (kaart)

Viide patoloogilise-histoloogilisele uuringule

Surnute kehade kättesaamise ja väljaandmise registreerimine

Protokoll inimese aju surma diagnoosimiseks

Koe eemaldamise rekord kaart

Pass homotransplantini

Doonori kaart (kehas)

Salvestatud külmunud luuüdi log

Konserveerimiseks korjatud luuüdi register

Konserveeritud luuüdi registreerimine

Märgistage külmutamiseks korjatud luuüdis olev viaal

Sildistatakse luuüdi viaal, mis sulatatakse siirdamiseks

Meditsiiniline arvamus selle isiku uurimise kohta komisjonil, kelle suhtes on hukkamõistmist välja kuulutanud

24-tunnise viibimise statistiline kaart, haigla päevakoht, päevaraha ambulatoorse kliinikus, koduhaigla

Psühhiaatria (narkoloogia) haigla statistiline kaart

Patsiendi liikumise ja ööpäevaringse staadiumi ööpäevaringset registrit leiab haigla päeval haiglas

Patsientide ja haiglate voodite registreerimise konsolideeritud avaldus haiglakeskuse haiglas, osakonnas või profiilis, ööpäevaringne haigla

Siirdatud (reimplantsitud) rütmihäirega patsiendi kaart

2. Ambulatoorsed kliinikud (ambulatoorsed kliinikud)

Ambulatoorse ravi saanud patsiendi meditsiiniline kaart

Ambulatoorse narkoloogilise patsiendi meditsiiniline kaart

Täiendav leht teismelise kohta ambulatoorse meditsiini kaardile

Laste meditsiiniline arvestus koolieelse lasteasutuse, põhihariduse, üldise põhi-, keskerihariduse, põhi- ja keskeriharidusasutuste, lastekodude ja internaatkoolide õppeasutuste jaoks

Lapse arengu ajalugu

Sanereaalset haigust põdeva patsiendi meditsiiniline dokumentatsioon

Seennakkudega patsiendi meditsiiniline kaart

Tuberkuloosiga patsiendi meditsiiniline kaart

Individuaalne kaart rase ja lapsepõlves

Hambaravi patsiendi meditsiiniline dokumentatsioon

Ortodontilise patsiendi meditsiiniline kaart

Järelkontrolli kaart

Sotsiaalteenuseid taotlevate kodanike terviseseadmete pass

Meditsiini- ja ennetava ravi organisatsioon

Kaart on taotlenud psühhiaatria (ravimite ravi)

Psühhiaatria (narkoloogia) haigla statistiline kaart

Pahaloomulise kasvajaga patsiendi kontrollkaardi ambulatoorne vaatlus

Kaardikontrolli kaart disaini jälgimiseks (onco)

Tuberkuloosiasutuste kontingentide ambulantsse vaatluse kontrollkaart

Süstemaatilise ravi saadete nimede nimekiri

Värbamisrõiv meditsiinikaart

Kaart on rabumisvastaste abita taotlenud

Ennetav röntgendiaken

Vaktsineerimiskaart

Profülaktilise vaktsineerimise ajakiri

Laps (nooruk), kellel on ebaharilik reaktsioon BCG vaktsineerimisele (revaktsineerimine), uuringukaar

Meditsiinilise kontrollkaardi sportlane ja sportlane

Sportlase arstliku kontrollkaardi meditsiiniline kontrollkaart

Füüsilise hariduse ja spordiürituste arstiabi registreerimise ajakiri

Füüsilise hariduse ürituste meditsiiniteenuste ajakiri

Kupong arsti juurde

Ambulatoorset ravi saava patsiendi voucher

Ettetellimise kaart

Kõne salvestamise raamat

Ambulatoorsed operatsioonid

Kodulehekülg sünnitusjärgus

Laste polikliiniku, polikliiniku osakondade külastuste registreerimise ajakiri

Spaa hoolduse kupongid

Laste jaoks mõeldud sanatooriumikaart

Püsige laste sanatooriumis

Tuberkuloosihaigete sanatooriumile suunamine

Meditsiiniline tõestus lapse tervisliku seisundi kohta, lahkudes laste puhkuse korraldamisest ja nende taastamisest

Arstitõend (välismaale reisimiseks)

Juhiloa tervisetõend

Meditsiiniline tõend (meditsiiniline kutsealane nõuandev seisukoht)

Tervisetõendite väljaandmise registri väljaanne

Meditsiiniline arvamus rasedate naiseks teisele tööle

Sülearvuti raamatupidamise töö kodus ringkonnas (patroon) õde (ämmaemandana)

