Ambulatoorsed andmed

Sümptomid

Kui patsiendi suhtes võetakse meditsiinilisi meetmeid, on meditsiiniline dokument kohustuslik esmane dokumentatsioon, mis sisaldab kõiki andmeid patsiendi ravimise kohta. See antakse patsiendi otseseks raviks või vastuvõtmiseks meditsiiniasutusse.

Kuidas arstikaart täidetakse?

See koosneb kahest vormist - operatiiv- ja pikaajaliste andmetega.

Tegevusteave koosneb järgmistest osadest:

  • andmed patsiendi esmase ravi kohta;
  • spetsiaalsed lisandid ägeda hingamisteede infektsiooniga patsientidele.

Pikaajaline teave on kaardi alguses ja sisaldab:

  • patsiendi passiandmed;
  • veregrupp ja Rh tegur;
  • nakkushaiguste või allergiliste reaktsioonide olemasolu;
  • diagnostilised leiud ja andmed erialase eksami kohta.

Toimingu ajutine kadu on kaardil näidatud. Kaart sisaldab ka teavet terapeutiliste meetmete komplekti, ettenähtud ravimite kohta ning soovitusi tervisliku seisundi kohta.

Blanker.ru

Sa oled siin

Ambulatoorset arstiabi saava patsiendi meditsiiniline aruanne. Vorm 025 / y

Ambulatoorse arstiabiga patsiendil (vorm 25 / y) on meditsiiniline aruanne, mis on mõeldud meditsiiniliste, diagnostiliste, rehabilitatsiooni- ja muude protseduuride registreerimiseks. Iga patsiendi jaoks, kes uuritakse ja ravitakse ambulatoorsetes tingimustes, koostatakse otse kliinikus kaart.

Selle kaardi peamised põhimõtted on järgmised:

  • patsiendi seisundi kirjeldus, diagnostilised ja raviprotseduurid, ravi tulemused jne;
  • sündmuste kronoloogia austamine;
  • kõigi patoloogiliste haiguste ajal patsiendi füüsiliste, sotsiaalsete ja muude tegurite kirjeldus;
  • arstide vastavus dokumentide õiguslikele aspektidele, ülesannetele ja väärtusele;
  • soovitused patsiendile pärast ravi lõppu või uurimist.

Meditsiinilised andmed sisaldavad pikaajalisi ja operatiivseid teabevorme. Pikemad teabelehed tuleb kõigepealt kaardil kleepida, need peegeldavad patsiendi passiandmeid, veregrupi ja Rh faktorit, nakkushaigusi ja allergilisi reaktsioone. Samad lehed sisaldavad andmeid lõplike diagnooside, ennetavate uuringute ja ettenähtud narkootiliste ainete kohta. Toorikud koosnevad operatiivset infot salvestama patsiendi vooderdise esialgne taotlus kohalikule vrachu arst, kirurg, kardioloog, uroloogia, reumatoloogia optometrist, Neuropatoloog jt., Samuti vooderdus patsiendi hingamisteede haiguste, angiini, gripp, salvestuste jaoks konsultatsiooni pähe. filiaal lisab kõik korduvad külastused.

Patsiendi meditsiinikirje peab kohustuslikus korras kajastama patsiendi visiidi kuupäeva, uuringu tulemusi, diagnoosi, ettenähtud retseptide andmeid jne. Kaart kajastab kõiki andmeid ajutise töövõimetuse eksamite läbiviimise kohta.

Meditsiinikirjas, kõigi analüüside ja uuringuandmete korral tuleks liimida statsionaarse ravi lõpptulemused.

Säilitamise järjekorda, samuti patsiendi arsti kaardi üleandmist ja tagasipöördumist tervishoiuasutusele reguleerib peaarsti korraldus. Teabe konfidentsiaalsuse rikkumise, meditsiinikaardi säilitamise regulatiivsete ja õigusnormide kohaldamisel rakendatakse haldusmeetmeid.

Ambulatoorsed andmed: kirjeldus, vorm, proov ja heakskiit

Kõik pidid tõenäoliselt minema arstidele, kus üks olulisemaid dokumente on ambulatoorse meditsiiniabi kaart. Arst ega patsient ei saa ilma selleta teha.

Mis on ambulatoorne kaart?

Kuna selle dokumendi õigsus on täidetud, saab patsiendi saatust määrata tema kriminaalasja või tsiviilasjaga seotud võimaliku kriminaalasja kontekstis.

Vaja on ambulatoorset kaarti sisaldav väljavõte:
Of kohtuekspertiisi läbiviimisel;
⦁ maksete tegemine arstiabi osutamiseks kohustuslike ravikindlustuslepingute alusel;
⦁ meditsiiniliste ja majanduslike uuringute läbiviimiseks meditsiiniteenuste kvaliteedi kontrollimiseks.

Mis on ambulatoorne patsiendi kaart?

2011. aasta novembris heaks kiidetud föderaalseadusega nr 323, mis reguleerib meie kaasmaalaste tervise kaitset, puudub selline mõiste nagu meditsiiniline dokumentatsioon.

Meditsiiniline entsüklopeedia viitab sellele fikseeritud vormis dokumentide süsteemile, mille eesmärk on registreerida teavet ennetus-, ravi-, diagnoosi- ja sanitaarhügieeni meetmete kohta.

Meditsiinilised andmed on raamatupidamine, aruandlus ja arvepidamine. Ambulatoorne meditsiiniline dokument kuulub esimese kategooriasse. See kirjeldab diagnoosi, patsiendi hetkeolukorda ja soovitatavaid ravivõimalusi.

Avaldatud vormi tutvustus

Venemaa tervishoiuministeeriumi 2014. aasta detsembri korralduses nr 834 kinnitati ajakohastatud ambulatoorsete meditsiiniasutuste ringluses olevaid ühtseid dokumendivorme. Samuti on selgitatud, kuidas need täidetakse.

See on märkimisväärne samm elektroonilise meditsiinilise rekordi loomise suunas, kuna ühtsete normide kasutuselevõtt dokumentide täitmisel tagab meditsiiniseadmete vastastikuse järjepidevuse.

Eelkõige töötati välja vorm №025 / y - "Ambulatoorse patsiendi meditsiiniline kaart" ja seda on üksikasjalikult kirjeldatud, kuidas seda täita. Lisaks kinnitati patsiendi kupongiproov sobiva täitmise protseduuriga.

Eelnimetatud kaardi järjekorrale antakse ambulatoorse seisundit kasutavate täiskasvanute arstiabi andva asutuse peamine meditsiiniline register.

Mis vahe on võrreldes vana vormiga?

Uues kontovormis suureneb informatsioonisisaldus märkimisväärselt, täpsustatakse täiteaine positsioone. Eelmises versioonis võib arst teha märkusi oma äranägemise järgi, nüüd on nad ühendatud.

Lisage kindlasti teave:
Of kitsaste arstide ja osakonna juhataja konsultatsioonid;
The WCC koosoleku tulemused;
Out röntgenpildi läbiviimine;
The 10. rahvusvahelise haiguste kvalifikatsiooni diagnoosimise kohta.

Iga spetsialiseeritud meditsiiniasutuse või nende spetsialiseeritud struktuuriga piirkondade hambaravi, onkoloogia, dermatoloogia, psühholoogia, ortodontia, psühhiaatria ja narkoloogia valdkonnas on välja töötatud oma ambulatoorne kaart. Näiteks vorm nr 043-1 / y täidetakse ortodontiliste patsientide jaoks, nr 030 / y on ette nähtud järelkontrolli kaardi jaoks.

Vorm №030-1 / y-02 on saanud psühhiaatriliste haiguste ja narkomaania all kannatavatele isikutele. See kiideti heaks Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimusel 2002 nr 420.

Kuidas see täidetakse?

Ajal, mil inimene kõigepealt pöördub polikliinikusse, täidab register selle tiitellehe andmed. Ambulatoorset kaarti võivad täita vaid arstid.

Kui patsient kuulub föderaalsete toetusesaajate kategooriasse, kinnitatakse kaardi numbrile "L". Arst peab iga kliiniku kohta külastama asjakohaselt registreerima.

Ambulatoorne kaart kajastab:
⦁ kuidas haigus jätkub;
⦁ milliseid diagnostilisi ja ravimeetmeid jälgib pidevalt arst.

Salvestus toimub korrektselt, vene keeles, vastavas osas ilma lühendita. Vajadusel saab midagi parandada, see tehakse kohe pärast viga ja peab olema sertifitseeritud meditsiinilise allkirjaga.
Ladina keelt võib kasutada ravimite nimede kirjutamiseks.

Tervishoiutöötaja täidab registri esimese lehe vastavalt patsiendi isikut tõendavate dokumentide andmetele. Töökoha ja positsioonide graafikud salvestatakse patsiendi järgi. Vormil on soovitused iga sektsiooni täitmiseks.

Täitmise põhimõtted

Kui ambulatoorne kaart on valmis, peate meeles pidama mõningaid aluspõhimõtteid.

Seda tuleks kirjeldada kronoloogilises järjekorras:
⦁ millises seisukorras patsient tuli arsti juurde;
⦁ milliseid diagnostilisi ja terapeutilisi protseduure on tehtud;
⦁ ravi tulemused;
⦁ füüsilise, sotsiaalse ja muu iseloomuga asjaolud, mis mõjutavad patsiendi patoloogiliste muutuste ajal tema heaolu;
⦁ patsiendi soovituste olemus, mis väljastatakse eksami ja raviprotsessi lõpus.

Vormi täites peab arst täitma kõik juriidilised aspektid.

Ambulatoorne kaart koosneb vormidest, millel registreeritakse pikaajaline ja operatiivne teave.

Paneelil olev pikaajaline teave, mis on esiplaanil kleebitav, sisaldab järgmist:
Isikut tõendavas dokumendis kopeeritud teave;
⦁ veregrupp koos Rh faktoriga;
⦁ teave varasemate nakkushaiguste ja allergiliste reaktsioonide kohta;
⦁ lõplikud diagnoosid;
Of ennetavate uuringute tulemused;
Of ettenähtud narkootiliste ainete loetelu.

Operatsiooniline teave on sisestatud, kus registreeritakse linnaarsti, piiratud profiiliga arstide esialgse ravi ja sekundaarse visiidi tulemused ning osakonna juhatajaga konsulteerimine.

Väljavõte ambulatoorsest kaardist

Avaldus viitab meditsiinilise tervisetõendi vormile 027 / y, mis kuulub meditsiiniliste andmete teise rühma. See sisaldab teavet varasemate haiguste kohta ambulatoorse ravi ajal.