Tuberkuloosivarustuse linnaosa õde, tuberkuloosihaigla osakond (kabineti), haiglad (polikliinikud)

Statistiline kupong lõplike (täpsustatud) diagnooside registreerimiseks

Kokkuvõte avaldustest esmajärguliste õnnetuste, mürgistuste ja vigastuste kohta

Ambulatoorsetes kliinikutes kodus viibivate arstide visiit

Organiseeritud värbamise ja avaliku teenistuse korraldusel töötajatele saadetud arstlike komisjonide järelduste registreerimise ajakiri

Tervisekeskuse hoolduspersonali, sünnituskeskuse, kolhoosi sünnitushaigla külastuste register

Ortodondi hambaarsti töö arvestuse päevik

Hambaravi-ortopeedi töö raamatupidamise päevik

Ortopeediliste hambaarstide tööpäevik

Laste meditsiiniline kaart, mis saadetakse All-Vene lastekeskustele "Ookean" ja "Kotkas"

Vastuvõtmiseks töödeldava lapse meditsiiniline järeldus

Üks ambulatoorne patsiendikupong

Ennetava vaktsineerimise tunnistus

Arstliku läbivaatuse registreerimise kaart

3. Haiglates ja kliinikutes kasutatavad meditsiinilised andmed (apteekrid)

Haiglaravi, taastusravi, eksam, konsulteerimine

Venereoloogilise haigla ravile (eksamile) suunamine, mida politseiüksused peavad valvama

Väljavõte ambulatoorse, statsionaarse arsti kaardi

Rasedus- ja sünnitushaigla vahetuskaart, haigla sünnitusosakond, rasedate naistepäeva kliiniku teave

Füsioteraapia ruumi kaart, mida ravitakse

Füsioteraapia osakonnas (kontoris) ravitud patsiendi kaart

Journal of X-Ray Records

Kiirteeraapia läbinud patsiendi kaart

Röntgeniagnostiliste osakondade töökonto päevik (kontor)

Menetluse arvestuse ajakiri

Implanteeritud südamestimulaatoriga patsiendi kaart (EX)

Nakkushaiguse, toidu, ägeda kutsehaiguse, ebahariliku vaktsineerimise reaktsiooni kohta

Teade patsiendist, kellel on hiljuti diagnoositud süüfilis, gonorröa, trikhomoniaas, klamüüdia, urogenitaalne herpeseemia, anogenitaalsed tüükad, mikrosporia, favus, trikhofütoos, jalgade mükoos, kõhulahtisus

Patsientide teavitamine pahaloomulise kasvaja esmakordsest diagnoosimisest

Uimastisõltuvuse esmakordse diagnoosimisega patsiendi teavitamine (ainete kuritarvitamine)

Ägedate keemiliste etioloogiliste mürgitusjuhtumite ilmnemine hädaolukorras

Nakkushaiguste ajakiri

Ajutise töövõimetuse tunnistus kodumajapidamise vigastuse, abortide kasutamise tõttu

Tõendi õpilaste ajutise puude kohta, kutsekooli õpilaste kohta haiguste kohta, kooli lapse karantiinis, lasteaias

Statsionaarse, ambulatoorse, tagaselja, postuumaalne kohtumeditsiini psühhiaatriline uuring

Psühhiaatrilise kontrolli seadus

Sunniviisilise ravi all oleva isiku psühhiaatrilise kontrolli akt

Statsionaarse ja ambulatoorse kohtuekspertiisi eksami sooritamine

Meditsiiniasutuse kliiniliste ja ekspertteadmiste registreerimise ajakiri

Puuetega inimeste registreerimise raamat

Sanitaarharidusliku töö ajakiri

Meditsiiniline sünnitustõend (koos selgiga)

Meditsiiniline surmatunnistus (koos selgrooga)

Perinataalse surma meditsiiniline tõend (koos selgroogadega)

Kupong ajutise töövõimetuse korral

Allergilise uuringu kaart

Allergilise haigusega patsiendi pass

Kontaktläätsede abil korrigeeritud patsiendi meditsiiniline aruanne

Kontaktläätsede vajavate patsientide register ja läätsede saanud patsiendid

Meditsiiniline tõestus lapsele, kes paigutatakse kasvatamiseks peres sõltumatu arstliku läbivaatuse tulemuste põhjal