Selle eesmärk ja kogu selle grupi dokumentatsioon on patsiendi tervisega seotud operatiivse andmevahetuse rakendamine, mis aitab siduda sanitaar-, ennetus- ja ravimeetmete individuaalseid etappe.

Patsient saab väljavõtte tööandjale, et teavitada ambulatoorse ravi läbimisest. Seda ei maksta, kuid seda antakse koos haigusloendiga, kui viimane väljastatakse rohkem kui kuu aega.

Käesolev dokument võimaldab vabastada haridusasutustes töötamisest.

Ekstrakt sisaldab teavet patsiendi kohta, näidates medopoli numbrit, loetledes tema kaebused, haiguse sümptomid, arstliku läbivaatuse ja eksamite tulemused, samuti esmase diagnoosi.

Kogu teave peab vastama ambulatoorse kaardi sisaldavale teabele.

Ekstrakti saab kasutada täiendavate meditsiiniliste protseduuride määramiseks.

Ambulatoorsed patsiendikaardid

Ambulatoorse arsti töös on väga tähtis, et patsiendi ambulatoorse kaardi täitmise täielikkus ja korrektsus on väga tähtis, sest see toimib nii tsiviil- kui ka kriminaalasjade käsitlemisel tõendina kohtus, on kohtuekspertiisi läbivaatuse läbiviimise aluseks, on aluseks osutatavate meditsiiniteenuste maksmise aluseks; maksete arvutamine, meditsiiniline ja majanduslik läbivaatamine, meditsiiniline ja majanduslik kontroll ning kohustusliku ravikindlustuse lepingu alusel arstiabi kvaliteedi kontrollimine.

21.11.2011 föderaalseadus nr 323-ФЗ "Rahvatervise kaitse Venemaa Föderatsioonis" alusel ei sisalda meditsiinilise dokumentatsiooni mõistet. Meditsiinilistes entsüklopeedias viitab meditsiiniline dokumentatsioon kindlaksmääratud vormis dokumentide süsteemile, mis on ette nähtud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, sanitaar- ja hügieeniliste ja muude meetmete andmete ning nende koostamiseks ja analüüsimiseks. Meditsiinialane dokumentatsioon on raamatupidamine ja aruandlus, samuti raamatupidamine ja arveldamine. Arstlikes arhiivides on esitatud patsiendi seisundi, diagnoosi, meditsiiniliste ja diagnostiliste soovituste kirjeldus. Ambulatoorne kaart on ehk keskse tähtsusega meditsiiniline aruanne. Täiendav huvitav teave kajastub meie teistes artiklites: "Meditsiiniline dokumentatsioon: staatus ja tüübid" ning "Meditsiinialaste dokumentide arvestus, säilitamine ja täitmine".

Ambulatoorse kaardi uus vorm

2015. aasta märtsis alustati uue tellimusega, reguleerides ambulatoorse ravi seaduslike standarditud vormide kasutamist ja nende täitmise korda. See on märkimisväärne samm elektroonilise meditsiinilise dokumendi suunas, kuna luuakse ühtlustatud standardid dokumentide registreerimiseks, mis tagab meditsiiniliste organisatsioonide järjepidevuse. See on Venemaa Tervishoiuministeeriumi uus määrus, 15. detsember 2014, nr 834n "Ambulatoorsetel tingimustel kasutatava meditsiinilise dokumentatsiooni ühtsete vormide kinnitamise ja nende täitmise korra kinnitamise kohta": vorm nr 025 / y "Ambulatoorse meditsiiniabi saanud patsiendi arstitõikaart", registreerimisvormi nr 025 / y "Ambulatoorse arstiabi saanud arstikaart" täitmise kord, samuti ambulatoorse ravi saanud patsiendi pass ja selle täitmise kord. Käesolevas dokumendis määratletakse, et "arstliku hooldaja ambulatoorse meditsiinilise seisundi saanud patsiendi meditsiiniline arveldusarve nr 025 / y" (edaspidi "kaart") on meditsiinilise organisatsiooni (muu organisatsiooni), kes osutab arstiabi ambulatoorsetel tingimustel täiskasvanud elanikkonnale (edaspidi meditsiiniline organisatsioon) ". Võrreldes Venemaa Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 22. novembri 2004. a määrusega nr 255 "Sotsiaalteenuste kogumi saamiseks (muudetud ja täiendatud) kodanikele esmatasandi tervishoiuteenuste osutamise korraga" "Kaardi vorm on oluliselt muutunud, see on muutunud tähendusrikkamaks, tuleb täpsustada punktid ja alapunktid, mis tuleb täita. Varem jäi paljude dokumentide vorm arsti äranägemisel. Lisaks sellele sai kohustuslik konsultatsioonide lõpuleviimine ettenähtud korras konsulteerida erialaspetsialistidega, osakonna juhatajaga, meditsiinilise komisjoni koosoleku andmed, röntgenikiirguse kokkupuude, diagnoosi tegemine ICD-10-ga, patsiendi vaatluse saamise kord.

Spetsialiseeritud raviasutustes või nende struktuuriüksuste profiilide: onkoloogia, TB arst, psühhiaatria, psühhiaatria, narkootikumide ja alkoholi kuritarvitamine, dermatoloogia, hambaravi ja ortodontia ja mitmed teised täita nende registreerimist moodustab ambulatoorset patsienti. Näiteks: vormi nr 043-1 / y "Ortodontilise patsiendi ravikiri", vormil nr 030 / y "Kliinilise jälgimise kontrollkaart", mis on heaks kiidetud samas järjekorras, registreerimisvorm nr 030-1 / y-02 " ), kasutades kinnitatud "Order of tervishoiuministeeriumi Vene Föderatsiooni №420 alates 31.12.2002," kuju lõikaja polikliinikusse rekord (statsionaarse) patsiendi kasutamisel viljastamise ", mis kinnitati Venemaa tervishoiuministeeriumi №107n 30. augustil 2012 ja teised.

Patsiendi kaardi täitmise kord

Tiitlilehe sisestatakse vastuvõtus, kui patsient kõigepealt pöördub meditsiinilise organisatsiooni poole. Edaspidiseid andmeid säilitab ainult arst, meditsiinitöötajad, kellel on meditsiiniline keskharidus, kes viib sõltumatu vastuvõtmisega, täita ambulatoorse meditsiiniabi saanud patsientide registri. Kodanike kaartid, kellel on õigus saada sotsiaalteenuseid, on märgistatud tähisega "L" (kaardi numbri kõrval). Kaart peegeldab haiguse kulgu (vigastused, mürgistus) olemust, samuti kõiki jälgitavaid arste läbi viidud diagnostilisi ja terapeutilisi meetmeid. Kaart on täidetud iga patsiendi visiidi jaoks. See viiakse läbi vastavate jaotiste täitmisega. Andmed tehakse vene keeles, korralikult, ilma lühendita, viivitamata kõik vajalikud parandused, mida kinnitab kaart täidetava arsti allkiri. Võite kirjutada ravimite nimed ladina keeles.

Täites tiitellehel kasutatud isikut tõendavate dokumentide, nimelt: Venemaa kodanikele - kodaniku passi Vene Föderatsiooni, kaupmees meremees - meremehe isikut tõendava dokumendi oma sõjaväelase Vene Föderatsiooni - isikutunnistus sõdur Vene Föderatsiooni, välismaa kodanik - pass või muu dokument, mida tunnustab sertifitseerimisasutuse isik vastavalt Vene Föderatsiooni rahvusvahelisele lepingule, pagulasele - kodakondsuseta isikute taotluse või pagulasseaduse läbivaatamise tunnistus - ajutine elamisluba st residentsuse, dokumendid, sertifikaadid tunnustatud nägu kodakondsuseta isik vastavalt rahvusvahelistele lepingutele Vene Föderatsiooni.

Töökoha ja positsiooni tähistatakse patsiendi järgi.

Ülejäänud esemete täitmine pole tavaliselt keeruline, kuna nende eesmärkide kohta on teksti-viipasid.

Elektrooniline meditsiiniline aruanne

Spetsialistide, meditsiiniliste organisatsioonide koostoimimise hõlbustamiseks, et tagada uuringute ja ravi järjepidevus, pakkuda kogemuste vahetamiseks võimalust, on loodud elektrooniline meditsiinikaart. Selle väljatöötamise ja katsetamise pilootprojekt on praegu käimas. Elektroonilise meditsiinilise tõendi staatus üheainsa dokumendina ei ole seadusega kindlaks määratud. Dokumendis kasutatakse paberkandjat.

Uus elektrooniline teenus on ette nähtud korrapärase (sh arhiivis) talletusruumi tagamiseks ning volitatud kasutajate, tarkvarateenuste ja rakenduste pakkumiseks, kasutades elektroonilist meditsiinilist arvestust integreeritud elektrooniliste meditsiiniliste dokumentide ja teabe kaudu.

Integreeritud elektrooniline meditsiinikirje kogub meditsiinilist teavet, mis on saadud kõigi tasandite meditsiinilistest organisatsioonidest ja mida need organisatsioonid annavad selle säilitamiseks.

Andmeallikad integreeritud elektroonilise meditsiinilisi andmeid ja meditsiinilise infosüsteemide integreeritud elektroonilise tervisekaarti säilitatakse meditsiini organisatsioonid toetavad hooldus elektroonilise patsiendi haigusloos, mis sisaldab personaliseeritud demograafilisi andmeid ja teavet kodanike tervise ja ravi plaanid, kohtumiste ja tulemuste meditsiini-, diagnostika-, ennetus-, taastusravi, sanitaar- ja hügieenitarbed ning muud tegevused.

Lisaks meditsiinilistele dokumentidele sisaldab terviklik elektrooniline meditsiiniline dokument patsiendi elu terviklikku ajalugu, sealhulgas demograafilist ja elutähtsat teavet, päringute, hospitaliseerimise, kirurgiliste sekkumiste, vaktsineerimise, sotsiaalselt oluliste haiguste, puuete ja muu reguleeritud teabe kohta esitatud andmeid.

Selleks, et tagada isikuandmete kaitse volitamata juurdepääsu eest ja edastatud andmete terviklikkus, sisaldavad integreeritud elektroonilises meditsiinilises arvestuses sisalduvad dokumendid meditsiinitöötaja elektroonilist allkirja ja / või (sõltuvalt määrustest) meditsiinilist organisatsiooni, kes esitas meditsiinilise dokumendi kasutamiseks integreeritud elektroonilises meditsiinikirjas.