Kaug-diagnostika kabinet (keskus) konsultatsioonide register

Kodanike tervisekontrolli tulemuste kokkuvõte, mis kavatseb võtta (vastu võtta), võtta hooldus (eestkoste) orbude ja vanemliku hoolitsuseta jäänud laste eestkostetavasse perekonnasse

Ägeda eksogeense mürgistusega patsiendi registreerimine kaardil

Kutsehaiguse (mürgistus) konto kaart

Erakorraline teatis alla 2-aastase lapse surma kohta (surnultsündimine)

Teatamine patsiendile, kellel esimest korda on diagnoositud aktiivne tuberkuloos koos tuberkuloosi taandarenguga

Funktsionaalse diagnostika osakonnas (kontoris) läbiviidud uuringute registreerimise ajakiri

Osakonna, osakonna, büroo endoskoopia uuringute registreerimise ajakiri

Teatamine äsja diagnoositud leeprasiga patsiendile, kellel on haripõletiku tagasilangus

Kontrollige kaarti pidalitõvega pereliikmele või isikule, kes on temaga tihedalt kokku puutunud

Vahekaart leipraspetsialistile, kes on välja laskmise vastu võitlemise organisatsiooni poolt

Mürgistuste uuringu logi uurimine

Keemiliste ja toksikoloogiliste uuringute näidiste kohaletoimetamise sertifikaat

Keemiliste toksikoloogiliste uuringute suunamine

Kemik-toksikoloogiliste uuringute tulemused

Kemikaal-toksikoloogiliste uuringute tulemuste registreerimise ajakiri

Muudatuste kaart

Tšernobõli tuumaelektrijaamas toimunud avarii tõttu kiirgusega kokkupuutunud isiku registreerimiskaart

Dosimeetria andmeleht

Vereproovide uurimine ELISA-le AIDS-i jaoks

Immunoblotreaktsiooni ajal AIDSi vereproovide uuringu viimine

Kiire aruanne inimese kohta, kellel veres on immunoblotanalüüsil HIV-vastane antikeha

Teatage kaasasündinud väärarengute lapsele

4. Muud tüüpi meditsiiniliste asutuste meditsiinilised andmed

Ambulatoorne register

Sülearvuti, kes salvestab rasedaid naisi meditsiini- ja sünnituskeskuse järelevalve all, kolhoosi sünnitushaiglas

Patsientide ja naiste tööturule sisenemise register haigla sünnituskeskuses ja kolhoosi sünnitushaiglas

Sünnitusjärgse sünnitusjärgse sünnitusjärgse sünnituse ajalugu

Helistamine Kiirabi

Hädaabikõnekaart

Kiirabijaama kaasnev leht

Kiirabijaama päevik

Kõnede kõnede register ja nende toimetamine hädaolukorra ning planeerimis- ja nõustamisosakonna poolt

Sanitaarlennu ülesanne

Ajastatud väljumiste register (väljumised)

Lastekodudesse kuuluvate laste register

Ajakiri laste vastuvõtu kohta lasteaedades

Laste igapäevase osavõtu ajaperiood puukoolides

Lapse toitumise kaarti (täidetakse alla 9 kuu vanuste laste)

Nakkushaiguste büroo töö ajakiri

Lastekodu õpilase registreerimiskaart

Lastekodu õpilase tervishoiukoodeks

Lapse kojas kasvanud lapse arstlik dokumentatsioon

Lastekodu õpilase lahkumise kaart

5. Kohtuekspertiisi asutuste meditsiinilised andmed

Ekspertarvamus (lihaseanss)

Surnukeha kohtuekspertiisiarsti läbivaatamine

Ekspertarvamus (tunnistuse läbivaatus)

Kohtuekspertiisi eksam

Ekspertarvamus (füüsiliste tõendite uurimine)

Kohtuekspertiisi histoloogiliste uuringute tegu

Kohtuekspertiisi keemiliste uuringute tegemine

Kohtuekspertiisi laborile suunamine

Kohtuekspertiisi keemilise uuringu saatmine

Kohtuekspertiisi histoloogiliseks uuringuks saatmine

Ajakiri korpuste registreerimiseks kohtuekspertiisi morgis

Registreerimise ajakiri kinnitas kohtuekspertiisi ambulatoorse kliiniku (kontoris)

Justiitsministeeriumi arstliku läbivaatuse komisjonide registreerimise ajakiri juurdlus- ja kohtumenetluste materjalidel

Materiaalsete tõendite ja dokumentide register neile laboris

Ajakiri registreerimiskatsedest määrded ja tampoonid laboris

Laboratoorsetes lõputu vere registreerimise ajakirja

Järeldus (juhtumiuuringud)