Süsteemi kasutajad on:

  • meditsiinilised organisatsioonid, arst (sealhulgas eraõiguslikud meditsiinitöötajad) ja muud meditsiinitöötajad, kes on kohustatud järgima arsti konfidentsiaalsust ja kasutama integreeritud elektroonilise meditsiini kaardi meditsiinilist teavet patsiendi diagnoosimise, ravimise või ennetamise huvides (integreeritud elektroonilise meditsiini kaardi teema);
  • integreeritud elektroonilise meditsiinilise dokumendi subjektidel, kellel on juurdepääs üksnes nende integreeritud elektroonilisele meditsiinilisele kirjale;
  • muud isikud ja organisatsioonid, kellele võib anda teadusliku või haridusliku töö eesmärgil isikuandmeid või koondatud teavet, analüüsida või kavandada tervishoiuteenuseid.

Infosüsteemi kasutajate identifitseerimine ja autentimine toimub ühise kinnisvara ruumi raames toimiva kvalifitseeritud elektroonilise allkirja vahendite abil. Selle jaotise teave on võetud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi veebisaidilt http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Ambulatoorse kaardi täitmise kvaliteedikriteeriumid

Seadusandja ei reguleeri iga meditsiinikirje konkreetset sisu. Nad peavad olema järjekindel, loogiline ja läbimõeldud. Järelevalveasutuste "kaebuste" vältimiseks on patsiendi kaebused kõige täpsemalt ära toodud, kasutades kõiki omadusi, kirjeldades haiguse kulgu nende ilmumisest külastumiseni, täpsustades haiguse esilekutsumise tunnuseid, patsiendi üldist seisundit ja eriti hoolikalt haigusseisundi seisundit. Diagnoos tehakse vastavalt Rahvusvahelisele haiguste klassifikatsioonile (ICD-10), selle tüsistused ja sellega seotud haigused on näidatud. Salvestatud kohtumised (uuringud, nõustamine), ravimid, füsioteraapia, tähistas puude tunnistuse väljastamist, tunnistusi ja soodusrežiime. Uurimine ja ravi peavad vastama selle haiguse arstiabi standarditele, mille on heaks kiitnud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium vastavalt Art. 21.11.2011 föderaalseaduse nr 323-ФЗ 37 «Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse alused» arstiabi osutamise kliinilised soovitused (raviprotokollid) arenenud ja heaks kiidetud meditsiinitöötajate mittetulundusühingute poolt (föderaalseaduse artikli 76 teine ​​osa 21. november 2011, nr 323-FZ "Kodanike tervisekaitse aluste kohta Venemaa Föderatsioonis") vastavad Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimusel heaks kiidetud meditsiinialase dokumentatsiooni täitmise kvaliteedikriteeriumidele 7. juuli 2015 number 422an "On heakskiidu kriteeriumid kvaliteedi hindamiseks care" (alates 1. juulist 2017 jõustunud uute standardite mis kinnitati Venemaa tervishoiuministeeriumi hinnata ravi kvaliteeti alates 15/07/2016 № 520N. Loe seda artiklit " Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid ").

Nimelt: kõik ambulatoorse kaardi osad tuleb täita eraldi dokumendina, meditsiinilist sekkumist puudutava teadliku vabatahtliku nõusoleku olemasolu kohta teabe saamiseks, samuti nende keeldumiste kohta, teavet patsiendi läbivaatamise ja ravi kava kohta, võttes arvesse kliinilist diagnoosimist, patsiendi seisund, haiguse kulg, kaasuvate haiguste esinemine, haigusseisundi komplikatsioonid ning arstliku hoolduse standardite põhjal tehtud diagnostilised ja ravi tulemused, meditsiiniline abi, kliinilised soovitused (raviprotokollid), teave ravimite väljakirjutamise ja väljakirjutamise kohta vastavalt kehtestatud korrale (Venemaa Tervishoiuministeeriumi 20. detsembri 2012. a määrus nr 1175n "Uimastite väljakirjutamise ja väljakirjutamise korra ning retsepti vormide kinnitamise kohta ravimite registreerimise järjekord, nende arvestus ja ladustamine ") ja teised.

Patsiendi korduvatel külastustel kirjeldatakse haiguse kulgu ja nende muutusi eelmisest külastusest samal viisil. Lekitud epikriisid koostatakse ambulatoorse kaardiga, arutatakse osakonnajuhatajatega, meditsiinikomisjoni järeldusi, näiteks meditsiiniliseks kasutuseks mõeldud ravimite ja meditsiiniseadmete kasutamise kohta meditsiinilise organisatsiooni meditsiinilise komisjoni otsusega (punkti 4.7 "Meditsiinilise organisatsiooni meditsiinilise komisjoni moodustamise ja juhtimise kord"). Venemaa tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 5. mai 2012. a määrus nr 502n) täpsustab teavet ajutise puude läbiviimise kohta; ernom vaatlusandmeid kohta hospitaliseerimist ja umbes kirurgia ambulatoorselt, Vastuvõetavatele Kiirgusdooside ajal röntgeniuuring ja teised.

Punkti 35 kasutatakse epikriisi registreerimiseks. Tuleb märkida, et see antakse meditsiinilise organisatsiooni teeninduspiirkonnast lahkumise või surma korral (postuumne epikriis).

Pensionile jäämise korral saadetakse epikriisi teine ​​koopia patsiendi arsti vaatamise kohale või patsiendile antud meditsiinilisse organisatsiooni.

Patsiendi surma korral tehakse postuumaalne epikriis, mis kajastab kõiki haigusi, vigastusi, operatsioone, postuumseid lõplikke rubriikseid (jagatud sektsioonidena) diagnoosimist; märkida meditsiinilise surmatunnistuse registreerimisvormi seeria, number ja väljaandmise kuupäev ning kõik seal registreeritud surma põhjused.

Juurdepääs ambulatoorse kaardi andmetele

Kõik ambulatoorse kaardi andmed on meditsiinilised saladused. st nende avalikustamine ei ole lubatud, kaasa arvatud pärast isiku surma 21. novembri 2005. aasta föderaalseaduse nr 323-ФЗ artikli 13 osa 1 ja 2 alusel "Kodanike tervise kaitse põhimõtete kohta Venemaa Föderatsioonis". Kliinikuga suhtlemise fakt kehtib ka meditsiinilise konfidentsiaalsuse kohta. Eespool nimetatud 4. osa osutab isikute kategooriatele, kellele on patsiendi nõusolekul esitatud meditsiinilisi andmeid. Tuleb rõhutada, et tööandjatel, advokaatidel, notaritel ei ole õigust saada seda teavet patsiendi nõusolekuta. Lisateave selle kohta on veel MEDITSIINILISE ÕIGUSAKTIDE FAKTUURI artiklis "Patsiendi õigus meditsiinilisele konfidentsiaalsusele".

Patsiendi õigus saada ambulatoorse kaardi kohta teavet

4. osa art. 22. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-ФЗ 22 «Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitsmise alusel» on kindlaks tehtud, et patsiendil või tema seaduslikul esindajal on õigus otseselt tutvuda tema tervislikku seisundit sisaldava meditsiinilise dokumentatsiooniga volitatud föderaalse täitevorgani poolt ettenähtud viisil ametiasutustelt ja saada teistelt spetsialistidelt sellise dokumenteerimisnõuande alusel.

Patsiendil või tema seaduslikul esindajal on kirjaliku taotluse alusel õigus tervislikku seisundit peegeldavatele meditsiinilistele dokumentidele, nende koopiad ja meditsiinidokumentide väljavõtted. Meditsiiniliste dokumentide (nende koopiate) ja väljavõtete esitamise põhjused, menetlus ja tähtajad on kehtestatud volitatud föderaalvalitsuse täitevorganiga (föderaalse seaduse nr 323 artikli 5 osa 5 "Vene Föderatsiooni rahvatervise kaitse alused") artikli 22 alusel. Patsiendile meditsiinialase dokumentatsiooni esitamiseks ettenähtud kord pole veel heaks kiidetud. Seadus ei ole kehtestanud keeldumise aluseid ega paku patsiendile meditsiinilisi dokumente. Seega on meditsiiniline organisatsioon kohustatud esitama patsiendile või tema seaduslikule esindajale meditsiinilisi dokumente läbivaatamiseks. Kirjalikul avaldusel ei ole patsient kohustatud selgitama eesmärki, milleks ta vajab meditsiinilisi dokumente. Seadusega ei ole ette nähtud meditsiiniliste andmete koopiate tasu maksmist, tuleb dokumentide väljastamise taotlus registreerida sissetulevate dokumentide registris ja taotleja poolt väljastatud dokumentide registrisse kantud dokumentide koopiad. Praeguseks ei ole esialgse ambulatoorse kaardi saamise kord ette nähtud.

Seaduses on tema eestkostjaks patsiendi seaduslik esindaja, kes on kohtus (psühhiaatrilise seisundi tagajärjel) seaduslikult suutmatu; tunnustatud kui osaliselt võimeline - tema usaldusisik (Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku artikkel 29, 30). Alaealiste patsientide seaduslik esindajad on nende vanemad, eestkostjad, hooldajad. Muud isikud võivad patsiendi volikirja alusel saada meditsiinilisi andmeid. Rakenduslikkuse põhimõtte kohaselt peaks see tähtaeg olema kuni 10 päeva, analoogia põhjal seadusega lubatud tähtajaga üksikute tarbijate nõuete täitmiseks. Patsiendi õiguste rikkumine patsiendi meditsiinidokumentide ebaseadusliku keeldumise või mittenõuetekohase vormisega võib kaasa tuua mitte ainult ametnike, vaid ka ametnike kriminaalvastutuse. Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku artikkel 5.39 sätestab vastutuse ebaseadusliku keeldumise eest anda kodanikku ettenähtud kujul dokumente, tema õigusi ja huve kahjustavaid materjale või selliste dokumentide hilinenud esitamist, trahvi vormis materjale. Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikli 140 kohaselt võib ka kriminaalvastutus ametniku ebaseadusliku keeldumise eest esitada dokumente ja materjale, mis on kogutud ettenähtud viisil kodaniku õigusi ja vabadusi otseselt mõjutamata, või anda kodanikule mittetäielikku või teadlikult valeandmeid, kui need on põhjustatud kodanike õiguste ja seaduslike huvide kahjustamine

Vastutusküsimused

Kuna tegemist on peamise meditsiinilise dokumentatsiooniga, mis tõendab juriidilisest seisukohast olulisi fakte ja sündmusi, näevad kehtivad õigusaktid ette haldus- ja kriminaalvastutuse järgmistel juhtudel:

  • arhiividokumentide säilitamise, värbamise, registreerimise või kasutamise eeskirjade rikkumine, välja arvatud käesoleva seadustiku §-s 13.25 sätestatud juhtudel (Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku artikkel 13.20);
  • ametlik võltsimine: valeandmete ametlikes dokumentides ametliku teabe tegemine ning nimetatud dokumentide paranduste tegemine, mis moonutavad nende tegelikku sisu, kui need toimingud on toime pandud palgasõdurite või muude isiklike huvidega (käesoleva seaduse artikli 292 lõike 1 punktis 1 sätestatud kuriteo tõendite puudumisel Koodeks) (Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 292);
  • ametlike dokumentide, templite või pitsatite röövimine, hävitamine, varjamine või varjamine, mis on toime pandud palgasõdurest või muudest isiklikest huvidest (Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikli 325 esimene osa);
  • kohtuasjaga seotud isiku tõendite võltsimine tsiviilasjas või tema esindaja (Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 303).

Ambulatoorse kaardi ebaõige täitmine võib Vene Föderatsiooni halduskoodeksi artikli 14.1 või 19.20 kohaselt järelevalveasutus kvalifitseerida kui meditsiinitegevuse rakendamisega seotud litsentsimisnõuete rikkumist.

Kokkuvõtteks tuleb rõhutada, et ambulatoorse kaardi ebapiisav juhtimine ei luba meditsiinilistel organisatsioonidel oma kohut kohtus tõestada ja kohtuasja võita. Ja veel - ambulatoorse kaardi kõlblikkusaeg on viis aastat. Lisateavet meditsiiniliste andmete säilitamise ja selle hävitamise eeskirjade kohta leiate meie muust artiklist "Meditsiiniliste andmete säilitamise tähtajad".

Meditsiinilised andmed: nõuded muutuvad

2015. aasta mais peavad kosmeetikatööstuse ja plastilise kirurgia kliinikud kasutama uut meditsiinialast dokumentatsiooni.

Venemaa tervishoiuministeeriumi 15. detsembri 2014. a määrus nr 834n "Ambulatoorse meditsiiniabi andmisega tegelevates arstiabi organisatsioonides kasutatavate meditsiinilise dokumentatsiooni ühtsete vormide kinnitamise kohta ja nende täitmise kord".

Ja muide, kosmeetikud, kes ikkagi usuvad, et nad ei pea säilitama kõiki meditsiinilise abi osutamiseks vajalikke dokumente, peaksid lugema hoolikalt tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 18. aprilli 2012. aasta määruse nõuded. N 381n "Elanikkonnale kosmeetikatoodete abistamise korra kinnitamise kohta".

Selles järjekorras on muuhulgas kirjutatud patsiendi sissepääsu algoritm (see võib moodustada arsti ametikoha kirjelduse, vastuvõtu sisemise standardi, mis kinnitatakse kliiniku juhi tellimuse alusel).

Nii patsiendi esmaseks kui ka teiseks raviks kasutab kosmeetik lisaks kõigile diagnostilistele, ennetavatele ja terapeutilistele abinõudele "meditsiinilist dokumentatsiooni ettenähtud viisil".

Varem asus see korraldus tervishoiuministeeriumi tellimusel 4. novembril 2004. N 255 "Elanikkonna esmatasandi tervishoiuteenuste osutamise korra kohta sotsiaalteenuste kompleksile". Nüüd on mõned käesoleva käsu sätted enam mitte kehtivad. Kuid mitte kõik. Seepärast peaksid peamised arstid hoolikalt kahe dokumendi võrdlema.

Siiski on patsiendi ambulatoorse kaardi vorm ja selle täitmise järjekord täpselt muudetud.

Nende dokumentide leiate siit ja siin.

Varem nimetati seda "Ambulatoorsed arstitõendid".

Tervishoiuministeeriumi korraldus nr 834n soovitab, et täidesaatev tervishoiuasutused (st kohalikud osakonnad ja tervishoiu osakonnad) tagaksid meditsiinilise dokumentatsiooni standardvormide kasutuselevõtmise. Seetõttu kontrollitakse kliinikuid juba enne aasta lõppu vastavalt uutele nõuetele.

Tundub, et see uus vorm on esimene samm elektrooniliste patsiendiandmete all-vene ressursi poole, millest varem oli portaal 1nep.ru kirjutanud.

Tähelepanu tuleb pöörata asjaolule, et uus dokumentatsioon nõuab ICD-10 kohustuslikku diagnoosimist. Varasemalt oli see nõue olemas ka kohal, kuid uues kaardis on see vormis sisestatud ja järelikult pööravad kontrolliasutused ka sellele hetkele tähelepanu.

Kes saab meditsiinilisi andmeid kontrollida ja millal?

  1. Roszdravnadzor
  2. Prokuratuur
  3. Tervishoiuministeerium (osakonnad, kohalikud osakonnad).

Milliste dokumentidega Roszdravnadzoril on täna kinnitada oma õigus kontrollida meditsiinilist dokumentatsiooni riikliku kontrolli raames?

  • Roszdravnadzori 26. augusti 2013. aasta kiri nr 16I-993/13 "Praktiliste soovituste saatmise kohta meditsiiniliste organisatsioonide kontrolli- ja järelevalvemeetmete läbiviimise korra kohta, et täita Roszdravnadzori riigiteenistujate meditsiinilise abi andmise menetlusi (koos" Praktiliste soovitustega järelevalve- ja järelevalvemeetmete korra kohta " meditsiiniliste organisatsioonide vastavust Roszdravnadzori riiklike teenistujate arstiabi osutamise korrale. "

  • Venemaa Tervishoiuministeeriumi 23. jaanuari 2015. a määrus nr 12n "Tervishoiuteenuste järelevalve riikliku järelevalveameti haldusnormide kooskõlastamise kohta riigi ülesannete täitmiseks riikliku kvaliteedikontrolli ja meditsiinilise tegevuse ohutuse tagamiseks meditsiinilise abi osutamise korra kontrollimisega" hoolduse standardid. "
  • Mõlemas dokumendis öeldakse, et kontrollide käigus on vaja läbi vaadata dokumendid ja materjalid, "iseloomustavad töökorraldust ja arstiabi osutamist vastavalt meditsiinilise abi osutamise korra nõuetele.

    Niisiis pöördume tagasi artikli algusesse, kus öeldakse, et vastavalt rahvatervise ja sotsiaalse arengu ministeeriumi korraldusele nr 381 on kosmeetikul kohustus pidada meditsiinilisi andmeid.

    Ja nüüd vaatame tervishoiuministeeriumi poolt heaks kiidetud meditsiinikaardi täitmise menetlust ja loetleme uuendused:

    • Kaart on täidetud iga patsiendi jaoks, kes esmakordselt taotlesid arstiabi. Meditsiinis asuvas asutuses peaks patsiendile olema üks kaart, sõltumata sellest, kui paljud selle organisatsiooni arstid, keda ta taotlesid.
    • Kaart on täis arste. Hooldustöötajad saavad täita patsiendi registri.
    • Kaart peegeldab haiguse kulgu, samuti kõiki ravivõtteid läbiviivaid diagnostilisi ja terapeutilisi meetmeid, mis on registreeritud nende järjestuses.
    • Kaart on iga patsiendi külastusega täidetud. Patsientide andmed (perekonnanimi, eesnimi, vanus, kodakondsus, elukoha aadress) täidetakse isikutunnistusega ja teave hariduse, töökoha, perekonnaseisu jne kohta. - Vastavalt patsiendile.

    Ja lõpuks, ärge unustage, et kliiniku meditsiiniliste andmete esmakordset kontrolli teostab peavarr ja organisatsiooni juhi määrusega kehtestatud meditsiiniline komisjon. Seetõttu on väärt tagasi pöörduda ja uuesti lugeda täpsemalt 05.05.2012 N 502n "Meditsiinilise organisatsiooni meditsiinilise komisjoni loomise ja juhtimise korra heakskiitmise kohta", samuti artikkel portaali "1nep.ru" teemal "Arstliku töö vertikaalne jälgimine. Kava loodi".

    Jah, ja ärge unustage lisada meditsiinikomisjoni koosolekute ajakava tervishoiuministeeriumi uue tellimuse nr 834n uurimisest, millest arutati täna.

    N 1. Vorm N 025 / y "Ambulatoorset arstiabi saava patsiendi arstitiri"

    GUARANTOR:

    Vaadake seda vormi MS-Wordi redaktoris.

    Lisa N 1
    ministeeriumi tellimusel
    RF tervis
    kuupäevastatud 15. detsember 2014 N 834n

    Järelmeetmete alguskuupäev

    Lõplikud (täpsustatud) diagnoosid

    Paigaldatud esimest korda või korduvalt

    Kohtumised (uurimused, nõustamine)

    Ravimid, füsioteraapia

    Puude tunnistus, tunnistus

    Informeeritud vabatahtlik nõusolek arsti sekkumiseks, meditsiinilise sekkumise keeldumine

    Vaatlusandmed ajas

    Kohtumised (uurimused, nõustamine)

    Ravimid, füsioteraapia

    Puude tunnistus, tunnistus

    Vaatlusandmed ajas

    Kohtumised (uurimused, nõustamine)

    Ravimid, füsioteraapia

    Puude tunnistus, tunnistus

    Vaatlusandmed ajas

    Kohtumised (uurimused, nõustamine)

    Ravimid, füsioteraapia

    Puude tunnistus, tunnistus

    Vaatlusandmed ajas

    Kohtumised (uurimused, nõustamine)

    Ravimid, füsioteraapia

    Puude tunnistus, tunnistus

    Vaatlusandmed ajas

    Kohtumised (uurimused, nõustamine)

    Ravimid, füsioteraapia

    Puude tunnistus, tunnistus

    Vaatlusandmed ajas

    Kohtumised (uurimused, nõustamine)

    Ravimid, füsioteraapia

    Puude tunnistus, tunnistus

    Vastuvõtmise ja täitmise kuupäev

    Meditsiiniline organisatsioon, kus mett anti. statsionaarne hooldus

    Lõplik kliiniline diagnoos

    Kirurgia nimi

    Röntgenikiirgus

    © NPP GARANT-SERVICE, 2018. GARANTi süsteem on loodud alates 1990. aastast. Firma Garant ja selle partnerid on Venemaa õigusteabe ühenduse GARANTi liikmed.

    Ambulatoorsed andmed

    Ambulatoorne meditsiiniline dokument on dokument, mis koostatakse iga isiku kohta, kes taotleb raviasutust, see sisaldab kogu teavet patsiendi tervise, diagnostiliste protseduuride ja läbiviidud ravi kohta. Arstliku kaardi täitmine on seadusega selgelt reguleeritud, nii et töötaja hooletu suhtumine selle juhtimisse võib põhjustada tõsiseid tagajärgi. See artikkel käsitleb mõnda küsimust, mis on seotud meditsiinikaartidega töötamise, nimelt selle väljastamise eeskirjaga patsiendile.