Konsultatsiooni suunamine, röntgenuuring "Ekspertarvamusele" ("seadus")

Histoloogia osakonna registreerimismaterjalide ja dokumentide ajakiri

Pagasi, tõendusmaterjalide, väärisesemete ja dokumentide register morgas

6. Laboratooriumi meditsiinilised raamatupidamisdokumendid meditsiiniliste asutuste osana

Analüsi suund

Hematoloogilise kliinilise analüüsi suunamine

Viitamine vere, plasma, seerumi, uriini, tserebrospinaalvedeliku biokeemilisele analüüsile

Viide tsütoloogiasse ja uuringu tulemus

Mikrobioloogilise uurimise suunamine

Direktiiv sanitaar-mikrobioloogiliste uuringute ja sanitaar-mikrobioloogiliste uuringute tulemuste kohta

Kumbsi vereanalüüsi ja testi tulemuse suunamine

Rh-i kuuluvuse ja Rh-antikehade vereanalüüside suunamine ja uuringu tulemus

Uriini analüüs Zimnitsky

Uriini uurimine: glükoosi- ja ketooni kehad

Uriini analüüs: alfa-amülaasi aktiivsus

Analüüs: uriini elementide arvu määramine

Eesnäärme sekretsiooni analüüs

Urogenitaalsete organite ja pärasoole tühjendamise analüüs

Eksekade analüüs: helminteeritud munad, varjatud veri, sterkobiin, bilirubiin

Mao sisu analüüs

Kaksteistsõrmiksoole sisu analüüs

Cerebrospinaalvedeliku analüüs

Vereanalüüs: hemoglobiin, punased verelibled, valged verelibled, erütrotsüütide settimise määr (reaktsioon)

Luuüdi punktaadi analüüs

Biokeemiline vereanalüüs

Analüüs: seerumvalgu fraktsioonid (elektroforeesimeetod)

Glükeemiline kõver pärast glükoosisisaldust, galaktoos

Vereanalüüs: hormoonid ja vahendajad

Uriini analüüs: hormoonid ja vahendajad

Mikrobioloogiliste uuringute tulemus

Mikrobioloogiliste uuringute tulemus ja valitud kultuuride tundlikkuse määramine kemoterapeutikumidega

Vereanalüüs: Wassermani reaktsioon ja teised.

Vereanalüüs: Vidali, Wrighti, Heddlona ja teiste reaktsioon.

Vereanalüüs: anti-streptolüsiin-0, anti-hüaluronilase, streptokinaasi, C-reaktiivse valgu, reumatoidfaktor

Analüüs: alfa-fetoproteiin, Austraalia antigeen

Analüüs: täiendab hemolüütilist aktiivsust

Analüüside register ja nende tulemused

Laboriuuringute töövihik

Mikrobioloogiliste ja parasitoloogiliste uuringute registri ajakiri

Mikrobioloogiliste uuringute ajakiri

Uuringute registreerimise ajakiri ja mikroorganismide tundlikkuse määramise tulemused kemoterapeutikumidega

Tuberkuloosi mikrobioloogiliste uuringute väljaanne

Ajakiri toitainekeskkonna valmistamiseks ja kontrollimiseks

Õhu, auru (autoklaav) steriliseerijate töö kontrollimise ajakiri

Sterliilsuse uurimisraamat

Seroloogiliste uuringute registreerimise ajakiri

Seroloogiliste uuringute registreerimise ajakiri (süüfilise diagnoosimine)

Laboratooriumi töö päevane register

Laboris läbiviidud testide arvu log

7. Doonori omandamisel ja arstlikul läbivaatusel kasutatud meditsiiniline dokumentatsioon

Suund kliinikusse, sanitaar-epidemioloogiline jaam

Abi andmine doonorile uuringu kohta

Aidata doonoril tema vabastamisel annetamise päeval töölt ja anda talle täiendav puhkepäev

Doonori süüfilise, hepatiidi jne haiguste ajal peetavate ürituste registreerimise ajakiri

Suund verevarustusse, plasmapheeria jne

Doonori registreerimiskaart (aktiivne, reserv, suhteline)

Abi vere annetuste, plasma-relvade arvu kohta

Aktiivse doonori meditsiiniline kaart

Reserveeri doonorkaart

Meditsiinikaardi doonororganid (kuded)

Patsiendi (saaja) arstlik kirje

Meditsiiniliste organisatsioonide doonorite organite (koe) krampide registreerimise ajakiri