    Patsiendi meditsiinilise tõendi säilitamine

    Patsiendi nr 025 / y arstliku kaardi säilitamiseks on rangelt reguleeritud vorm. See kiideti heaks Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimusel nr 834-n alates 2014/12/15. Selles dokumendis märgitakse, et kaart täidetakse täpselt, vene keeles, ilma lühendite kasutamiseta. On olukordi, kus patsient peab ravi saamiseks välismaale minema. Sellistel juhtudel on kliinikus kohustatud esitama patsiendile haigusloo koopia või originaal ambulatoorse kaardi, kuid meditsiiniasutuse kohustus ei sisalda selle tõlge võõrkeele kättetoimetamist, mida tuleb patsiendile selgitada.

    Patsiendi meditsiinilise tõendi väljastamise ja säilitamise kord sisaldab iga kirje kinnitust arsti, kes läbis eksami, eksami jne. Samuti märgiti võimalust kirjutada ettenähtud ravimite nimed ladina keeles.

    Võite olla huvitatud.

    Arstliku kaardi väljavõtte väljaandmine: õiguslikud aspektid

    Ambulatoorse kaardi heakskiidetud vormi olemasolust hoolimata puudub selline õigusakt, mis sisaldaks teavet arstliku kaardi väljavõtete väljastamise ajast. Selliseid väljavõtteid kasutatakse tihti kiireks teabevahetuseks raviarsti ja haigla vahel.

    Pöörduge uue dokumendi juurde, NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi ordeni nr 24-14 / 70-83, 20.06.1983. Siin öeldakse juhtumitest, kus toimub väljastamine nr 027 / y (kui haiglas saadetakse patsiendi vallandamise või surma korral), kuid jällegi pole selge sõnastus väljastamise aja ja reeglite kohta.

    Hoolimata asjaolust, et praegu puuduvad meditsiiniseadmeid piiravad õigusaktid väljavõtete väljastamise või nende esitamise korra reguleerimise osas, on kliinikus nõutav patsiendi kirjalik avaldus tema või tema seaduslike arstlike dokumentide, väljavõtete või koopiate kohta esindaja (vastavalt tervisekaitse föderaalseaduse § 22 lõikele 5). Selline menetlus on ette nähtud erisätete ja kõrgtehnoloogilise abi korralduse sätte punktis 18 (kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 2. detsembri 2014. aasta otsusega nr 796-n). Täpsemalt öeldes on siinkohal näidatud, et meditsiinikaardi vastava väljavõtte saatmine patsiendile või tema seaduslikule esindajale on kohustuslik spetsialiseeritud abi osutamise tuvastamisel.

    Tuleb märkida, et isegi täiskasvanutele ja lastele mõeldud palliatiivse arstiabi osutamisega seotud juriidilistes dokumentides puuduvad väljavõtte esitamise tähtajad (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi tellimused nr 187-n, kuupäevastatud 04.14.2015 ja nr 193-n kuupäev 04.14.2015). Siin on välja toodud vaid nende vorm: diagnoosi olemasolu, erinevate uuringute tulemused, ravi soovitused ja muu meditsiinilise abi andmine.

    Kuidas määrata ambulatoorse kaardi arstliku heakskiidu väljastamise kuupäev

    Arvestades, et kõigis eespool nimetatud õigusaktides puudub selge märge ambulatoorse kaardi arstliku heakskiidu väljastamise ajast, oleks õigem keskenduda meditsiinilise abi ooteajale. Näiteks vastavalt föderaalseadusele "Vene Föderatsiooni tervisekaitse kohta" antakse erakorralise olukorraga patsiendile erakorraline meditsiiniline abi. Kiirabi kutsudes kodus, tuleb patsienti abistada kahe tunni jooksul pärast ravi alustamist.

    Võite viidata ka tsiviilseadustikule "Kohustuse" kohta, artikli 2 lõikes 2. 314 millest öeldakse, et kui kohustuse tähtaega ei ole ja selle tähtaja määramiseks ei ole tingimusi, siis tuleb see vaikimisi täita seitsme päeva jooksul alates selle täitmise taotluse esitamise kuupäevast. Selle õigusakti alusel juhindutakse vaid juhul, kui ei ole teisi konkreetseid tähtaegu.

    Kokkuvõttes võime öelda, et kui teete ambulatoorse kaardi arstlikku avaldust, peaksite pöörama tähelepanu eelkõige meditsiinilise abi andmise tähtaegadele, kuid mitte rohkem kui seitse päeva alates ametliku kaebuse esitamise kuupäevast. Kui patsiendil on vaja väljavõtet mitte otsese meditsiinilise abi saamiseks, siis antud juhul jääb registreerimise tähtaja valik kliiniku personali hulka:

    1. vastavalt tsiviilseadustikule "Kohustuse" ja lõike 2 kohta. Art. 314 seitse päeva
    2. vastavalt föderaalseadusele "Kodanike kaebuste menetlemise korra kohta" kolmekümne päeva jooksul alates taotluse esitamisest.

    Otsuse tegemisel tuleb siiski meeles pidada, et arstiabi kvaliteedi hindamisel on patsiendi tulemuste registreerimise klausel koos haigusloo väljavõttega, mistõttu liiga pikk ambulatoorse kaardi arstliku väljavõtte väljaandmine võib mõjutada üldist kvaliteeti mõjutavat tegurit.

    2015/06/15 Meditsiiniline dokument. Ambulatoorse meditsiini kaardi kujundamise põhinõuded

    Ambulatoorne meditsiiniline aruanne: tellimus, täitmise nõuded, juhised uue vormi nr025 / у-871 säilitamiseks, patsiendi pikaajalise operatiivse teabe saamine meditsiinikaardilt.

    Ambulatoorse meditsiiniabi säilitamise alused

    1. patsiendi seisundi kirjeldus, meditsiinilised ja diagnostilised meetmed, ravitulemused ja muu vajalik teave;
    2. kliiniliste ja organisatsiooniliste otsuste vastuvõtmist mõjutavate sündmuste kronoloogia järgimine;
    3. sotsiaalsetes, füüsilistes, füsioloogilistes ja muudes tegurites, mis võivad mõjutada patsiendi ja patoloogilise protsessi kulgu;
    4. arusaadav arst mõistab ja järgib oma tegevuse õiguslikke aspekte, ülesandeid ja meditsiiniliste andmete nõuetekohase ettevalmistamise tähtsust;
    5. soovitused patsiendi kohta uuringu lõpus ja ravi lõppedes.

    Ambulatoorse patsiendi meditsiinikaart N 025 / u, allalaadimine

    Meditsiinikaartide registreerimise nõuded

    • täitke meditsiinikaardi tiitellehe vastavalt NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi tellimustele 31. detsembril 1987 nr 1338 ja Venemaa tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumile 22. novembril 2004 nr 225;
    • et kajastada patsiendi kaebusi, haiguse ajalugu, füüsilise läbivaatuse tulemusi, kliinilist (kinnitatud) diagnoosi, ettenähtud diagnostilisi ja ravimeetmeid, vajalikke konsultatsioone ning kogu teavet patsiendi haiglase eelhoolduse seire kohta (kutseeksamid, järelkontroll, pöördumine eriarstiabi keskusesse ja muu);
    • tuvastada ja registreerida riskifaktorid, mis võivad haiguse kulgu raskendada ja mõjutada selle tulemust;
    • esitada objektiivselt kehtiv teave, et tagada, et meditsiinitöötajad on kaitstud kaebuse või kohtumenetluse võimaluse eest;
    • määrake iga sissekande kuupäev;
    • iga kirje peab allkirjastama arst (täisnimi).
    • määrama muudatused, täiendused, mis näitavad muudatuste kuupäeva ja arsti allkirja; mitte lubada kirju, mis ei ole seotud patsiendi arstiabi osutamisega;
    • patsiendi ambulatoorse kaardi andmed peavad olema järjekindlad, loogilised ja hästi läbi mõeldud; õigeaegselt suunama patsiendi meditsiinikomisjoni koosolekule ning meditsiini- ja sotsiaalteadmistele;
    • pöörata erilist tähelepanu erakorralise meditsiiniabi osutamise andmetele ja keerulistele diagnostilistele juhtudel;
    • põhjendama patsientide sooduspäritolu kategooriat;
    • ette näha patsientide retsepti eelistatud kategooriad kolmes eksemplaris (üks on kinnitatud patsiendi ambulatoorsele kaardile).

    Vigu patsiendikirjete täitmisel

    Uurimise käigus koostatakse ambulatoorse (te) patsiendi (te) meditsiiniliste dokumentide UURIMISE AKT.

    01 Retseptide väljavõtmine isikutele, kelle kaart ei sisalda teavet dokumendi või diagnoosi kohta, mis kinnitab ravimihüvitiste saamise õigust
    02 Ambulatoorse patsiendi kaardi puudumine retseptide ja retseptide koopiate jaoks
    03 Patsiendi SNILS-kaardi puudumine OMS-i poliiside seerias ja numbris
    04 Ambulatoorselt registreeritud isikuandmete kaart, mis sisaldab vead täisnimes. kodanik, sünnikuupäev, ICD koodid
    05 Arstukokkuleppe puudumisel arstliku registreerimise põhjused (vastuvõtmise tunnused, arstliku läbivaatuse protokollid, diagnoosid, ühekordne ravimi annus, raviarsti kontrolli andmed jne)
    06 Väljavõtteid ravimite kohta, mis ei sisaldu ravimite loetelus ilma VC MP-de sõlmimiseta
    07 retsepti "spetsiifiliste" ravimite jaoks, mis on ette nähtud meditsiiniasutuse seisundi spetsialisti puudumisel ilma VC-raviasutuse sõlmimiseta
    08 Ravimite ületamine kursusel.
    09 Ravimite samaaegne retseptsioon - sünonüümid ja analoogid farmakoteraapia jaoks
    10 Väljavõtte kodanikule narkootikume, mis ei vasta heakskiidetud standarditele arstiabi ilma VC MP sõlmimata

    Kaardistruktuur

    1. pikaajalise teabe lehed (kleebitud kaardi peal)
    2. operatiivteabe lehed.

    Pikas perspektiivis kajastuvad infolehed: passi osa, signaalimärkide loendis - veregrupp, Rh tegur, allergilised reaktsioonid, varasemad nakkushaigused.

    Pikaajalise teabe loend sisaldab lõpliku (täpsustatud) diagnoosi salvestamise lehte. Need andmed on esinemissageduse registri terviklikkuse ja täpsuse seisukohast olulised. Diagnooside õigeaegne lõpetamine lõplike diagnooside loendisse võimaldab arstil kiiresti ja hõlpsalt saada teavet patsientide ülekantud haiguste kohta, mis on tema tervise hindamisel olulised. Viimase diagnoosi lehe sissekanded võimaldavad raviarstil lahendada ka järelmeetmete, erikohtlemise, vajaduse nõustamise küsimusi jne.

    Seejärel täiendatakse ambulatoorse kaardiga operatiivteavet - praeguste sündmuste järjekorras. Esmatasandi arstlikus kirjas olev raviarst määrab kindlaks kuupäeva ja mõnel juhul raviravi haiglates.

    Arvestades kaebused, nende üksikasju, anamneesi, füüsilise läbivaatuse andmekogumid nosoloogilised arst patsiendi mudel (järjekorras Tervishoiuministeerium Venemaa 03.08.1999№303 «On kehtestamine tööstuse standard" Ravi protokoll "). Mudel võtab arvesse haiguse staadiumi, faasi ja võimalikke tüsistusi. Diagnoosi andmisel tuleks erilist tähelepanu pöörata selle kehtivusele.

    Kõik valulikud seisundid ja terviseprobleemid, mis on tuvastatud patsiendiga arstiga pöördumisel, tuleb registreerida ja kodeerida. Noodikat kodeeritakse vastavalt Rahvusvahelisele haiguste ja tervisega seotud probleemide statistilisele klassifikaatorile, kümnes läbivaatamine (ICD-10).

    Soovitused patsiendile peaksid sisaldama järgmisi näpunäiteid: diagnoosimis-, ravi- ja meelelahutusmeetmed, meditsiinilise ja kaitsesüsteemi tüüp ning vajalikud nõuanded.
    Erilist tähelepanu tuleks pöörata ravimpreparaatide määramisele patsientide kategooria kasuks.

    Ambulatoorsed andmed peavad sisaldama järgmist:

    • arsti vastuvõtukiri, diagnoos, patsiendi uuringu tulemused ravimi väljakirjutamise ajal, vajaduse kinnitamine;
    • retsepti kuupäev;
    • retseptide numbritele kirjutatud retseptide koopiad;
    • annus ja ravimi sagedus.

    Retsepti tegemise kuupäev, selle number, ravimite nimetus peab vastama ambulatoorse kaardi rekordile. Määratud ravimid peavad vastama ICD-10 järgi haiguste koodidele. Soodusravimite väljaandmine kodanikele, kes ei kuulu riikliku sotsiaalabi saanud isikute föderaalse registrisse, on keelatud.

    Ajutise puude korral kogutakse ekspertide ajalugu, ajutise töövõimetuse uurimist. Kui patsiendil tunnustatakse ajutiselt puuetega inimesi, sealhulgas patsiendi kodus külastamisel, antakse välja invaliidsusluba (sertifikaat) vastavalt Tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 1. augusti 2007. a määrusele nr 514 "Meditsiiniliste organisatsioonide ajutise töövõimetuse tunnistuste väljastamise korra kohta" ja muudele kohaldatavatele regulatiivdokumentidele. Näidatakse seeria, puude tunnistuse number, pikendamise aeg, arsti järgmise visiidi kuupäev.

    Järgnevate uuringute käigus kajastub haiguse käik ambulatoorse meditsiini protokollis; ravi efektiivsus; põhjendab kas patsiendi töölt vabastamise tingimuste pikendamist (uuring) või töövõimetuslehe sulgemist (sertifikaat).

    Saates patsient koosolekul arstliku arst koostab lühikese juhul koos viidetega sihtmärgi piirkondades, kohustusliku hinnangu patsiendi seisundi aja jooksul, analüüs uurimistulemused ja ravi. Samuti märgib päevade arvu ajutise töövõimetuse viimase ajutise töövõimetuse korral ja viimase 12 kuu jooksul, olemasolu (või puudumine) puude, hinnanguline tööjõu ja kliinilise prognoosiga (koos põhjendusega).

    Dokumendis registreeriti patsiendile meditsiinilise sekkumise nõusolek. See on ette nähtud art. Kodanike tervise kaitse seadusandluse alused (edaspidi "põhitõed"), mille aluseks on Meditsiinilise sekkumise nõusolek 32 ("Nõusolek meditsiinilise sekkumise heaks"), kus on öeldud, et "meditsiinilise sekkumise vajalik eeltingimus on informeeritud kodaniku vabatahtlikust nõusolekust" Selles järelduses on toodud meditsiinilise sekkumise kolm tunnust:

    • esialgne (patsiendil peab olema aega teabe uurimiseks ja otsuse tegemiseks kavandatud uuringu ja ravivõimaluste osas);
    • teadlikkus (sisaldab teavet haiguse esinemise, ravimeetodite, nendega kaasnevate riskide, võimalike meditsiiniliste sekkumiste, nende tagajärgede ja ravi tulemuste kohta. Informatsioon antakse patsiendile kooskõlas põhimõtete artikli 31 esimese osaga);
    • vabatahtlikkus (patsient peab otsustama meditsiinilise sekkumise kohta, kui ta saab konsulteerida teiste spetsialistidega).

    "Juhul kui seisund kodanik ei ole võimalik väljendada oma tahet ja medvmeshatelstvo pakiline küsimus, tema käitumist kodanike huvides otsustab konsultatsiooni, ja kui sa ei saa kokku volikogu - otse raviks (ooterežiimis) arsti teatest ametiisikute raviasutuste" (Art. 32 Essentials). Art. 32 puudub juriidilise esindaja mõiste.

    Meditsiinilises dokumentatsioonis tuleb patsiendi meditsiinilise sekkumise vabatahtlik nõusolek täide viia vastavalt Tervishoiuministeeriumi seaduse paragrahvile 03.02.10 "Protokolli patsiendi informeeritud nõusoleku vorm ja lisateave patsiendi ja pereliikmete kohta", nr. 303 "Kasutamise kohta tööstusharu standardi "Patsiendi juhtimise protokollid" tegevus. Üldnõuded ". Protokolli rakendamiseks koostatud informeeritud nõusoleku vorm töötatakse välja, võttes arvesse iga patsiendi mudeli eripära ja peaks sisaldama järgmist üldist teavet:

    • etioloogia ja patogeneesi kohta; diagnoosimismeetodid, ravi, rehabilitatsioon;
    • primaarse ja sekundaarse ennetamise meetodid;
    • meditsiinilise sekkumise väljavaated ja tulemused;
    • võimalikud tüsistused, meetodid ja nende korrigeerimise tulemused; Meditsiiniliste sekkumiste mõju elukvaliteedile.

    "Ühel protokollil on võimalik luua mitut patsiendile informeeritud nõusolekut, mis kajastavad haiguse diagnoosimisega seonduvaid küsimusi, ennetus-, ravi- ja rehabilitatsioonimeetodeid.

    Kui patsiendi raviprotokoll sisaldab ennetus-, diagnoosi- ja ravimeetodite potentsiaalselt ohtlikke tervise- ja ennetusmeetodeid, peaksid eksperdid neid eristama informeeritud nõusoleku eraldi osas ja andma teavet võimalike komplikatsioonide, nende ennetamise ja korrigeerimise meetodite kohta.

    Teadliku nõusoleku vormi väljatöötamisel tuleb arvestada riigis kehtestatud traditsioone, eriti psüühika, riiklikke ja usulisi piiranguid.

    Lisainformatsioon patsientide hulka teavet ise ravi ja teavet pereliikmete patsiendi hooldust, eriti selle võimu, režiimi ravimeid "(Vene tervishoiuministeeriumi järjekord 1999/08/03 number 303" kehtestamise kohta tööstuse standard "Ravi protokolli. Üldine nõuded ").

    Meditsiinilise sekkumise nõusolek antakse kõigil uurimis-, ravi- ja muudel juhtudel, kui konkreetse patsiendi puhul on arst või muu meditsiinitöötaja ennetav, diagnostiline, terapeutiline, rehabilitatsiooni-, uurimispõhimõte. Selle peab allkirjastama raviarst ja patsient.

    Vastavalt Art. 33 ("Meditsiinilise sekkumise keeldumine") "... kodanikul või tema seaduslikul esindajal on õigus keelduda meditsiinilisest sekkumisest või nõuda selle lõpetamist... Kui kodanikule või tema seaduslikule esindajale meditsiinilise sekkumise andmisest keeldutakse, tuleks kodanikule selgitada võimalikke tagajärgi. Meditsiinilise sekkumise andmisest keeldumine võimalike tagajärgedega on koostatud meditsiinilistes dokumentides erilise rekordiga (sh vastavalt patsiendi meditsiinikaardi väljastamisega), millele on alla kirjutanud kodanik või tema seaduslik esindaja ning meditsiinitöötaja. "

    Patsiendi surma korral dokumenteeritakse ambulatoorse meditsiinilise isiku surmajuhtumi tunnistusega samal ajal surma kuupäev ja põhjus. Surma põhjus on haigus või vigastus, mis põhjustas surma põhjustanud valulike protsesside ahela või surma põhjustanud õnnetuse või vägivalla asjaolud. Surnud isikuandmed eemaldatakse olemasolevast kaardifailist ja kantakse arhiveerimiseks üle ladustamiseks.

    Punktis 3.2, Venemaa tervishoiuministeeriumi et № 291, FSS Venemaa № 167 alates 06.10.1998 "On kinnitamine järelevalve menetluses organisatsiooni ajutise töövõimetuse uurimine" näitab, et juht tervishoiu administreerimise RF teemasid peaks tagama ladustamise meditsiinilisi andmeid ambulatoorsel ravil on raviasutuste vastavalt kehtestatud korrale. Ambulatoorse patsiendi meditsiiniliste andmete säilitamise ja liikumise korra reguleerimine on soovitav meditsiinilise ja ennetava raviasutuse peaarsti korraldusel. Esmatasandi meditsiiniliste andmete säilitamise süsteem peaks välistama konfidentsiaalsuse ja ebaseadusliku juurdepääsu võimaluse.

    Ambulatoorset kaardi numbri 025 / y vormi säilitamise juhend

    Ambulatoorne meditsiinikaart on peamine patsiendi tervislikku seisundit peegeldav dokument, mis on täidetud kõigile, kes selle meditsiiniasutuse esmakordselt taotlevad.