Meditsiiniliste organisatsioonide siirdamise ajakiri

Domeeni immuniseerimise protseduuride ajakiri

Doonorite immuniseerimise töö dokument

Doonorriigi arvestuspäevik

8. Meditsiiniline dokumentatsioon, mida kasutatakse vere ja selle komponentide hankimisel

Vereareklaam

Plasma plasma valmistamise logi

Vereosakeste koristamise ajakiri

Külmutatud verekomponentide registreerimise ajakiri (erütrotsüütide mass, leykomassa jne)

Käitamisaruanne rajatise külalismeeskonna töö kohta

Salvestamise logi

Rakenduse logi

Vere abielu registreerimise ajakiri

Vastuvõtja doonorveri rekord

Vere komponentide hankimise raamatupidamisaruanne

9. Ekspeditsioonil kasutatud meditsiiniline dokumentatsioon

Transfusioonikandja kasutamine

Vere, selle komponentide, ravimite ja vereasendajate väljaandmise register

Vere, selle komponentide, ravimite ja vereasendajate liikumise avaldus ekspeditsioonile

Igapäevane verearvu diagramm

Kaardiga arvestatakse vere tagastamist, kohalikku plasma

Meditsiiniseadme transfusioonikeskkonda emiteerimise kaardikonto

10. Rh laboris (kliiniline labor) kasutatud meditsiiniline dokumentatsioon

Domeenist võetud standardsete punaste vereliblede valmistamiseks võetud vere loenduskaart

Isoimmuunne näo kaart

11. Standardsete seerumite laboris kasutatud meditsiinilised andmed.

Standardseerumissüsteemi ABO tootmiseks saadud materjalide register

ABO süsteemist toodetud standardseerumi registreerimise ajakiri

Standardseerumi antirezüüsi (reagent, reagent) valmistamiseks saadud materjali log

Standardseerumi antireosiooni (reagent, reagent) registreerimise ajakiri

Standardsete seerumite registri pidamise labor

12. Meditsiiniline dokumentatsioon, mida kasutati kuiv plasma kuivatamise osakonnas ja vereproduktide kuivatamiseks lüofiliseeritud meetodil

Toote külmutamise protsessi logi

Toote lüofiliseerimisprotsessi logi

Kuiva plasma tootmise osakonna tööaruanne ja ravimite kuivatamine lüofiliseerimismeetodiga

13. Tehnilise kontrolli osakonnas kasutatav meditsiiniline dokumentatsioon

Lao ja valmististe valmistamiseks kasutatud toorainete register

Pudelite ja korkide töötlemise kvaliteedikontrolli tulemuste logi

Kvaliteedikontrolli osakonna esitatud toodete visuaalse kontrolli tulemuste registreerimise ajakiri

Bioloogilise kontrolli tulemuste logi

Narkootikumide, lahuste ja destilleeritud vee kontrolli tulemuste register vastavalt FS-le (FS) ja analüütilise passi väljastamine

Toote tarnimise registreerimise päevik

Kvaliteedikontrolli osakonna ja riikliku kontrolli labori poolt tagasi lükatud toodete register

Arhiiviproovide register ja nende kontrollimise tulemuste registreerimine

14. Abistava reproduktiivtehnoloogia abil kasutatud meditsiiniline dokumentatsioon.

Ambulatoorse (statsionaarse) patsiendi meditsiinilisel kaardil sisestatud abistavate reproduktiivtehnoloogiate kasutamine

Individuaalne sperma doonori kaart

Üksiku ootsüüdi doonorkaart

Prügikonserveeritud patsiendi sperma registreerimise, säilitamise ja kasutamise ajakiri

Prügikonserveeritud doonor sperma registreerimise, säilitamise ja kasutamise ajakiri

Ajakiri patsientide krüokonserveeritud ootsüütide registreerimiseks, säilitamiseks ja kasutamiseks

Prügikonserveeritud doonor-ootsüütide registreerimise, säilitamise ja kasutamise ajakiri

Kreeka säilitatavate embrüote registreerimise, säilitamise ja kasutamise ajakiri

Kunstliku viljastamise logiraamat

Abistava reproduktiivtehnoloogia teavitatud vabatahtliku nõusoleku vorm

Teadlik vabatahtliku nõusoleku vorm embrüo vähendamiseks

© NPP GARANT-SERVICE, 2018. GARANTi süsteem on loodud alates 1990. aastast. Firma Garant ja selle partnerid on Venemaa õigusteabe ühenduse GARANTi liikmed.