    Iga kliinikus oleva patsiendi kohta on üks meditsiiniline dokument, olenemata sellest, kas teda ravib üks või mitu arsti.

    Meditsiinikaart täidetakse kõikides asutustes, mis viivad läbi ambulatoorse ravi, üldisi ja spetsialiseeritud, linna- ja maapiirkondi, arstiabikeskusi. Märkus:

    1. Ambulatoorne meditsiiniline aruanne täidetakse:

    • tuberkuloosirajatistes - primaarsetes ja nõuandevates patsientidel; tuberkuloosihaige patsiendi meditsiiniline kaart (f nr 081 / u) täidetakse tuberkuloosivastase võitlusega registreeritud kontingentidena;
    • dermatoveneroloogilistes asutustes - nahahaigustega patsientidel ja konsulteerimiseks nimetatud patsientidel; suguelundite haigustega patsientidel täidetakse seennakkustega patsientidega seenehaigusega patsiendil arsti kaardi (f nr nr 065-1 / y) sugulise haigusega patsiendi kaart (f nr 065 / u);
    • günekoloogilistel patsientidel ja naistel, kes taotlesid raseduse katkestamist; Rasedate ja noorukite individuaalne kaart on täidetud rasedatele naistele ja noorukitele (f. Nr 111 / y).

    2. Ambulatoorse patsiendi meditsiinikaardi asemel feldsher-sünnitusabi ja tervisekeskustes hoitakse ambulatoorsete haiglate registrit (f nr 074 / y).

    Uute meditsiiniliste dokumentide samaaegse kasutuselevõtmisega ambulatoorsete kliinikute töösse on selle esikülje täitmiseks kaasatud kõik meditsiiniregistrid, linnaosaõed ja meditsiinitöötajad (passiandmed). Peaõde vastutab kogu töö eest ja ravi osakondades vanemõed.

    Ambulatoorne arstlik dokument sisaldab pikaajalise teabe vorme ja operatiivteabe vorme. Pikaajalise teabe vormid sisaldavad signaalimärke, lõplike diagnooside protokolli, ennetavate uuringute andmeid ja narkootiliste ainete väljakirjutamist. Need on eelnevalt kinnitatud (printimiseks) meditsiinikaardi kõvasse kattekihis. Tühjad operatiivset infot sisaldavad vormistatakse vahelehtede salvestamise patsiendi esimese ravi järgmised spetsialistid: linnaosa arst, kardioloog, reumatoloog endokrinoloog, kirurgia, uroloogia, neuroloog, kõrvaarst, optometrist ja gripi patsiendi kõrva, ägeda respiratoorse haiguse, stenokardia, salvestamine konsultatsiooni peas. osakond, lava epikrisus VKK-is, korduv külastus. Operatiivinformatsiooni vormid liidetakse täidetud vormis ambulatoorse kaardi kammkarbiga, kui patsient pöördub ambulatoorse vastuvõtu ja kodus asuvate spetsialistide poole.

    Pikaajaline teave patsiendi kohta

    Vormi "Signaali tähised" täidab ükskõik millise eriala arst käesolevas lehel loetletud märkide olemasolu või tuvastamiseks. Sisestatud andmed kinnitavad arsti allkiri ja pitser.

    "Lõplike (täpsustatud) diagnooside rekisterelleid" täidavad kõigi haiguste erialade arstid, mille kohta patsient esitas selle asutuse aruandeaastal. Patsiendile esimest korda elus leitud haigus peetakse esmakordselt identifitseerituks ja märgistatud tähisega "+" (pluss). Veelgi enam, kui haigus leitakse haiguse kokkupuuteks, siis märgitakse "+" kolmas veerg; kui haigus avastatakse arstliku läbivaatuse käigus, siis märgitakse "+" nelja kasti. Esimest korda iga kord kaalutakse haigusi, mis võivad korduda korduvalt (kurguvalu, gripp, ägedad hingamisteede infektsioonid, kopsupõletik, traumad jne) ning tähistatakse tähisega "+" (pluss). Korduv haigus, millega eelmisel aastal ravi saanud patsient ravijuhtimise korral aruandeaastal on jälle nimekirja kantud, kuid märgiga "-" (miinus).

    1 Kinnitatud NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi määrusega nr 1338 "Ambulatoorse patsiendi meditsiinikaardi uue vormi kasutuselevõtmisega" (muudetud ja lisatud).

    Juhtudel, kui arst ei saa täpselt diagnoosida, kui patsient esmakordselt pääseb juurde, pakutakse diagnoosi salvestatud praegusele vaatluslehele, kuid ajakohastatud diagnooside registrisse kantakse ainult esimene külastus kuupäev. Diagnoos sobib pärast selgitamist.

    Juhul kui diagnoosi tehakse ja salvestatakse lehele, asendatakse see teisega, vale diagnoos ületatakse ja uus diagnoos sobib esimese apellatsiooni kuupäeva muutmata.

    Kui patsient on üheaegselt või järjestikku avastanud mitmeid haigusi, mis ei ole teineteisega etioloogiliselt seotud, siis pannakse need kõik nimekirja.

    Vorm "Arstliku läbivaatuse andmed" täidetakse iga-aastaste ennetavate uuringute käigus. See on mõeldud 5 aastaks. Uuring viiakse läbi 15. atribuudid (pikkus, kaal, nägemisteravus, silmasisese rõhu kuulmiskontrolli, pneumotachometry, vererõhk, EKG, kontrolli suuõõne, vereanalüüs, uriinianalüüsi, rindkere röntgen, mammograafia, günekoloogiline läbivaatus koos võttes mustamine, digitaalne uurimissuund soolestik). Uuringu tulemused kantakse jooksva aasta veergu kontoris, kus patsient on uuritud või uuritud.

    Lehe filmima sihtkoha narkootiliste ja ravimeid, mis võivad tekitada sõltuvust, mis sisaldab kõiki andmeid raviarst kliinikud (olenemata eriala) narkootiliste ja kõigi teiste ravimitega, mis võivad tekitada sõltuvust (nimekiri on kuulutatud teabe tervishoiuministeeriumi tähtede NSVL, liidu tervishoiuministeeriumid ja autonoomsed vabariigid, piirkondlike ja piirkondlike tervishoiu osakondade juhid).
    Nende ravimite väljaandmise kehtivuse kontroll (NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi 29. jaanuari 1987. aasta korralduse nr 149-DSP jaotis 3.5) usaldatakse meditsiiniliste asutuste juhatajadele. Kõikidel juhtudel peavad vormi kõik veerud olema selgelt täidetud ja suletud arsti allkirjaga.

    Operatsiooniline teave patsiendi ambulatoorse kaardi kohta

    Lisab "ülevaatus terapeut", "vastu gripp patsiendi kõrva, ägedad hingamisteede nakkused, kurguvalu", "ülevaatus kardioloog", "ülevaatus reumatoloog", "kontroll endokrinoloog" täidetud esmane ravi arstid terapeutilise profiiliga. Patsiendi uurimisel või füüsilise läbivaatuse läbiviimisel tuleks järgida vormis kättesaadavat plaani. Iga funktsiooni puhul on norm allajoonitud ja patoloogia sisestatakse vastavasse veergu. Patsiendi teise ravina täidetakse "uuesti läbivaatamine". Uue läbivaatamise tulemuste salvestamisel sisestatakse ainult patsiendi seisundi muutuste dünaamika, uuringu, ravi ja töövõime kontrollimise andmed. Kõik need sissekandid on patsiendi pöördedelt terviklikult liimitud meditsiinikaardi kattele.

    1. Sisseehitatud epikriis IHC-s täidab ajutine töövõimetuse kontrollimise küsimusi lahendav arst. Selle vooderdise tagakülg on ette nähtud "osakonna juhataja konsultatsiooniks", mis annab soovitusi täiendava uurimise, diagnoosi, ravi, taastusravi, töövõime ja tööhõive uurimise kohta.
    2. Esimesel visiidil erialaspetsialistile täidetakse sissekanded "Kirurgi eksam", "Otolaryngologist eksam", "Oftalmoloogi eksam", "Neuropatoloogi uuring", "Uroloogi eksam". Need täidetakse samal viisil nagu terapeutiliste arstide jaoks mõeldud lisad. Tagasitulekute protokollid viiakse läbi täiendavate vormide "uuesti läbivaatuse" käigus. Testide ja eksamite tulemused, statsionaarse ravi lõplik kinnipidamine liimitakse meditsiinilisse registrisse.
    3. Meditsiinilise kaardi loenduse epikriis on mõeldud patsiendi kohta teabe sisestamiseks pärast ambulatoorse arsti kaardi uue kinnitatud vormi sisestamist ning ambulatoorse kaardi registreerimist arhiivis säilitamiseks. Seda täiendab täpsustatud diagnooside nimekiri.

    Haiglaravi hospitaliseerimisel koos kliinikuga viiakse ambulatoorne kaart haiglasse ja säilitatakse statsionaarse arsti kaardi. Pärast patsiendi haiglas või tema surma lõppemist pöördub haigla arstliku kirurgilise arsti poole haiglasse haiglasse. Patsiendi surma korral tehakse samaaegselt arstliku surmatunnistuse väljastamisega kaardil kuupäeva ja surma põhjustaja. Surnud isikuandmed eemaldatakse olemasolevast kaardifailist ja viiakse arsti juurde.

    2. liide. Registreerimisvormi numbri 025 / y-04 täitmise juhised "Ambulatoorse patsiendi meditsiinikaart" 1

    (Kinnitatud Venemaa tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 22. novembri 2004. a määrusega nr 255 "Esmatasandi tervishoiuteenuste osutamise korra kohta sotsiaalteenuseid pakkuvatele kodanikele")

    Ambulatoorne meditsiinikaart (edaspidi ambulatoorne kaart) on ambulatoorse või kodus ravitava patsiendi peamine meditsiiniline dokument ja see täidetakse kõigil patsientidel selle meditsiinilise asutuse esimesel meditsiinilise abi taotlusel.

    Iga kliinikus oleva patsiendi kohta on üks meditsiiniline dokument, olenemata sellest, kas teda ravib üks või mitu arsti.

    Kaarte säilitatakse kõigis asutustes, mis tegelevad ambulatoorse vastuvõtuga, üldine ja spetsialiseeritud, linna- ja maapiirkondade, sealhulgas esmaabipunktide (edaspidi "FAP"), meditsiiniliste ja meditsiiniliste abitaotluste, meditsiinikaardid on registris rajoonipõhimõtte kohaselt. sotsiaalteenuste komplekt on tähistatud tähega "L".

    Kaardi tiitelleht täidetakse meditsiiniasutuse registris, kui patsient esmalt otsib meditsiinilist abi (konsultatsioon).

    Meditsiiniasutuse täielik nimi kantakse kaardi tiitellehele vastavalt registreerimisdokumendile ja OGRN-koodile.

    Sisestatakse kaardi number - meditsiiniasutuse kehtestatud kaardikonto individuaalne number.

    Rida 1 "Kindlustus meditsiiniline organisatsioon" on märgitud kindlustuspoliisi OMS välja andnud kindlustusseltsi nimi.
    Rida 2 vastab OMS-i ravikindlustuspoliisi numbrile vastavalt esitatud eeskirja vormile.
    3. reas kinnitab kasu kood.
    4. reas on Vene Föderatsiooni pensionifondi kodaniku isikliku kontode (SNILS) kindlustusnumber, mis on moodustatud sotsiaalteenuste kompleksina riikliku sotsiaalabi kõlblike isikute föderaalregistrist (17. juuli 1999. aasta föderaalne seadus nr 178-FZ "O Riiklik sotsiaalabi ", Venemaa Föderatsiooni 30. augusti 2004. a. Kogutud seadusandlus nr 35, artikkel 3607). Kodaniku perekonnanimi, eesnimi, isikuine, tema sugu, sünnikuupäev, alalise elukoha aadress Vene Föderatsioonis täidetakse isikut tõendava dokumendiga.
    Kui kodanikul ei ole alalist elukohta Vene Föderatsioonis, tuleb märkida registreerimiskoht viibimise riigis.
    Telefoninumbrid, kodu ja töö, registreeritud patsiendi sõnadega.
    Rida 13 "Soodsaimat õigust tõendav dokument (nime, numbri, seeria, kuupäev, välja antud isik)" ja 14 "Puuetega inimeste grupp" tehakse kanne esitatavale dokumendile.
    Rida 14 sobib patsiendirühmale.
    Joonisel 15 tehakse märge töökoha, asukoha kohta.
    Kui aadress või töökoht muutub, on lõige 16 täidetud.
    Seejärel täidab ambulatoorne kaart meditsiinitöötajat (kohalik arst, erialaarst, arstiabi abiline FAPis, üldarst), kes viib patsiendi järelevalvet.
    Paragrahvi 17 "Haigused, mida ravitakse arstliku abivahendiga" all loetletud haigused, mis näitavad arstlikus asutuses ravivõimaluste ravimisega seonduvaid haigusi, koos patsiendi ambulatoorse jälgimisega tegeleva arsti asukoha ja allkirjaga.
    Selle tabeli sissekanded tehakse "järelkontrolli loendi" (konto vorm nr 030 / y-04) alusel.
    Rida 18 täidetakse vastavalt laboriuuringute tulemustele.
    Rida 19 täidetakse kindlaksmääratud ravimi talumatuse arstitõendi või vastavalt patsiendi kohta.

    Haiglaravi hospitaliseerimisel koos kliinikuga viiakse ambulatoorne kaart haiglasse ja säilitatakse statsionaarse arsti kaardi. Pärast patsiendi haiglas või tema surma lõppemist pöördub haigla arstliku kirurgilise arsti poole haiglasse haiglasse.

    Patsiendi surma korral tehakse samaaegselt arstliku surmatunnistuse väljastamisega kaardil kuupäeva ja surma põhjustaja.
    Surnud isiku meditsiinilised andmed eemaldatakse olemasolevast kaardifailist ja viiakse arsti juurde, kus neid hoitakse 25 aasta jooksul.

    Patsiendile võib punkti 17 tabelis ühes ja samas haiguses jälgida mitut spetsialisti (nt peptiline haavand, krooniline koletsüstiit terapeudis ja kirurgina), haigus registreerib üks kord spetsialist, kes viis selle esmakordselt meditsiinilise järelevalve all. Kui patsiendil on üks või mitu spetsialisti silmas mitut etioloogiliselt mitteseotud haigust, siis asetatakse need kõik tiitellehele.

    Kui patsient muudab haiguse olemust (näiteks südamehaiguste südamehaigused liidetakse hüpertensiivse haigusega), siis viiakse uus diagnoos avalehele ilma registreerimiskuupäevata ja vanane rekord on välja jäetud.

    Erilist tähelepanu tuleks pöörata lõplike (täpsustatud) diagnooside lehtedele, kus kõik erialade arstid registreerivad diagnoosi, mis tehti kliiniku esimese külastuse ajal ja koduvõrgu kohta antud kalendriaastal, sõltumata sellest, millal diagnoosi tehti: esimese või järgneva visiidi ajal või eelmistel aastatel.

    Juhtudel, kui arst ei saa patsiendi esmakordsel külastamisel täpset diagnoosi teha, esitatakse kavandatav diagnoos aktiivse vaatluslehe kohta, ajakohastatud diagnooside registrisse ilmub ainult esimene visiit. Diagnoos sobib pärast selgitamist.

    Juhul, kui diagnoosi tehakse ja salvestatakse lehele, asendatakse see teisega, siis vale diagnoosi ületatakse ja uus diagnoos sisestatakse ilma esimese apellatsiooni kuupäeva muutmata.

    Kui patsient on üheaegselt või järjestikku avastanud mitmeid haigusi, mis ei ole teineteisega etioloogiliselt seotud, siis pannakse need kõik nimekirja. Haiguse ülemineku korral ühest etapist teise (hüpertensiooniga jne) korratakse registreeritud diagnoosi uuesti, näidates uut etappi.
    Kui patsiendi ravimisel avastatakse haigus, mille kohta patsient ei ole eelnevalt ravikeskusele kandideerinud, loetakse see haigus esmakordselt identifitseerituks ja tähisega "+" (pluss) tähistatud "lehel".

    Haigused, mis võivad esineda ühel inimesel korduvalt mitu korda (stenokardia, ülemiste hingamisteede akuutne põletik, abstsessid, vigastused jne), on iga kord uue juhtumiga, mida esimene kord tuvastatakse ja märgistatakse "lehel" tähisega + (pluss )

    Kõik muud meditsiinilise kirje andmed sisestatakse arstide poolt ettenähtud aja järgi praeguste vaatluste järjekorras. Ambulatoorne arstlik dokument sisaldab ka ekspertide konsultatsioonide, meditsiinikomisjonide tulemuste jne andmeid.

    Ambulatoorse patsiendi meditsiinilised andmed, lapse arengu ajalugu salvestatakse registris: polikliinikutes - jaamades ja tänavatel, majades, korterites; keskosakondade haiglates ja maapiirkonna kiirabi jaamades - asulates ja tähestikus.

    Ambulatoorse ravi korraldamisega seotud usaldusväärse teabe, mis täielikult peegeldab patsientide tervislikku seisundit, arstiabi kättesaadavust, kvaliteeti ja muid küsimusi, saamine nõuab teadmisi esmatasandi meditsiiniliste dokumentide läbiviimise eeskirjadest. Arstid ei hindu alati selle probleemi olulisust ega pööra tähelepanu nende töös kasutatavatele põhilistele arstlikele ja operatiivsetele meditsiinilistele ja juriidilistele dokumentidele.

    Meditsiiniliste andmete registreerimine

    Meditsiiniline dokumentatsioon on dokumentide kogum, mis on mõeldud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, rehabiliteerivate, sanitaar- ja hügieeninõuete ning muude meetmete tulemuste registreerimiseks. See võimaldab teil seda teavet koguda ja analüüsida. Meditsiiniline dokumentatsioon on aruandekohustuslik ja selle valdajal on meditsiiniasutused, mistõttu meditsiiniliste dokumentide ebaõige ettevalmistamise eest vastutavad arstide arstid. Meditsiinilised dokumendid on diagnoosimis- ja raviprotsessi oluliseks osaks, tagades ambulatoorsete patsientide arstiabi osutamise, meditsiinitöötajate koostoimimise ja patsientide tervisliku seisundi jälgimise. Ainult korralikult läbi viidud esmane meditsiiniline dokumentatsioon (sealhulgas meditsiiniline dokument) võimaldab meditsiinitöötajal teha konkreetse kliinilise olukorra korral asjakohaseid otsuseid.

    Raamatupidamisarvestuse statistiline meditsiiniline dokumentatsioon, mille alusel moodustatakse haigestumus ja suremus statistika, on üsna keerukas, seetõttu võib selle täitmisega kaasneda valearusaamine või ebapiisavus, mis võib põhjustada tõsiseid vigu. Ambulatoorse meditsiini kaardi abil peegeldavad andmed on usaldusväärse riikliku statistilise aruandluse koostamisel olulised.

    Meditsiiniasutustes koostatud meditsiinilist dokumentatsiooni kasutatakse osakondade ja osakondade meditsiinilise abi kvaliteedikontrolli rakendamisel. Kohtueelse ja kohtumenetluse arvu suurenemine, arstiabi kvaliteedikontrolli süsteemi edasise täiustamise vajadus ja meditsiinitöötajate töö hindamine suurendavad oluliselt esmaste arstlike dokumentide säilitamise nõudeid. Peale selle peab raviarst alati meeles pidama meditsiinidokumentide pidamise juriidilist külge, järgides nende täitmise põhireegleid.

    Eespool öeldut silmas pidades tuleks rõhutada esmase meditsiinilise dokumentatsiooni standardiseerimise otstarbekust, mis aitab arstil disaini oskusi arendada ja säästa aega.

    Ambulatoorse ravi peamine esmane registreerimisdokument on ambulatoorse patsiendi meditsiinikaart - vorm nr 025 / у-87, mis on heaks kiidetud NSV Liidu tervishoiuministeeriumi tellimusel 12.31.1987

    Tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi tellimusel nr 226 "Tervishoiu ja sotsiaalarengu ministri 18. novembri 2004. a määruse nr 255" Kodanike esmatasandi tervishoiuteenuste osutamise korra kohta "§-s 1338" Ambulatoorse meditsiinilise isiku juhtimise kohta "(muudetud ja lisatud) ja vormis nr 025 / sotsiaalteenuseid saavad ". Raamatupidamisarvestused nr 025 / y-87 ja number 025 / y-04 täidetakse vastavate korralduste alusel kinnitatud juhiste kohaselt (vt lisasid).

    Ambulatoorne meditsiiniline dokument on patsiendi peamine arstlik dokument patsiendil, kellel on ambulatoorsed uuringud ja ravi. See on täidetud iga patsiendi jaoks esimesel haiglate arstiabi taotlusel. Ambulatoorne kaart kodanikele, kellel on õigus saada sotsiaalteenuseid, on tähistatud tähega "L".